餐饮新发申请表.doc

□新证
□延续

餐 饮 服 务 许 可 证 申 请 书

申请单位 （公章）

申请日期

青岛市食品药品监督管理局制

填 表 说 明

一、本申请表从青岛政务网下载。
二、本申请书由申请者填写后交市政府行政审批服务大厅食品药品监督管理局窗口。
三、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。
四、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。
五、已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章，未登记注册单位的申报资料须由申请单位法定代表人（业主、负责人）逐页签字。
六、申报资料要按顺序排列成册，一式两份（原件一份，复印件一份）
七、餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理，分类方式如下：
（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。
1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。
2.大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。
3.中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。
4.小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。
如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。
（二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。
（四）饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。
（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。
（六）集体用餐配送单位：指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。

申请单位

经济性质

单位负责人（业主）

法人代表

注册地址

邮编

经营地址

电话

职工人数

应体检人数

固定资产（万元）

加工经营
场所面积

食品处理区面积
/就餐场所面积

餐 位 数

竣工验收认可证书

原许可证号

联 系 人

电话

申请许可项目：
类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；
□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□集体用餐配送单位 批产量 份
□桶饭；□社会盒饭；□学生盒饭
□其他：
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：

年 月 日
申报材料及保密要求（请将所提供资料前的□内涂黑或打“√”。）

□1、餐饮服务许可证申请书；
□2、加工经营场所平面图（需标明各功能间名称、面积，清洗、消毒等卫生设施位置，门、窗位置，人流、物流走向等）；
□3、建设项目竣工验收认可书（限新建、改建、扩建大型餐饮单位）；
□4、基础卫生设施情况及关键环节加工规程（外卖单位应提供与规模相适应的配送设备设施材料）（限新证）；
□5、食品安全管理制度及突发事件应急预案（预案仅限于特大型、大型餐馆；学校（含托幼机构）食堂；供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂；连锁经营餐饮服务企业总部；集体用餐配送单位）；（限新证）；
□6、食品从业人员健康查体及食品安全知识培训情况（加盖体检、培训单位公章）；
□7、企业负责人及专（兼）职食品安全管理员的培训证明；
□8、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件，未违反《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条等有关规定的说明、被代理人的授权委托书及身份证复印件等）；
□9、房屋所有权或租赁证明；
□10、生活饮用水安全检验报告或使用城市管网水证明（水费收据等）；；
□11、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件；
□12、原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料（限延续）；
□13、许可证原件（限延续）；
□14、食品药品监管部门要求申报的其他资料。
□15、申请盒饭、桶饭及餐饮业(酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店及无油烟污染的小吃店除外)或者国家、我市环境保护管理规定要求的餐饮经营者，还应提供符合环境保护有关规定的材料。
□16、集体用餐配送单位还应提供食品药品监管部门要求申报的其他资料。

食品安全设施：
序号
名称
数量
位置
备注

收到申请书日期

年 月 日

办理人员
经办人员意见

办理人员

年 月 日
食品药品监督管理局审批许可项目

年 月 日
发证日期及编号

发证日期： 年 月 日

许可证编号：

鲁餐证字

有效期限：
年 月 日至 年 月 日

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