高血压复诊接诊记录表(范例).doc

接诊记录表
姓名： 编号 □□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
高血压病史2年，服用卡托普利片 25mg/次 3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。年度健康体检。
就诊者的客观资料：
查体 T36.2 ℃ P68次/分 R18次/分 BP132/76mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 ，神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-） 辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖5.8mmol/L，总胆固醇6.22mmol/L，心电图：正常。中医体质辨识：血瘀质。
评估：
1、血压控制满意
2、血脂偏高
3、中医体质辨识：血瘀质
处置计划：
1、诊断计划：定期复查血脂
2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健
3、健康指导：
血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压并记录。
‚低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。
ƒ适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。
④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗。
⑤中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。
⑥定期随访，预约下次体检时间：2016年5月

医生签字：
接诊日期：2015年5月5日

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