心脏检查.ppt

心脏检查1.心心脏位置位置 心脏位于胸腔纵隔内，胸骨体和第2-6肋软骨后，第5-8胸椎前方。约2/3居正中线左侧，1/3居正中线右侧。心尖位于左前下方。2.心心脏检查n心心脏视诊n心心脏触触诊n心心脏叩叩诊n心心脏听听诊3.一、一、检查方法：方法：视诊时患者仰卧位，患者仰卧位，检查者站在患者者站在患者 的右的右侧，视线与胸廓同高，切与胸廓同高，切线位位观察。察。二、二、视诊内容：内容：心前区隆起心前区隆起 心尖搏心尖搏动 心前区异常搏心前区异常搏动心心脏视诊4.（一）心前区隆起：（一）心前区隆起：先天性心先天性心脏病；病；风湿性心湿性心脏瓣膜病伴右心室瓣膜病伴右心室增大；大量心包增大；大量心包积液。液。（二）心尖搏（二）心尖搏动：1.概念：概念：心心脏收收缩时心尖右内心尖右内侧的一部分的一部分组织冲冲击心心前区左前下方的胸壁，使其向外突起。前区左前下方的胸壁，使其向外突起。心心脏视诊5.2.正常心尖搏正常心尖搏动点的位置、范点的位置、范围：（1）位置：左）位置：左侧第五肋第五肋间，锁骨中骨中线 内内侧0.51.0厘米厘米处。（2）范）范围：2.02.5厘米。厘米。心心脏视诊6.3.心尖搏心尖搏动的生理的生理变异：异：体位：体位：仰卧位仰卧位上移；上移；左左侧卧位卧位左移（左移（2-3cm）右右侧卧位卧位右移（右移（1-2.5cm）体型：体型：矮胖型矮胖型上移（外上方，第上移（外上方，第4肋肋间）瘦瘦长型型下移（第下移（第6肋肋间）此外，体重、呼吸此外，体重、呼吸对心尖搏心尖搏动均有影响。均有影响。心心脏视诊7.4.心尖搏心尖搏动的异常的异常变化及化及临床意床意义（1）心）心脏疾患：疾患：左心室肥大左心室肥大心尖搏心尖搏动向左下方移位，呈向左下方移位，呈 抬抬举性心尖搏性心尖搏动。右心室肥大右心室肥大心尖搏心尖搏动向左方移位。向左方移位。粘粘连性心包炎性心包炎负性心尖搏性心尖搏动。心肌炎心肌炎心尖搏心尖搏动减弱。减弱。先天性右位心先天性右位心心尖搏心尖搏动位于右位于右侧相相应部位。部位。心心脏视诊8.(2)胸部疾患：胸部疾患：右右侧胸腔胸腔积液、气胸液、气胸-心尖搏心尖搏动移向健移向健侧；左左侧胸腔胸腔积液、气胸液、气胸-心尖搏心尖搏动减弱、消失；减弱、消失；粘粘连性胸膜炎、肺不性胸膜炎、肺不张-心尖搏心尖搏动向患向患侧移位；移位；心心脏视诊9.(3)腹部疾患：腹部疾患：腹腔内大量腹水腹腔内大量腹水 腹腔内大量气体腹腔内大量气体 膈肌上升，心尖搏膈肌上升，心尖搏动上移；上移；腹腔内巨大腹腔内巨大肿瘤瘤(4)其他：其他：甲亢、甲亢、发热、贫血血-心尖搏心尖搏动增增强。心心脏视诊10.（三）心前区异常搏（三）心前区异常搏动1.胸骨左胸骨左缘第第3、4肋肋间搏搏动：右心室肥大；：右心室肥大；2.剑突下搏突下搏动：右心室肥大、腹主：右心室肥大、腹主动脉瘤；脉瘤；3.胸骨左胸骨左缘第第2肋肋间搏搏动：肺：肺动脉脉扩张、肺、肺动脉高脉高压4.胸骨右胸骨右缘第第2肋肋间搏搏动：主：主动脉弓脉弓动脉瘤脉瘤 升主升主动脉脉扩张。心心脏视诊11.异常心尖搏异常心尖搏动12.右心室搏右心室搏动与与 腹主腹主动脉搏脉搏动的的鉴别 右心室搏右心室搏动腹主腹主动脉搏脉搏动 深吸气时 增增强 减弱减弱 剑突下突下深触深触诊搏搏动冲冲击手指末端手指末端搏搏动冲冲击手指掌面手指掌面13.n触触诊意意义：1、补充充验证视诊所所见，弥，弥补视诊的不足。的不足。2、检查心尖搏心尖搏动、震、震颤、心包摩擦感。、心包摩擦感。n触触诊方法：方法：用右手全手掌、小用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、肌及示、中、环指指指腹指腹进行触行触诊。心心脏触触诊14.n心尖搏心尖搏动：1、正常情况：位置同、正常情况：位置同视诊，可触及或不可触及。，可触及或不可触及。2、异常情况：、异常情况：抬抬举性搏性搏动，见于左心室肥大。于左心室肥大。心心脏触触诊15.n震震颤（猫喘）：（猫喘）：震震颤是器是器质性心性心脏病的重要体征。病的重要体征。1、产生的病理基生的病理基础：瓣膜口狭窄、异常通道。：瓣膜口狭窄、异常通道。2、震、震颤出出现时期、部位及期期、部位及期临床意床意义：心尖部舒心尖部舒张期震期震颤-二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 胸骨左胸骨左缘第第2肋肋间收收缩期震期震颤-肺肺动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 胸骨右胸骨右缘第第2肋肋间收收缩期震期震颤-主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 胸骨左胸骨左缘第第3、4肋肋间收收缩期震期震颤-室室间隔缺隔缺损 胸骨左胸骨左缘第二肋第二肋间连续性震性震颤-动脉脉导管未管未闭心心脏触触诊16.n心包摩擦感心包摩擦感 急性急性纤维素性心包炎的重要体征。素性心包炎的重要体征。定定义：心包：心包脏壁两壁两层摩擦摩擦产生的震生的震动，传到胸壁。到胸壁。机理：心包炎机理：心包炎时脏壁二壁二层粗糙，摩擦而粗糙，摩擦而产生的震生的震动。触触诊特点：特点：部位：心前区，胸骨左部位：心前区，胸骨左缘第四肋第四肋间隙隙。时期：收期：收缩期、舒期、舒张期皆可触及，但收期皆可触及，但收缩期明期明显；体位：前体位：前倾坐位、呼气末明坐位、呼气末明显。注意：心包注意：心包积液液时消失消失心心脏触触诊17.n叩叩诊目的：判断心目的：判断心脏大小及形状。大小及形状。n叩叩诊方法：方法：间接叩接叩诊法。法。n叩叩诊内容：内容：绝对浊音界音界和相和相对浊音界。相音界。相对浊音音代表心代表心脏真正的大小。真正的大小。心心脏叩叩诊18.n叩叩诊方法方法n体位：坐位或仰卧位体位：坐位或仰卧位n板指放置：坐位：板指与肋板指放置：坐位：板指与肋间垂直垂直 平卧位：板指与肋平卧位：板指与肋间平行平行n顺序：先左后右、由下向上、由外向内序：先左后右、由下向上、由外向内n左左侧：由心尖搏：由心尖搏动外外2-3cm处开始逐个肋开始逐个肋间向上，直至第向上，直至第2肋肋间n右右侧：先叩出肝上界，在其上一肋：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个逐个肋肋间向上，直至第向上，直至第2肋肋间心心脏叩叩诊19.n正常心正常心脏相相对浊音界：音界：正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为810cm。右界（cm）肋间 左界（cm）23 II 23 23 III 3.54.5 34 IV 56V 79心心脏叩叩诊20.左界：左界：2肋肋间处：肺：肺动脉段；脉段；3肋肋间处：左心耳；：左心耳；4、5肋肋间为左心室左心室。右界：右界：2肋肋间处：升主：升主动脉、上腔静脉；脉、上腔静脉；3肋肋间以下以下为右心房右心房心底部：心底部：2肋肋间以上以上为心底部心底部;心腰部心腰部:主主动脉脉结到左心室之到左心室之间;心尖部心尖部:由左室构成由左室构成心界的心界的组成成21.（1）左心室）左心室扩大大：心界向左下心界向左下扩大，心腰部明大，心腰部明显凹陷，凹陷，称称为“靴形心靴形心”。意意义：主：主动脉瓣关脉瓣关闭不全（故不全（故又称又称为主主动脉型心），高血脉型心），高血压性心性心脏病。病。心心脏叩叩诊心心脏相相对浊音界音界变化的化的临床意床意义：1、心、心脏本身因素本身因素：22.（2）左心房增大及肺左心房增大及肺动脉脉段段扩张：心腰饱满、膨隆称为“梨形心梨形心”。意意义：二尖瓣狭窄（又称：二尖瓣狭窄（又称为二尖瓣型心）二尖瓣型心）心心脏叩叩诊23.（3）心包）心包积液液：心界双心界双侧扩大，随体大，随体位而位而变化。坐位化。坐位时心界心界呈呈三角三角烧瓶形瓶形，卧位，卧位时心底不心底不浊音界增音界增宽。心心脏叩叩诊24.（4）右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大。（5）双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”。心心脏叩叩诊25.心心脏相相对浊音界音界变化的化的临床意床意义：2、心外因素：、心外因素：气胸、胸腔积液：患侧心界叩不出；健侧扩大。肺实变、肺肿物：真正的心界无法叩出。胸膜增厚、肺不张：心界移向患侧。肺气肿：心脏浊音界缩小。腹腔巨大肿瘤、腹水：心脏上移成横位，浊音界扩大。心心脏叩叩诊26.心心脏听听诊心心脏瓣膜听瓣膜听诊区区二尖瓣区二尖瓣区主主动脉瓣区脉瓣区主主动脉瓣第二听脉瓣第二听诊区区肺肺动脉瓣听脉瓣听诊区区三尖瓣听三尖瓣听诊区区27.n听诊内容：心率；心律；心音（正常心音、心音变化）；额外心音；心脏杂音；心包摩擦音。心心脏听听诊28.心心脏听听诊-心率（心率（Heart Rate)n心率：心跳之频率。正常心率：60100次/分。HR100次/分为心动过速。计数：在心尖部听诊，以第一心音为准。心率变化：小儿心率快；老年人心率慢29.n心律：心跳之心律：心跳之节律，即心跳是否整律，即心跳是否整齐。n正常心律：均匀整正常心律：均匀整齐。n常常见心律失常：心律失常：n生理生理 窦性心律不性心律不齐：轻度不度不齐，与呼吸有关，无，与呼吸有关，无临床床意意义。n病理病理 期前收期前收缩-早搏的第一心音亢早搏的第一心音亢进，第二心音减弱，第二心音减弱或听不到。或听不到。心房心房纤颤-心律心律绝对不不齐；心音；心音强弱不等；脉搏弱不等；脉搏短短绌现象。象。心心脏听听诊-心律（心律（Cardiac Rhythm)30.正常心音正常心音31.心心脏听听诊-心音（心音（Cardiac Sound)n心音：正常心心音：正常心脏在收在收缩、舒、舒张时产生的声音。生的声音。n心心脏舒、舒、缩产生四个心音，分生四个心音，分别为：第一心音（第一心音（S1）、第二心音（）、第二心音（S2）、）、第三心音（第三心音（S3）、第四心音（）、第四心音（S4）。）。n正常成人：一般听到是两个心音即：正常成人：一般听到是两个心音即：S1 S2；n儿童青少年：可听到儿童青少年：可听到S3。n S4 弱、听不到。若弱、听不到。若闻及及S4则为病理性的。病理性的。32.第一心音第一心音n第一心音的出第一心音的出现：标志着志着心室收心室收缩的开始。的开始。n产生机理：生机理：主要原因主要原因-二、三尖瓣关二、三尖瓣关闭时瓣叶的震瓣叶的震动；次要原因次要原因-半月瓣开放及心肌收半月瓣开放及心肌收缩产生震生震动及及 血流冲血流冲击心室壁和血管壁心室壁和血管壁产生震生震动。n听听诊特点：特点：n音音调低低钝、较响；响；n持持续时间较长；n与心与心脏搏搏动相一致；相一致；n心尖部听心尖部听诊最清楚；最清楚；n与与S2之之间的的时间间隔隔较短。短。33.第二心音n第二心音的出第二心音的出现：标志着志着心室舒心室舒张的开始。的开始。n产生机理：生机理：主要原因主要原因-主、肺主、肺动脉瓣关脉瓣关闭引起的震引起的震动；次要原因次要原因-房室瓣开放及腱索引起的震房室瓣开放及腱索引起的震动及血流冲及血流冲击血血管壁管壁产生的震生的震动。n听听诊特点：特点：n音音调较第一心音高而清脆；第一心音高而清脆；n持持续时间较短；短；n出出现于心于心脏搏搏动之后；之后；n 心底部听心底部听诊最清楚；最清楚；n距下一心距下一心动周期的周期的S1时间间隔隔长。34.第三心音第三心音n出出现时期：于舒期：于舒张早期，第二心音之后出早期，第二心音之后出现。n产生机理：舒生机理：舒张早期，心室快速充盈，血流冲早期，心室快速充盈，血流冲击 心室壁、腱索引起的振心室壁、腱索引起的振动。n听听诊特点：特点：n音音调低低钝而弱；持而弱；持续时间短；短；n心尖部及内上方听心尖部及内上方听诊清楚；清楚；n左左侧卧位、活卧位、活动后、呼气末听后、呼气末听诊更清楚。更清楚。n临床意床意义：可可见于正常青少年、儿童；于正常青少年、儿童；成人听不到。成人听不到。35.第四心音第四心音n出出现时期：于舒期：于舒张晚期（收晚期（收缩期前）出期前）出现，位，位 于第一心音之前。于第一心音之前。n产生机理：心房收生机理：心房收缩使房室瓣使房室瓣紧张而振而振动。n听听诊特点：特点：低低调、很弱，出、很弱，出现在在 S1之前，心尖部之前，心尖部及内上方清楚。及内上方清楚。n临床意床意义：正常人听不：正常人听不见第四心音。第四心音。36.心音的改变及意义心音心音强度度变化化心音性心音性质变化化心音分裂心音分裂37.第一心音第一心音强度改度改变n影响S1的因素：心肌的收缩力；心室的充盈度；瓣膜的弹性；瓣膜的位置。心肌的收缩力强n S1增强 心室充盈血液 瓣膜的弹性好 瓣膜的位置低 见于：二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞、早搏、甲亢、发热等。38.第一心音第一心音强度改度改变 心肌的收缩力弱n S1减弱 心室充盈血液多 瓣膜的弹性差 瓣膜的位置高 见于：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心肌损害等。39.第二心音第二心音强度改度改变n第二心音的二个成分分别是A2、P2n第二心音的影响因素：主动脉、肺动脉内压力。n第二心音增强：nA2增强-见于主动脉内压增高，如高血压病、动脉粥样硬化。nP2增强-见于肺动脉内压增高，如二尖瓣狭窄、肺心病、室间隔缺损等40.第二心音第二心音强度改度改变n第二心音减弱：nA2减弱-见于主动脉内压降低，如主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。nP2减弱-见于肺动脉压减低，如肺动脉瓣狭窄等。41.心音分裂心音分裂n心音分裂概念：心音分裂概念：二尖瓣与三尖瓣、主二尖瓣与三尖瓣、主动脉瓣与肺脉瓣与肺动脉瓣脉瓣的关的关闭不同步。因此，不同步。因此，S1 有二个成分，即有二个成分，即T、M成分；成分；S2亦然，即亦然，即A、P成分。因两个成分成分。因两个成分距离很近，故听距离很近，故听诊为一个音。但某些情况下，一个音。但某些情况下，两个成分距离增加就将一个心音听两个成分距离增加就将一个心音听为两个成两个成分，称分，称为心音分裂。包括心音分裂。包括S1、S2分裂。分裂。42.心音分裂心音分裂第一心音分裂：主要是二尖瓣与三尖瓣关主要是二尖瓣与三尖瓣关闭不同步所致。不同步所致。见于：完全性右束支于：完全性右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、阻滞、二尖瓣狭窄、右心衰竭等。右心衰竭等。43.心音分裂心音分裂第二心音分裂：第二心音分裂：第二心音分裂是第二心音中第二心音分裂是第二心音中A、P成分距成分距离增加所致，主要是由于主离增加所致，主要是由于主动脉瓣和肺脉瓣和肺动脉瓣脉瓣 关关闭不同步所致。有四种不同步所致。有四种类型，即：型，即：n生理性分裂生理性分裂n一般分裂一般分裂n固定性分裂固定性分裂n反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂）44.第二心音分裂第二心音分裂n生理性第二心音分裂：正常人：在肺动脉瓣区于吸气末可闻及S2分裂。产生原因：吸气末，回心血量增加，右心射血时间延长，肺动脉瓣关闭延迟。特点：吸气有呼气无45.第二心音分裂第二心音分裂n一般分裂一般分裂：产生原因：右室射血时间延长，肺动脉瓣关闭延迟；左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前。特点：吸气时明显，呼气时减弱。临床意义：肺动脉瓣关闭延迟：二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；主动脉瓣关闭提前：室间隔缺损、二尖瓣关闭不全。46.第二心音分裂第二心音分裂n固定性分裂：特点：第二心音分裂不受呼吸的影响，分裂时距固定。临床上主要见于房间隔缺损。47.第二心音分裂第二心音分裂n反常分裂（逆分裂）：产生原因：主动脉瓣关闭延迟所至，即P成分在前，A成分在后。特点：吸气减弱，呼气明显。临床意义：左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。48.额外心音49.额外心音外心音n概念：额外心音指在原有心音以外新出现的病理性心音。正常人没有，只在病理状态下出现。n出现时期：可以是收缩期、也可以是舒张期。n种类：三音律-额外出现一个音与原S1、S2构成；四音律-额外出现二个音与原S1、S2构成。50.舒舒张期期额外心音外心音n奔奔马律律(gallop rhythm)：概念：S1、S2与额外心音（常见病理性的S3或S4）所构成的三音律、或四音律，在心率100次/分时，极似跑马蹄声，故名。意义：奔马律是心肌严重受损的体征。类型：分为舒张早期、舒张晚期奔马律。51.奔奔马律律(gallop rhythm)n舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)构成成分：又称为第三心音奔马律，或室性奔马律。它是由S1、S2、病理性S3构成。产生机制：由于心室容量负荷过重，心肌的顺应性降低。当血液快速充盈时，引起室壁震动而产生。与生理性S3形成机制相似。52.奔奔马律律(gallop rhythm)n舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)听诊特点：音调低、强度弱、S2之后出现，心尖部最响，呼气末清楚。临床意义：心脏容量负荷过重，心室功能低下，心肌损害严重。经过治疗心功能好转时，奔马律可以消失。见于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病等。左、右心室皆可产生，以左室性奔马律为多。53.奔奔马律与生理性律与生理性S3的区的区别n奔马律见于器质性心脏病；而S3见于青少年。n奔马律一般心率大于100次/分；S3100次/分。n奔马律不受体位影响。nS3距离S2近，音调低；奔马律的三个音性质相似，三个音间隔距离大致相等。54.舒舒张晚期奔晚期奔马律律(late diastolic gallop)n构成成分：构成成分：又又称称为收收缩期期前前奔奔马律律，第第四四心心音音奔奔马律律或或房房性性奔奔马律律。由由S4、S1、S2构构成成，发生生于于舒舒张晚期（收晚期（收缩期前）。期前）。n产生机制：生机制：舒舒张末末期期心心室室内内压高高（压力力负荷荷重重），顺应性差，心房必性差，心房必须用力收用力收缩而形成。而形成。55.舒舒张晚期奔晚期奔马律律(late diastolic gallop)n听听诊特点：特点：音音调低低、强度度弱弱、距距S1近近，心心尖尖部部及内上方最响，呼气末清楚。及内上方最响，呼气末清楚。n临床意床意义：反反映映了了心心室室压力力负荷荷过重重，心心室室顺应性性差差，常常见于于能能够引引起起心心室室肥肥厚厚的的疾疾病病。如如高高血血压性性心心脏病病、肥肥厚厚性性心心肌肌病病、主主动脉脉办关关闭不不全全。也也见于于心心肌肌损害害性性疾疾病病，如冠心病、心肌病。如冠心病、心肌病。56.重叠性奔重叠性奔马律律(summation gallop)n当第三心音奔当第三心音奔马律和第四心音奔律和第四心音奔马律同律同时存在存在时，形成四音律，称，形成四音律，称为“火火车头”奔奔马律。律。n当心率快到一定当心率快到一定值时，S3、S4重叠在一重叠在一起，称起，称为“重叠性奔重叠性奔马律律”。n见于心力衰竭伴心于心力衰竭伴心动过速速时。57.开瓣音开瓣音(opening snap)n开瓣音：又称开瓣音：又称为二尖瓣开放拍二尖瓣开放拍击音。音。n产生机制：生机制：舒舒张早期，血流从左房早期，血流从左房进入左室，入左室，弹性性良好的二尖瓣因瓣膜周良好的二尖瓣因瓣膜周围粘粘连，开放突然中，开放突然中止，瓣叶形成止，瓣叶形成张帆帆样改改变而出而出现的震的震动，即，即拍拍击音。音。58.开瓣音开瓣音(opening snap)n听听诊特点：特点：音音高高调而而清清脆脆、时间短短，在在心心尖尖及及内内侧清清楚，呼气末增楚，呼气末增强。n临床意床意义：见于二尖瓣狭窄。于二尖瓣狭窄。它提示二尖瓣叶它提示二尖瓣叶弹性、活性、活动良好。若瓣叶良好。若瓣叶弹性差或合并二尖瓣关性差或合并二尖瓣关闭不全，此音消失。不全，此音消失。59.收收缩期期额外心音外心音 又称为收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。n收缩早期喀喇音（喷射音）n形成机制：主动脉、肺动脉内压高或扩张，心室射血时于收缩早期突发震动；其瓣膜狭窄时，心室射血引起瓣膜凸起而震动。n临床意义:见于主动脉瓣狭窄、主动脉办关闭不全、高血压；肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。60.收收缩期期额外心音外心音n收收缩中、晚期喀喇音中、晚期喀喇音n形成机制：形成机制：收收缩中晚期因腱索、乳中晚期因腱索、乳头肌病肌病变，二尖瓣在收，二尖瓣在收缩期凸入左心房，二尖瓣被拉期凸入左心房，二尖瓣被拉紧，引起，引起“张帆帆样”改改变，产生喀喇音。生喀喇音。n临床意床意义:见于二尖瓣脱垂。于二尖瓣脱垂。脱垂的二尖瓣脱垂的二尖瓣产生关生关闭不全，血液流入左心房，不全，血液流入左心房，产生收生收缩晚期晚期杂音。音。总称称为二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂综合征。合征。61.心心 脏 杂 音音Cardiac Murmurs62.心心脏杂音的概述音的概述n概念：指心音、概念：指心音、额外心音以外的异常声音。外心音以外的异常声音。n它来自心壁、血管壁的震它来自心壁、血管壁的震动n特点：特点：n性性质特殊特殊n持持续时间长n可以遮盖心音可以遮盖心音n对疾病疾病诊断有重要意断有重要意义63.杂音形成的机制音形成的机制n血流加速：血流加速：各种液体有一个临界速度，超过这一速度时，液体就变为湍流。甲亢、发热、贫血时血流加速，形成湍流，导致心壁、血管壁的震动。流速64.杂音形成的机制音形成的机制n瓣膜或通道的狭窄：瓣膜或通道的狭窄：血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道时，在狭窄前后形成湍流而产生杂音。狭窄相对狭窄65.杂音形成的机制音形成的机制n瓣膜关瓣膜关闭不全：原理同狭窄。不全：原理同狭窄。收缩期血流舒张期血流66.杂音形成的机制音形成的机制n异常通道：异常通道：血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。67.杂音形成的机制音形成的机制n异常漂浮物异常漂浮物68.杂音形成的机制音形成的机制n血管血管扩张：血液从正常管径：血液从正常管径处流入流入扩大部分大部分时，产生湍流生湍流场，如，如动脉瘤。脉瘤。69.杂音听音听诊要点要点n最响部位：最响部位：每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。例如例如n二尖瓣病二尖瓣病变：二尖瓣区最响：二尖瓣区最响n主主动脉瓣病脉瓣病变：主：主动脉瓣区最响脉瓣区最响n室室间隔缺隔缺损：胸骨左：胸骨左缘、肋、肋间n动脉脉导管未管未闭：胸骨左：胸骨左缘、肋、肋间70.杂音听音听诊要点要点n杂音出音出现时期：期：收收缩期期杂音：音：发生在生在S1-S2之之间的的杂音。音。舒舒张期期杂音：音：发生在生在S2-下一个心下一个心动周期周期S1之之间的的杂音。音。连续性性杂音：音：连续出出现在收在收缩期和舒期和舒张期的期的杂音。音。双期双期杂音：收音：收缩期、舒期、舒张期均出期均出现，但不，但不连续。前两者又分为早、中、晚期。舒舒张期期杂音、音、连续性性杂音均是器音均是器质性的，收性的，收缩期期杂音有功能和器音有功能和器质性之分。性之分。71.n杂音出音出现时期期n临床意床意义：不同不同时期的期的杂音反映不同的病音反映不同的病变。例如。例如 二尖瓣关二尖瓣关闭不全：心尖部，全收不全：心尖部，全收缩期期杂音。音。二尖瓣狭窄：心尖部，舒二尖瓣狭窄：心尖部，舒张中、晚期中、晚期杂音。音。主主动脉瓣关脉瓣关闭不全：主不全：主动脉瓣区，舒脉瓣区，舒张早期早期 杂音。音。主主动脉瓣狭窄：主脉瓣狭窄：主动脉瓣区，收脉瓣区，收缩中期中期杂音。音。动脉脉导管未管未闭：胸骨左：胸骨左缘2肋肋间，连续性性杂音。音。72.杂音听音听诊要点要点n杂音的性音的性质：指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。不同病变有不同的杂音性质。不同性质的杂音具有不同的临床意义。杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。二尖瓣关二尖瓣关闭不全：心尖部，全收不全：心尖部，全收缩期，吹期，吹风样。二尖瓣狭窄：心尖部，舒二尖瓣狭窄：心尖部，舒张中、晚期，雷中、晚期，雷鸣样（隆隆（隆隆样）。）。主主动脉瓣关脉瓣关闭不全：主不全：主动脉瓣第二听脉瓣第二听诊区，舒区，舒张早期，早期，叹气气样。主主动脉瓣关脉瓣关闭狭窄：主狭窄：主动脉瓣听脉瓣听诊区，收区，收缩中期中期杂音，音，喷射射样。动脉脉导管未管未闭：胸骨左：胸骨左缘肋肋间，连续性，粗糙的机器性，粗糙的机器样。73.杂音听音听诊要点要点n杂音的音的强度度：即即杂音的响度音的响度变化。化。n影响因素：影响因素：狭窄程度；瓣膜口狭窄程度；瓣膜口压力力阶差；差；血流速度；心肌收血流速度；心肌收缩力。力。n强度分度分级：n根据根据Levine分分级法将收法将收缩期期杂音分音分为6级。n记录法：法：2/6级；3/6级。n意意义：杂音音2/6级，常，常为功能性功能性杂音；音；3/6级，为器器质性性杂音。音。n舒舒张期期杂音不分音不分级。74.杂音听音听诊要点要点n杂音形音形态（心音图描记的杂音形态）：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。n常常见类型：型：n递增型：二尖瓣狭窄。增型：二尖瓣狭窄。n递减型：主减型：主动脉瓣关脉瓣关闭不全。不全。n递增增递减型：主减型：主动脉瓣狭窄。脉瓣狭窄。n连续型：型：动脉脉导管未管未闭。n一一贯型：二尖瓣关型：二尖瓣关闭不全不全。75.n一般来一般来讲：器器质性性杂音：舒音：舒张期或期或连续型，粗型，粗糙，糙，3/6级以上的收以上的收缩期期杂音，有音，有传导。功能性功能性杂音：收音：收缩期，柔和，期，柔和，2/6级以下，局限（不以下，局限（不传导）。）。76.杂音听音听诊要点要点n杂音音传导：杂音一般沿着血流方向传导。不同病变传导方向不一样。例如n二尖瓣关二尖瓣关闭不全：向左腋下、不全：向左腋下、左肩胛下区左肩胛下区传导。n二尖瓣狭窄：局限，不二尖瓣狭窄：局限，不传导。n主主动脉脉瓣瓣关关闭不不全全：向向心心尖尖部部，或沿胸骨下或沿胸骨下传。n主主动脉瓣狭窄：向脉瓣狭窄：向颈部部传导77.杂音听音听诊要点要点n体位、呼吸、运体位、呼吸、运动对杂音的影响音的影响n体位对杂音影响：某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。例如：n二尖瓣狭窄：左二尖瓣狭窄：左侧卧位清楚。卧位清楚。n主主动脉瓣关脉瓣关闭不全：前不全：前倾坐位清楚。坐位清楚。n由卧位由卧位变为站立位站立位时，杂音减弱。音减弱。78.体位、呼吸、运体位、呼吸、运动对杂音的影响音的影响n呼吸呼吸对杂音的影响：音的影响：n呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音音的的强度。度。n如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的脉瓣的杂音增音增强；深呼气；深呼气时，二尖瓣、主，二尖瓣、主动脉脉瓣瓣杂音增音增强。n运运动对杂音的影响：音的影响：n运运动后血流加速，后血流加速，杂音增音增强。79.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄：心尖部、舒：心尖部、舒张中晚期隆隆中晚期隆隆样、递增型增型杂音，不音，不传导，左，左侧卧位呼气末加卧位呼气末加强。二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全：心尖部、全收：心尖部、全收缩期期3/6级以上、一以上、一贯型吹型吹风样杂音，向左腋下音，向左腋下传导，左，左侧卧位呼气末卧位呼气末加加强。主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全：主：主动脉瓣第二听脉瓣第二听诊区、舒区、舒张早期早期叹气气样递减减杂音，向心尖部音，向心尖部传导，前，前倾坐位呼气末增坐位呼气末增强。主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄：主：主动脉瓣区，高脉瓣区，高调、粗糙的、粗糙的递增增递减型收减型收缩期期喷射射样杂音，向音，向颈部部传导。80.室室间隔缺隔缺损：胸骨左胸骨左缘3、4肋肋间响亮粗糙的收响亮粗糙的收缩期期杂音。音。动脉脉导管未管未闭：胸骨左胸骨左缘2肋肋间，连续、粗糙、粗糙类似机似机器器转动的的杂音。音。81.杂音的音的临床意床意义 82.1、杂音与心音与心脏病的关系病的关系n心心脏病可以病可以产生生杂音音n心心脏病者未必都有病者未必都有杂音音n有有杂音者未必都有心音者未必都有心脏病病83.2、有关、有关杂音的相关概念音的相关概念n功能性功能性杂音音：产生杂音处无器质性病变。如：甲亢、发热时出现的杂音。n器器质性性杂音音：产生杂音处有器质性病变。如：二尖瓣狭窄的杂音。n相相对性性杂音音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜相对性狭窄或关闭不全而产生的杂音，为相对性杂音。如：急性风湿热引起的左心室扩大，导致二尖瓣相对关闭不全出现的杂音。84.二个相二个相对性性杂音音nGraham-Steells murmurn各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。见于二尖瓣狭窄。nAustin-Flints murmurn在主动脉瓣关闭不全时，在心室舒张期，血液返流，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音。85.3、收、收缩期期杂音的音的临床意床意义n心尖部：器质性二尖瓣关闭不全、相对性二尖瓣关闭不全（急性风湿热-左心室肥大）功能性杂音-发热、甲亢、贫血等。n主动脉瓣区：器质性主动脉瓣狭窄、相对性主动脉瓣狭窄（高血压性心脏病-主动脉扩张）n胸骨左缘3、4肋间：室间隔缺损。n肺动脉瓣区：功能性杂音多见-发热、贫血。肺动脉口相对狭窄（二尖瓣狭窄、房缺-肺动脉高压、肺动脉扩张）86.4、舒、舒张期期杂音音临床意床意义n心尖部二尖瓣区：器质性二尖瓣狭窄、相对性二尖瓣狭窄（A-F杂音）。n主动脉瓣区：器质性主动脉瓣关闭不全。n肺动脉瓣区：相对性肺动脉瓣关闭不全（G-S杂音）。n 肺动脉瓣区：动脉导管未闭。5、连续性性杂音音临床意床意义87.心包摩擦音心包摩擦音（Pericardial Friction Sound)88.n 产生机制生机制：心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。n 听听诊特点：特点：粗糙、搔抓样；和心跳一致，与呼吸无关；心前区皆可闻及，胸骨左缘3.4肋间易听到；收缩期、舒张期均可听到，收缩期明显；前倾坐位、屏住呼吸更清楚n 临床意床意义：各种心包炎、心肌梗塞、尿毒症等。89.外周血管检查90.内内 容容一、一、视诊二、触二、触诊三、听三、听诊四、周四、周围血管征血管征91.视 诊n肝肝-颈静脉回流征静脉回流征n方法方法n意意义：右心衰、心包：右心衰、心包积液、液、缩窄性心包炎。窄性心包炎。n毛毛细血管搏血管搏动征征n方法方法n意意义：脉：脉压差增大。如主差增大。如主动脉瓣关脉瓣关闭不全、甲不全、甲亢、亢、贫血。血。92.触触 诊 脉搏的频率、节律、紧张度、强弱、脉搏形状等。n强弱：弱：同心输出量、脉压差、外周血管阻力有关。n洪脉：脉搏强 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全n细脉：细弱 见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄93.触触 诊n脉波：脉搏描记仪描记1)正常脉波（normal pulse）2)水冲脉水冲脉(Water hammer pulse)3)奇脉奇脉(Paradoxical pulse)4)交替脉交替脉(Pulses alternans)5)迟脉(Pulse tardus)6)重搏脉(Dicrotic pulse)7)无脉(Pulseless)94.1）正常脉波（正常脉波（normal pulse）2)水冲脉水冲脉(Water hammer pulse)意意义：脉：脉压差增大。如主差增大。如主动脉瓣关脉瓣关闭不全、甲亢、不全、甲亢、贫血。血。95.3)奇脉奇脉(Paradoxical pulse)4)交替脉交替脉(Pulses alternans)意意义：心包填塞。：心包填塞。意意义：左室衰竭：左室衰竭96.听听 诊n枪击音、杜氏双重音、杜氏双重杂音音n方法方法n意意义：脉：脉压差增大。如主差增大。如主动脉瓣关脉瓣关闭不不全、甲亢、全、甲亢、贫血。血。97.周周围血管征血管征n枪击音音(Pistol shot sound)n杜氏双重杜氏双重杂音（音（Duroziez sign)n毛毛细血管搏血管搏动征征n水冲脉水冲脉n点点头运运动n颈动脉搏脉搏动明明显意意义：脉脉压差增大差增大n 主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全n 甲亢甲亢n 严重重贫血血98.5/8/202499.