围手术期患者管理.ppt

围手术期处理围手术期处理1围手术期概念围手术期概念 围手术期是指以确定手术治疗时起至围手术期是指以确定手术治疗时起至与本次手术有关的治疗结束为止。与本次手术有关的治疗结束为止。包含：术前、术中、术后三个阶段。包含：术前、术中、术后三个阶段。2一、一、术前准备术前准备包括：检查、诊断、治疗方案、会诊与包括：检查、诊断、治疗方案、会诊与 讨论、医患及与家属的沟通、病人的准讨论、医患及与家属的沟通、病人的准备、手术人员的准备、器材准备。备、手术人员的准备、器材准备。3（一）检查（一）检查1 1、外科疾病检查、外科疾病检查:即专科检查，即专科检查，既要全面既要全面，也不可过度也不可过度。例如：例如：胆囊结石，做肝胆彩超检查即可。胆囊结石，做肝胆彩超检查即可。又如：又如：胆囊癌除做肝胆彩超检查，还需要做肝胆囊癌除做肝胆彩超检查，还需要做肝 脏脏CTCT，了解肝脏及肝十二指肠韧带内是，了解肝脏及肝十二指肠韧带内是 否有转移。否有转移。42 2、常规检查、常规检查 即与手术相关的检查即与手术相关的检查。包括心、肝包括心、肝 、脾、肺、肾、血液等方面的检查。、脾、肺、肾、血液等方面的检查。一般有：胸片、心电图、三大常规、肝一般有：胸片、心电图、三大常规、肝 肾功能、血糖、电解质、血型、输血全肾功能、血糖、电解质、血型、输血全 套等。套等。53 3、特殊检查、特殊检查 有乙肝病史需查乙肝有乙肝病史需查乙肝DNADNA，心脏疾病者，心脏疾病者 需查心脏彩超、动态心电图等。需查心脏彩超、动态心电图等。6（二）诊断（二）诊断包括专科诊断，并存病诊断。包括专科诊断，并存病诊断。包括专科诊断，并存病诊断。包括专科诊断，并存病诊断。需仔细分析检查结果，以免漏诊误诊。需仔细分析检查结果，以免漏诊误诊。需仔细分析检查结果，以免漏诊误诊。需仔细分析检查结果，以免漏诊误诊。例如：例如：例如：例如：一腹股沟斜疝患者，白细胞检查一腹股沟斜疝患者，白细胞检查一腹股沟斜疝患者，白细胞检查一腹股沟斜疝患者，白细胞检查5 5 5 5万万万万，检查结果检查结果检查结果检查结果出来后没仔细阅读报告，临手术前被上级医生出来后没仔细阅读报告，临手术前被上级医生出来后没仔细阅读报告，临手术前被上级医生出来后没仔细阅读报告，临手术前被上级医生发现，停手术后进一步检查为白血病。发现，停手术后进一步检查为白血病。发现，停手术后进一步检查为白血病。发现，停手术后进一步检查为白血病。7（三）治疗方案（三）治疗方案 有效、安全有效、安全有效、安全有效、安全创伤小创伤小创伤小创伤小控制费用控制费用控制费用控制费用 三原则三原则三原则三原则8例如：例如：例如：例如：胆囊结石合并继发胆总管结石，可供选择的胆囊结石合并继发胆总管结石，可供选择的胆囊结石合并继发胆总管结石，可供选择的胆囊结石合并继发胆总管结石，可供选择的 有三种手术方式：有三种手术方式：有三种手术方式：有三种手术方式：（1 1 1 1）剖腹手术：创伤大，恢复慢。）剖腹手术：创伤大，恢复慢。）剖腹手术：创伤大，恢复慢。）剖腹手术：创伤大，恢复慢。（2 2 2 2）先做）先做）先做）先做ERCPERCPERCPERCP取石，后做腹腔镜胆囊切除：取石，后做腹腔镜胆囊切除：取石，后做腹腔镜胆囊切除：取石，后做腹腔镜胆囊切除：两次手术的痛苦，费用高。两次手术的痛苦，费用高。两次手术的痛苦，费用高。两次手术的痛苦，费用高。（3 3 3 3）腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆管切开取）腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆管切开取）腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆管切开取）腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆管切开取 石术石术石术石术，即安全有效即安全有效即安全有效即安全有效，创伤也小，费用也，创伤也小，费用也，创伤也小，费用也，创伤也小，费用也 不高，恢复也快。不高，恢复也快。不高，恢复也快。不高，恢复也快。以上三种治疗方案，当然选择第三种。以上三种治疗方案，当然选择第三种。以上三种治疗方案，当然选择第三种。以上三种治疗方案，当然选择第三种。9（四）医患及家属的沟通（四）医患及家属的沟通要与患者及家属沟通目前的诊断、治疗方要与患者及家属沟通目前的诊断、治疗方案、麻醉的选择、手术的风险、预后、医案、麻醉的选择、手术的风险、预后、医疗费用等。疗费用等。10（五）病人的准备（五）病人的准备 心理心理准备准备及疾病准备及疾病准备 11 1、心理准备沟通、鼓励122、疾病准备、疾病准备（1 1）贫血、低蛋白血症）贫血、低蛋白血症 血红蛋白低于血红蛋白低于8.0g/l8.0g/l，需纠正贫血，需纠正贫血 低蛋白需纠正最好达低蛋白需纠正最好达35.0g/l35.0g/l（2 2）血压）血压 高血压病人最好控制在高血压病人最好控制在140/90mmHg140/90mmHg13（3 3）心脏）心脏 严重心律失常需请心内科会诊治疗严重心律失常需请心内科会诊治疗 心衰病人应暂缓手术并进行治疗心衰病人应暂缓手术并进行治疗 有心肌梗塞病人发病有心肌梗塞病人发病6 6个月个月以以内内应应 禁止手术禁止手术14（4 4）呼吸）呼吸 肺部感染需感染得到控制后手术肺部感染需感染得到控制后手术 慢阻肺病人需与呼吸科、慢阻肺病人需与呼吸科、麻醉科麻醉科 联手处理联手处理，并选择恰当的麻醉并选择恰当的麻醉15（5 5）糖尿病）糖尿病 需使血糖控制：需使血糖控制：8mmol/l8mmol/l 尿糖控制：尿糖控制：，16（6 6）肝功能与肝病）肝功能与肝病 乙肝乙肝DNADNA大于大于10104 4以上需抗病毒治以上需抗病毒治 疗疗，控制在控制在10104 4以下再手术以下再手术 肝功能肝功能C C级病人禁止手术级病人禁止手术17（7 7）慢性肾功能不全）慢性肾功能不全 需做透析治疗的病人禁止手术需做透析治疗的病人禁止手术 一般肾功能不全需视手术大小决一般肾功能不全需视手术大小决 定定18（六）手术人员准备与麻醉选择（六）手术人员准备与麻醉选择 术前要小结、讨论术前要小结、讨论 按手术分级管理制度安排手术组人员按手术分级管理制度安排手术组人员 选择恰当麻醉选择恰当麻醉 特殊病人需麻醉科会诊特殊病人需麻醉科会诊192024/5/8 周三20（七）器材准备（七）器材准备根据手术需要做好手术器材准备，必要时根据手术需要做好手术器材准备，必要时与手术室沟通与手术室沟通21二、手术中保障二、手术中保障合作、平稳、安全合作、平稳、安全合作、平稳、安全合作、平稳、安全要求：要求：要求：要求：1 1 1 1、力求麻醉平稳、安全、力求麻醉平稳、安全、力求麻醉平稳、安全、力求麻醉平稳、安全 2 2 2 2、力求手术平稳、安全、力求手术平稳、安全、力求手术平稳、安全、力求手术平稳、安全 3 3 3 3、手术组人员与麻醉科紧密配合、沟通、手术组人员与麻醉科紧密配合、沟通、手术组人员与麻醉科紧密配合、沟通、手术组人员与麻醉科紧密配合、沟通 4 4 4 4、遇有特殊情况请上级医生或相关科室会诊、遇有特殊情况请上级医生或相关科室会诊、遇有特殊情况请上级医生或相关科室会诊、遇有特殊情况请上级医生或相关科室会诊 5 5 5 5、特殊情况与家属沟通、特殊情况与家属沟通、特殊情况与家属沟通、特殊情况与家属沟通22三、手术后处理三、手术后处理 病人回哪里？病人回哪里？一般处理一般处理 并发症处理并发症处理 23（一）病人回哪里？（一）病人回哪里？1 1、一般病人回普通病房、一般病人回普通病房 2 2、生命体征不稳定者送、生命体征不稳定者送ICUICU24（二）一般处理（二）一般处理（二）一般处理（二）一般处理 1 1 1 1、向家属交代手术中情况、向家属交代手术中情况、向家属交代手术中情况、向家属交代手术中情况 2 2 2 2、生命体征监测、生命体征监测、生命体征监测、生命体征监测 3 3 3 3、止痛、止痛、止痛、止痛 4 4 4 4、各种引流管管理、是否通畅、防止、各种引流管管理、是否通畅、防止、各种引流管管理、是否通畅、防止、各种引流管管理、是否通畅、防止 脱落、记量脱落、记量脱落、记量脱落、记量25 （三）并发症处理（三）并发症处理 观察局部，注意全身观察局部，注意全身 局部并发症与手术直接相关局部并发症与手术直接相关 全身并发症与基础疾病相关全身并发症与基础疾病相关 261、局部并发症（手术并发症）、局部并发症（手术并发症）出血、感染、漏、梗阻出血、感染、漏、梗阻27（1 1）出血）出血 切口出血，手术部位出血切口出血，手术部位出血 原因为止血不好，凝血功能障碍原因为止血不好，凝血功能障碍 止血不好需再次手术止血不好需再次手术 凝血功能障碍需药物纠正凝血功能障碍需药物纠正 必要时输注冷沉淀等进行处理必要时输注冷沉淀等进行处理28（2 2）感染）感染 切口感染、手术部位感染切口感染、手术部位感染 若切口感染，则拆线引流换药若切口感染，则拆线引流换药 手术部位感染，行超声定位穿刺引手术部位感染，行超声定位穿刺引 流流 效果不满意者再次手术引流效果不满意者再次手术引流29(3)(3)漏漏 小漏小漏引流引流 早期漏早期漏再次手术补漏再次手术补漏 超过超过4848小时小时的漏需视情况而定的漏需视情况而定,如引如引 流、转流等流、转流等30（4 4）梗阻）梗阻 不完全性梗阻不完全性梗阻非手术处理非手术处理 完全性梗阻完全性梗阻再次手术？再次手术？312、全身并发症、全身并发症32（1 1）肺不张、肺部感染）肺不张、肺部感染 雾化吸入，半卧位，拍背，排痰雾化吸入，半卧位，拍背，排痰 适当选用抗生素适当选用抗生素33(2)(2)心律失常、心衰、心梗心律失常、心衰、心梗 与心血管内科合作处理与心血管内科合作处理 或转心内科治疗或转心内科治疗34(3)(3)脑梗塞脑梗塞 房颤、糖尿病、高血压病病人易发房颤、糖尿病、高血压病病人易发 生脑梗塞生脑梗塞 预防重在处理好基础疾病预防重在处理好基础疾病35(4)(4)肺栓塞肺栓塞 预防下肢静脉血栓形成最为重要预防下肢静脉血栓形成最为重要 指导病人早期下床活动指导病人早期下床活动 不能下床的病人需做床上操不能下床的病人需做床上操36小结小结1 1 1 1、围手术期处理包括术前、术中、术后处理、围手术期处理包括术前、术中、术后处理、围手术期处理包括术前、术中、术后处理、围手术期处理包括术前、术中、术后处理2 2 2 2、术前准备要全面、个体化，手术方案的设计要有效、术前准备要全面、个体化，手术方案的设计要有效、术前准备要全面、个体化，手术方案的设计要有效、术前准备要全面、个体化，手术方案的设计要有效、安全、创伤小、费用低。强调术前讨论、手术分级管安全、创伤小、费用低。强调术前讨论、手术分级管安全、创伤小、费用低。强调术前讨论、手术分级管安全、创伤小、费用低。强调术前讨论、手术分级管 理制度落实理制度落实理制度落实理制度落实3 3 3 3、手术中力求麻醉、手术安全平稳，手术医生、麻醉医、手术中力求麻醉、手术安全平稳，手术医生、麻醉医、手术中力求麻醉、手术安全平稳，手术医生、麻醉医、手术中力求麻醉、手术安全平稳，手术医生、麻醉医 生、手术室护士三者紧密配合，遇有特殊情况及时会生、手术室护士三者紧密配合，遇有特殊情况及时会生、手术室护士三者紧密配合，遇有特殊情况及时会生、手术室护士三者紧密配合，遇有特殊情况及时会 诊诊诊诊4 4 4 4、手术后处理要关注局部，即与手术直接相关的出血，、手术后处理要关注局部，即与手术直接相关的出血，、手术后处理要关注局部，即与手术直接相关的出血，、手术后处理要关注局部，即与手术直接相关的出血，感染，漏，梗阻等；同时要及时观察处理全身并发症感染，漏，梗阻等；同时要及时观察处理全身并发症感染，漏，梗阻等；同时要及时观察处理全身并发症感染，漏，梗阻等；同时要及时观察处理全身并发症37382024/5/8 周三39