老年肺炎的经验性治疗.ppt

老年性肺炎的经验治疗老年性肺炎的经验治疗北京协和医院呼吸内科北京协和医院呼吸内科 徐作军徐作军 引起老年人死亡的主要原因引起老年人死亡的主要原因肺炎的发病率和死亡率肺炎的发病率和死亡率老年人与青年人肺炎病原菌的变化老年人与青年人肺炎病原菌的变化 第一部分第一部分社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)的经验治疗的经验治疗影响经验性治疗的综合因素影响经验性治疗的综合因素考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌对病情严重性的判断对病情严重性的判断考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病社区获得性肺炎病原学社区获得性肺炎病原学肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌厌氧菌厌氧菌病毒病毒非典型病原菌非典型病原菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌混合感染混合感染影响经验性治疗的综合因素影响经验性治疗的综合因素考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌对病情严重性的判断对病情严重性的判断考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病1 1、肺炎链球菌肺炎、肺炎链球菌肺炎CAP 最常见病原体，占最常见病原体，占 30%到到 70%。典典型型的的表表现现为为肺肺实实变变、寒寒战战，体体温温39.439.4，多多汗汗和胸膜疼痛。和胸膜疼痛。老老年年患患者者临临床床表表现现隐隐匿匿、常常缺缺乏乏典典型型的的临临床床症症状状和和体征。体征。典典型型的的肺肺炎炎链链球球菌菌肺肺炎炎X X线线表表现现为为肺肺叶叶、肺肺段段的的实实变变。2、流感嗜血杆菌肺炎约占约占 CAP 病例的病例的 8%-20%，老年人和老年人和 COPD 患者常为高危人群。患者常为高危人群。发病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者发病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽和咳痰。有发热、咳嗽和咳痰。COPD 患者起病较为缓慢，表现为原有咳嗽症状的加重。患者起病较为缓慢，表现为原有咳嗽症状的加重。听诊：散在或局限的干、湿啰音，大片实变体征者少见。听诊：散在或局限的干、湿啰音，大片实变体征者少见。胸部胸部 X 线表现：线表现：3/4呈支气管肺炎的改变呈支气管肺炎的改变，约，约 1/4 呈肺叶或肺呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。重症重症 CAP 的一个重要病原体，的一个重要病原体，发生率为发生率为 1%5%；流行性感冒时金葡菌感染的发生率达流行性感冒时金葡菌感染的发生率达25%。呼呼吸吸困困难难和和低低氧氧血血症症较较常常见见，死死亡亡率率30%，住住ICU的的金金葡葡菌菌CAP 患者，死亡率为患者，死亡率为 64%；机械通气者，死亡率可达；机械通气者，死亡率可达 90%。胸胸片片：为为多多发发性性肺肺段段性性浸浸润润或或大大叶叶性性炎炎症症改改变变。初初期期为为片片絮絮状状阴阴影影，随随后后密密度度增增高高，出出现现蜂蜂窝窝状状透透亮亮区区或或空空洞洞，炎炎症症阴阴影影周周围出现一个或多个肺气囊，出现空洞，也可累及胸膜。围出现一个或多个肺气囊，出现空洞，也可累及胸膜。3、金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎4 4、革兰氏阴性菌 CAP重症重症CAP中，革兰氏阴性菌感染约占中，革兰氏阴性菌感染约占20%；病病原原菌菌包包括括：肺肺炎炎克克雷雷白白杆杆菌菌、不不动动杆杆菌菌属属、变变形形杆杆菌菌、沙雷菌属；沙雷菌属；肺肺炎炎克克雷雷白白杆杆菌菌所所致致的的CAP较较为为危危重重。易易发发生生于于汹汹酒酒者者、慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。胸胸片片：多多变变，右右肺肺、双双下下肺肺和和上上叶叶后后段段为为好好发发部部位位，早早期期为为小小叶叶浸浸润润，后后期期迅迅速速扩扩展展为为大大叶叶实实变变和和脓脓肿肿形形成成，因因其其炎炎性性渗渗出出液液多多粘粘稠稠而而重重，故故叶叶间间裂裂常常常常呈呈弧弧形形下下垂垂，叶间隙可膨出。叶间隙可膨出。多见于男性、年迈、体衰和抽烟者多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。有短暂的不适、发热、寒战和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。有短暂的不适、发热、寒战和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。肺外症状：肺外症状：胃肠道症状显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻和黄疸。胃肠道症状显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻和黄疸。急性精神神志变化。急性精神神志变化。急性肾衰、肾小球肾炎。急性肾衰、肾小球肾炎。心肌炎、心包炎。心肌炎、心包炎。50%有低钠血症；有低钠血症；胸胸片片：肺肺泡泡型型、斑斑片片状状、肺肺叶叶段段状状分分布布或或弥弥漫漫性性肺肺浸浸润润，难难以以与与ARDS区别。胸腔积液相对较多。区别。胸腔积液相对较多。可发生进行性呼吸衰竭，约可发生进行性呼吸衰竭，约 15%病例需机械通气。病例需机械通气。5、军团菌肺炎军团菌肺炎6、肺炎衣原体肺炎（1 1）占占CAP的的515，肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻，死亡率较低。临临床床表表现现为为咽咽痛痛、声声嘶嘶、头头痛痛等等重重要要的的非非肺肺部部症症状状，可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。主要症状：发热、咳嗽，肺部湿罗音。主要症状：发热、咳嗽，肺部湿罗音。反反复复感感染染常常见见，常常与与其其它它病病原原菌菌发发生生混混合合感感染染，特特别别是肺炎链球菌是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，可为致死性的。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，可为致死性的。可可能能参参与与COPD发发病病。重重症症 COPD 的的肺肺炎炎衣衣原原体体感感染染百百分分比比为为 71，中中等等程程度度COPD衣衣原原体体感感染染为为 46。肺肺炎炎衣衣原原体体培培养养、DNA 检检测测、PCR、血血清清学学可可提提示示肺炎衣原体感染存在。肺炎衣原体感染存在。最最佳佳的的诊诊断断方方法法为为恢恢复复期期较较急急性性期期血血标标本本抗抗体体滴滴度度升高升高 4 倍，有倍，有 PCR 或培养的证据。或培养的证据。6、肺炎衣原体肺炎（肺炎衣原体肺炎（2）7、肺炎支原体肺炎（1）老年老年 CAP 患者中占患者中占 230不等。不等。有有发发热热、寒寒战战、头头痛痛和和咽咽痛痛等等前前驱驱症症状状，后后有有干干咳或粘液样痰。咳嗽夜间为重。咳或粘液样痰。咳嗽夜间为重。肺肺外外表表现现：溶溶血血性性贫贫血血、恶恶心心、呕呕吐吐、肌肌痛痛、皮皮疹及多种神经性综合征。疹及多种神经性综合征。7、肺炎支原体肺炎（2）实验室检查：支原体培养、血清学检查、实验室检查：支原体培养、血清学检查、PCR。IgM、IgG滴滴度在多数病例中升高，度在多数病例中升高，抗体反应常常出现在症状出现后抗体反应常常出现在症状出现后 710日，约日，约 3 周达高峰。周达高峰。胸部胸部 X 线变化线形态多样，可呈模糊的羽毛状或均匀的阴影，线变化线形态多样，可呈模糊的羽毛状或均匀的阴影，近肺门区阴影浓密，向肺野外逐渐变浅，边缘不清，可呈游近肺门区阴影浓密，向肺野外逐渐变浅，边缘不清，可呈游走性。少部分病变呈多发的斑片状阴影，走性。少部分病变呈多发的斑片状阴影，X 线阴影约线阴影约 2 周左周左右开始消退。右开始消退。影响经验性治疗的综合因素影响经验性治疗的综合因素考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌对病情严重性的判断对病情严重性的判断考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病CAP患者需要住院治疗的指标（患者需要住院治疗的指标（1）年龄年龄65岁岁有基础疾病有基础疾病COPD、支气管扩张、支气管扩张、恶性肿瘤、恶性肿瘤、糖尿病、糖尿病、慢性肾衰、慢性肾衰、心衰、心衰、慢性肝病、慢性肝病、嗜酒、嗜酒、营养不良、营养不良、脑血管疾病、脑血管疾病、脾切除术后等。脾切除术后等。CAP患者需要住院治疗的指标（患者需要住院治疗的指标（2）体检发现体检发现呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；舒张压舒张压60mmHg或收缩压或收缩压90mmHg；脉搏脉搏125次次/分；分；体温体温35或或40；神志改变；神志改变；肺外部位感染的证据。肺外部位感染的证据。CAP患者需要住院治疗的指标（患者需要住院治疗的指标（3）实验室检查包括实验室检查包括白细胞数白细胞数4109/L或或30109/L或白细胞绝对计数或白细胞绝对计数1109/L。PaO260mmHg或或Pco250mmHg。有肾功能异常的证据，有肾功能异常的证据，Cr1.2mg/dl 或或BUN20mg/dl。有预后不好的胸片提示如有有预后不好的胸片提示如有2或或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。变迅速的扩展和出现胸腔积液。红细胞压积红细胞压积30%或血红蛋白或血红蛋白9mg/dl。有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。呼吸频率呼吸频率 30 30次次/分；分；低氧血症低氧血症：PaOPaO2 2 /FiO/FiO2 2 250 mm Hg;250 mm Hg;需要需要机械通气机械通气支持；支持；胸部胸部 X X 线显示线显示多个肺叶的浸润影多个肺叶的浸润影；休克休克：收缩压：收缩压 90 90 mm Hg,mm Hg,舒张压舒张压 60 4 4小时以上；小时以上；少尿少尿。重症重症 CAP CAP 的临床定义的临床定义影响经验性治疗的综合因素影响经验性治疗的综合因素考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌对病情严重性的判断对病情严重性的判断考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病基础疾病与病原菌（基础疾病与病原菌（1）青霉素耐药和耐药肺炎球菌：青霉素耐药和耐药肺炎球菌：年龄年龄65岁，岁，3月内有月内有-内酰胺类药物治疗史，内酰胺类药物治疗史，慢性酒精中毒史，慢性酒精中毒史，免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗），免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗），多种内科疾病史，多种内科疾病史，有日间监护中心内儿童接触史。有日间监护中心内儿童接触史。基础疾病与病原菌（基础疾病与病原菌（2）革兰氏染色阴性肠道细菌：革兰氏染色阴性肠道细菌：养老院病人，养老院病人，潜在的心肺疾病，潜在的心肺疾病，多种内科疾病，多种内科疾病，近期抗生素治疗史。近期抗生素治疗史。铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：结构性肺疾病（支气管扩张），结构性肺疾病（支气管扩张），皮质激素治疗（泼尼松皮质激素治疗（泼尼松10mg/日），日），近一月广谱抗生素治疗近一月广谱抗生素治疗7天，天，营养不良。营养不良。CAP患者分入患者分入4组组I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。II组：门诊病人，有心肺疾病和组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。或修正因子。IIIA组：轻组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。或修正因子。IIIB组：轻组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。IVA组：重度住院病人（组：重度住院病人（ICU），），无铜绿假单胞菌危险。无铜绿假单胞菌危险。IVB组：重度住院病人（组：重度住院病人（ICU），），有铜绿假单胞菌危险。有铜绿假单胞菌危险。第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素无危险因素第三组：住院患者，未住入第三组：住院患者，未住入ICU第三组：住院患者，未住入第三组：住院患者，未住入ICU第第 四四 组：住入组：住入 ICU 的患者的患者第第 四四 组：住入组：住入 ICU 的患者的患者是否患有肺炎？是否患有肺炎？是是否否应用应用CAP指南指南不适用不适用CAP指南指南考虑其它诊治方法，如考虑其它诊治方法，如COPD估计病情严重程度估计病情严重程度是否适合门诊治疗？是否适合门诊治疗？轻度肺炎轻度肺炎中度住院治疗中度住院治疗重度需住重度需住ICU抗生素经验治疗抗生素经验治疗病原学确定病原学确定治疗后改善治疗后改善无改善或出现并发症无改善或出现并发症CAP诊疗流程图诊疗流程图第二部分第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗医院内获得性肺炎的经验性治疗院内获得性肺炎病原菌院内获得性肺炎病原菌革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌厌氧菌厌氧菌病毒病毒军团菌军团菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌B组链球菌组链球菌医院获得性肺炎医院获得性肺炎(NP)的病原菌的病原菌(39(39thth ICAAC,1999)ICAAC,1999)有危险因素有危险因素：（腹部手术、误吸（腹部手术、误吸上述菌厌氧菌上述菌厌氧菌有危险因素有危险因素：(昏迷、头部创伤、糖昏迷、头部创伤、糖尿病、肾功衰尿病、肾功衰)G，金葡菌金葡菌无危险因素无危险因素：肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MRSA大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌肠杆菌属肠杆菌属其它肠杆菌科其它肠杆菌科NP的病原菌的病原菌(39(39thth ICAAC,1999)ICAAC,1999)有危险因素：有危险因素：（长期在（长期在ICU、长期抗生素长期抗生素治疗治疗)MRSA多重耐药的多重耐药的Gb有危险因素有危险因素：(大剂量激素治疗大剂量激素治疗)绿脓杆菌绿脓杆菌军团菌军团菌 院内获得性肺炎病人分类院内获得性肺炎病人分类:(1)(1)无无特特异异性性危危险险因因素素、轻轻中中度度肺肺炎炎，发病时间不论早晚发病时间不论早晚；(2(2)有特异性危险因素，有特异性危险因素，轻中度轻中度 HAPHAP，(3)(3)严严重重 HAPHAP伴伴危危险险因因素素；或或无无危危险险因因素，晚期发病。素，晚期发病。*入入院院后后 5天天起起病病的的 HAP，病病原原菌菌为为流流感感杆杆菌菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。*5天天，EGNB的比例提高。的比例提高。肺肺炎炎链链球球菌菌和和流流感感杆杆菌菌占占31%，革革兰兰氏氏阴阴性性杆菌占杆菌占24%，金葡菌，金葡菌10%。绿绿脓脓杆杆菌菌、克克雷雷白白杆杆菌菌、大大肠肠埃埃希希氏氏菌菌、沙沙门门氏氏菌菌是是革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌肺肺炎炎中中最最常常见见的的致致病菌。病菌。1轻度轻度-中度中度HAP新新近近胸胸腹腹手手术术，气气道道异异物物患患者者，除除核核心心病病原原菌菌外外，还还有有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。在在昏昏迷迷、胸胸外外伤伤、流流感感、慢慢性性肾肾炎炎和和糖糖尿尿病病等等病病人人中中，金葡菌感染的可能性增加。金葡菌感染的可能性增加。长长期期住住院院，或或用用过过大大量量抗抗生生素素，有有耐耐甲甲氧氧西西林林金金葡葡菌菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。糖糖皮皮质质激激素素、肿肿瘤瘤、肾肾功功能能衰衰竭竭和和血血白白细细胞胞下下降降等等影影响响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。2.轻度轻度-中度中度 HAP 伴有危险因素伴有危险因素 3.重度重度HAP：ICU易发生易发生，特别是气管插管病人特别是气管插管病人(1)无危险因素无危险因素重重度度HAP如如发发生生于于早早期期且且无无危危险险因因素素时时，为为核核心心致致病病菌菌感感染染。见见于于急急诊诊手手术术、急急性性严严重重疾疾病病（心心肌肌梗梗死死、胸血管意外）。胸血管意外）。核核心心致致病病菌菌是是流流感感杆杆菌菌和和甲甲氧氧西西林林敏敏感感的的金金葡葡菌菌(MSSA)。随着时间推移，随着时间推移，EGNB 感染上升。感染上升。入入院院 5天天的的重重度度 HAP，病病原原体体：为为核核心心致致病病菌菌+高高度度耐耐药药的的革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌-绿绿脓脓杆杆菌菌和和不不动动杆杆菌菌，及及 MRSA。(2)存在危险因素存在危险因素引引起起金金葡葡菌菌感感染染的的因因素素：年年龄龄35%以以维维持持 SaO2 90%影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞严重低血压性脓毒血症和严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭或晚期脏器功能衰竭休克（收缩压休克（收缩压90mmHg，或舒张压或舒张压 4小时小时尿尿量量20ml/小小时时或或4小小时时内内尿尿量量 80ml（除除非非另另有原因）有原因）需要血透的急性肾功能衰竭需要血透的急性肾功能衰竭 HAP 的经验性抗生素治疗的经验性抗生素治疗 疾病严重程度；疾病严重程度；危险因素；危险因素；特殊病原体；特殊病原体；HAP发生时间等来选择。发生时间等来选择。疾病严重程度疾病严重程度危险因子危险因子HAP发生时间发生时间推荐处理方法推荐处理方法轻中度轻中度重度重度是是否否任何任何时间时间11 4天天4天天HAP否否是是任何任何时间时间任何任何时间时间ATS1ATS2ATS1ATS3ATS3HAP处理流程图处理流程图表表1 1：轻轻-中中度度HAPHAP，无无特特殊殊危危险险因因素素，发发病病时时间间不不定或早期严重的定或早期严重的HAPHAP 核心病原菌核心病原菌 核心抗生素核心抗生素肠杆菌科肠杆菌科-革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌 -变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌第第二二代代或或非非抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌的的第第三三代代头头孢孢菌菌素素-头孢呋辛头孢呋辛:1.5g,IV Q 8 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g,IV Q8 h 或或-头孢唑肟头孢唑肟 1 g,Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内内酰酰胺胺十十-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂(氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦、替替卡卡西西林林/克克拉拉维维酸酸、哌哌拉拉西西林林-他唑巴坦他唑巴坦)若青霉素若青霉素/头孢菌素过敏头孢菌素过敏 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌-氟氟喹喹诺诺酮酮类类(如如果果不不是是肺肺炎炎链链球球菌菌，选用环丙沙星选用环丙沙星)或或 肺炎链球菌肺炎链球菌 -林可霉素林可霉素/氨曲南联合用药氨曲南联合用药流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌表表2:2:轻一中度轻一中度HAPHAP，伴有危险因素，发病时间不限伴有危险因素，发病时间不限 核心病原菌核心病原菌+核心抗生素核心抗生素厌厌氧氧菌菌（近近期期腹腹部部手手术术、有有胃胃内内容容物吸入）物吸入）林林可可霉霉素素 600mg,IV q 8 h 或或-内内酰酰胺胺十十-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂：哌哌拉拉西西林林-他唑巴坦他唑巴坦4.5g,IV Q 6 h-Q 8 h金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（昏昏迷迷、胸胸外外伤伤、糖尿病、肾功能衰竭）糖尿病、肾功能衰竭）+/-万古霉素万古霉素（直至（直至MRSA被排除）被排除）军团病菌（大剂量糖皮质激素）军团病菌（大剂量糖皮质激素）红红霉霉素素+/-利利福福平平（确确诊诊时时应应用用加加利福平）利福平）绿绿脓脓杆杆菌菌（长长期期住住ICU，大大量量使使用用皮质激素和抗生素、肺实质疾病）皮质激素和抗生素、肺实质疾病）按重度按重度HAP处理处理如如有有胃胃内内容容物物吸吸入入或或气气道道阻阻塞塞，呼呼吸吸道道内内常常分分离离出出厌厌氧氧菌菌，应应选选用用广广谱谱抗抗生生素素，并并应应有有抗抗厌厌氧氧菌菌活活性性,如如：哌哌拉拉西西林林-他他唑唑巴巴坦坦(特特治治星星)、泰泰能能、美美洛洛培培南南等等,或或加加用用特特异的抗厌氧菌药物异的抗厌氧菌药物(如林可霉素如林可霉素)。金金葡葡菌菌为为核核心心致致病病菌菌中中，见见于于昏昏迷迷，糖糖尿尿病病、脑脑外外伤伤、肾肾衰衰、近近期期患患流流感感等等病病人人，可可考考虑虑运运用用万万古古霉霉素素直直至至MRSA被排除为止。被排除为止。对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株不动杆菌的可能，还有耐药菌株MRSA等，这类病人治疗等，这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。时应该选用广谱抗生素。表表-3-3：严重：严重HAPHAP伴危险因素伴危险因素 或严重晚期或严重晚期HAPHAP 核心致病菌核心致病菌+核心抗生素核心抗生素绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌氨氨基基糖糖甙甙类类(庆庆大大霉霉素素、托托布布霉霉素素、阿米卡星阿米卡星)或或：环环丙丙沙沙星星 400 mg,IV Q 12h 加加上以下一种抗生素：上以下一种抗生素：-哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 或或-泰能泰能 500 mg,IV Q 6 h 或或-美洛培南美洛培南 1.0 g,IV Q 8 h 或或-凯复定或复达欣凯复定或复达欣 2.0g,IV Q8h 或或-头孢匹肟头孢匹肟(Cefepime)或或-头孢匹罗头孢匹罗(Cefpirome)选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。*针针对对绿绿脓脓杆杆菌菌及及不不动动杆杆菌菌：抗抗假假单单胞胞的的青青霉霉素素（如如氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素）、第第三三代代头头孢孢菌菌素素（头头孢孢他他啶啶）或或第第四四代代头头孢孢菌菌素素、泰泰能能、-内内酰酰胺胺类类 -内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂、氨氨基基糖甙类和喹诺酮类。糖甙类和喹诺酮类。*-内内酰酰胺胺 喹喹诺诺酮酮类类不不仅仅可可以以有有很很好好的的协协同同作作用用，还还可可发挥后者组织渗透性强以及发挥后者组织渗透性强以及 PAE 的效应。的效应。喹喹诺诺酮酮类类较较氨氨基基糖糖甙甙类类副副作作用用小小，但但有有诱诱发发-内内酰酰胺胺酶酶产产生的作用生的作用