妊娠期糖尿病护理查房演示课件.ppt

糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 护理个案护理个案 佛山市妇幼保健院 彭莲梅 2015年7月29日【病史资料病史资料】n姓名：陈淑娴姓名：陈淑娴n年龄：年龄：24岁岁n孕产次：孕产次：1/0 末次月经：末次月经：2014.11.15 预产期：预产期：2015.8.22 B超核实预产期：超核实预产期：2015.9.15【病史资料病史资料】n现病史现病史：停经停经3131周，发现血糖升高周，发现血糖升高1111天，双下肢浮肿天，双下肢浮肿1 1周周于于20152015年年6 6月月2424日入院。日入院。孕孕26+26+周周OGTTOGTT试验示：试验示：3.91-14.33-18.02mmol/L3.91-14.33-18.02mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.5%7.5%，精神食欲可，大小便正常，精神食欲可，大小便正常,四肢无麻四肢无麻木感。双下肢浮肿（木感。双下肢浮肿（+）。）。BP128/38mmHgBP128/38mmHg,P 89P 89次次/分。分。n既往史既往史：否认否认“高血压、高血压、糖尿病、心脏病、肾炎、子糖尿病、心脏病、肾炎、子 宫肌瘤、多囊卵巢、甲状腺疾病宫肌瘤、多囊卵巢、甲状腺疾病”病史，否认病史，否认“肝炎、结肝炎、结核核”等传染病史。等传染病史。n家族史家族史：否认家族糖尿病史及遗传倾向性疾病否认家族糖尿病史及遗传倾向性疾病。【病史资料病史资料】n体重管理体重管理：孕前体重孕前体重45Kg，入院（孕，入院（孕28+5周）体重周）体重61Kg，孕期，孕期体重共增加体重共增加16Kg。身高。身高155cm，BMI18.73Kg/m2，怀孕至怀孕至20周体重增长周体重增长8Kg（53Kg）孕孕20周至诊断孕周（周至诊断孕周（26+周）体重增长周）体重增长5Kg（58Kg）入院前入院前3周每周体重增长周每周体重增长1.5Kg。【病史资料病史资料】入院诊断入院诊断:1.1.糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 2.2.子宫畸形：完全性纵隔子宫？双角子宫？子宫畸形：完全性纵隔子宫？双角子宫？3.3.孕孕1 1产产0 0孕孕28+528+5周单活胎周单活胎 4.4.轻度子痫前期？轻度子痫前期？【入院后第一天入院后第一天】n6 6月月2525日检查结果：日检查结果：尿液分析尿液分析PRO2+GLU3+糖化血红蛋白糖化血红蛋白8.0%生化组合生化组合血清总胆汁酸（血清总胆汁酸（TBA)57umol/L尿酸尿酸472umol/L血酮血酮0.4 mmol/L血糖波动血糖波动空腹空腹 3.8 餐前餐前12.7-13.5 餐后餐后13-15.6 【评估总结评估总结】1 1、孕妇空腹出现无症状低血糖，餐前及餐后血糖、孕妇空腹出现无症状低血糖，餐前及餐后血糖升高。升高。2 2、体重增长过快，尤其表现在近、体重增长过快，尤其表现在近3 3周，双下肢水肿（周，双下肢水肿（+）护理措施：护理措施：1 预防低血糖的护理预防低血糖的护理 1.1 低血糖症低血糖症(hypoglycemia)：过度饮食控制、剧烈：过度饮食控制、剧烈运动、胰岛素使用方法不当等，都会导致血糖低而引起的运动、胰岛素使用方法不当等，都会导致血糖低而引起的头晕、出冷汗、心慌、发抖、视物不清甚至昏迷等主要表头晕、出冷汗、心慌、发抖、视物不清甚至昏迷等主要表现的临床症候群现的临床症候群 1.2 糖尿病合并妊娠血糖控制目标值糖尿病合并妊娠血糖控制目标值,空腹、餐前、睡空腹、餐前、睡前：前：3.3-5.6mmol/L,三餐后：三餐后：5.6-7.1mmol/L,糖化血红蛋糖化血红蛋白：白：6.0%护理措施：护理措施：1.3 血糖值空腹血糖值空腹 3.3mmol/L,血糖值餐后血糖值餐后4.4mmol/L为为孕妇低血糖。孕妇低血糖。无症状性低血糖无症状性低血糖:无明显的低血无明显的低血糖症状，但血糖糖症状，但血糖3.9mmol/L。1.4 低血糖的处理：低血糖的处理：检测血糖，检测血糖，15-20g快速起效的糖快速起效的糖类（如葡萄糖片），类（如葡萄糖片），15分钟复查血糖，分钟复查血糖，血糖仍血糖仍3.9mmol/L，再给以，再给以15g葡萄糖，血糖在葡萄糖，血糖在3.9mmol/L以上，以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物白质的食物。胰高糖素胰高糖素1mg IM或或IV，静脉推注高浓度葡静脉推注高浓度葡萄糖萄糖 25g，15分钟复查血糖分钟复查血糖，血糖仍血糖仍3.9mmol/L，再给，再给以以25g。护理措施：护理措施：1.5 告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果增加晚上加餐的食物量，提前早餐免发生不良后果增加晚上加餐的食物量，提前早餐的进餐时间，及时调整胰岛素的用量。的进餐时间，及时调整胰岛素的用量。护理措施：护理措施：2 体重的管理体重的管理 2.1 正常正常BMI孕期理想体重增长：怀孕至孕期理想体重增长：怀孕至20周体重增长周体重增长3Kg（53Kg），孕），孕20周至周至30周增长周增长5Kg，孕，孕30周至周至40周周增长增长5Kg。此孕妇。此孕妇BMI正常，孕正常，孕28+5周，理想体重增长为周，理想体重增长为 7.5Kg。2.2 身体指数的计算方法：身体指数（身体指数的计算方法：身体指数（BMIBMI）=体重体重/身身高高2 2，BMIBMI正常范围：正常范围：18.5-24Kg/m18.5-24Kg/m2 2，超重：，超重：24Kg/m24Kg/m2 2，肥胖：肥胖：28Kg/m28Kg/m2 2。护理措施：护理措施：2.3 理想体重（理想体重（Kg）=身高（身高（cm）-105 即孕妇理想体重（即孕妇理想体重（Kg）=155-105=55 Kg 计算全日总能量计算全日总能量(KCal)=理想体重（理想体重（Kg）X能量能量 供给量供给量+200KCal 即全日总能量即全日总能量(KCal)=55X30+200(KCal)=1850 KCal 2.4 营养管理营养管理 碳水化合物占碳水化合物占50-60%，蛋白质占，蛋白质占15-20%，脂肪占，脂肪占25-30%，少量多餐，三餐占总热量，少量多餐，三餐占总热量80%（早餐占总能量（早餐占总能量20%，中餐占，中餐占30%，晚餐占，晚餐占30%）其他）其他20%热量均匀放在三次加餐。热量均匀放在三次加餐。早餐后加餐早餐后加餐占占5%，午餐后加餐占，午餐后加餐占5%，晚餐后加餐占，晚餐后加餐占10%推荐食谱推荐食谱 早餐 3.5 甜玉米150g、牛奶200ml、鸡蛋（60g）1个 早加餐 1.0 水果100g 中餐 6.5 二米饭75g、牛肉50g炒西芹50g、炒生菜250g 客家（肉20g）酿豆腐（100g）午加餐 1.5 奇异果(90g)个、核桃（20g）晚餐 6.5 二米饭75g、瘦肉片（50g）西兰花（100g）、豉汁蒸鱼(180g)、盐水菜心（190g）晚加餐 2 蒸饺6个、牛奶200ml n备注 (1份食用油）护理措施护理措施 2.5 向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，予糖尿病普向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，予糖尿病普食，定时、定量，嘱多食绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，食，定时、定量，嘱多食绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，低糖水果并坚持低盐饮食，补充优质蛋白，禁食海鲜及老低糖水果并坚持低盐饮食，补充优质蛋白，禁食海鲜及老火汤。火汤。2.6 每天监测体重，每周增重每天监测体重，每周增重0.2-0.3Kg,体重增长过体重增长过快时应注意有无隐性水肿的发生。快时应注意有无隐性水肿的发生。护理措施护理措施3、指导运动、指导运动 3.1运动的形式：游泳、孕妇体操、散步、瑜伽、上下楼运动的形式：游泳、孕妇体操、散步、瑜伽、上下楼梯等梯等 3.2不适宜开展的形式：跳跃、球类、长途旅行、潜水、不适宜开展的形式：跳跃、球类、长途旅行、潜水、骑马、带有震动性的运动等骑马、带有震动性的运动等 3.3运动的时间：宜在餐后进行，应从第一口饭算起的饭运动的时间：宜在餐后进行，应从第一口饭算起的饭后后1小时开始运动，每次小时开始运动，每次20-30分钟分钟 护理措施护理措施 3.4运动量：有微汗、脉搏在运动量：有微汗、脉搏在130次以内次以内 3.5注意事项：有宫缩、阴道流血、及其他妊娠并发症的注意事项：有宫缩、阴道流血、及其他妊娠并发症的孕妇不适宜，运动不能过量孕妇不适宜，运动不能过量 3.6外出运动时要上小零食及家属，孕妇低血糖及意外的外出运动时要上小零食及家属，孕妇低血糖及意外的发生发生THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三17可编辑护理评价护理评价n孕妇了解糖尿病基本知识、饮食结构，能说孕妇了解糖尿病基本知识、饮食结构，能说出低血糖的症状及应对措施。无低血糖的发出低血糖的症状及应对措施。无低血糖的发生。生。n孕妇体重未见明显增长，水肿明显减退。孕妇体重未见明显增长，水肿明显减退。日日期期 血糖血糖 空腹空腹 餐前餐前 餐后餐后 血血酮酮体体重重热热卡卡 用用 药药 其它其它263.6 4.4-6.8 7.3-13.60.4611600口服熊去氧胆酸、硝苯地平、地西泮、口服熊去氧胆酸、硝苯地平、地西泮、维维D钙、多元维生素、肌注地米钙、多元维生素、肌注地米277.6 9.2-20 9.7-22.21.0NS50ml+RI50u静注静注X2、乳酸林格乳酸林格500 NS250X2静滴静滴静脉血血糖静脉血血糖17.21停地米停地米静脉用静脉用RI血糖血糖14.1-21.24小时下降小时下降7.1 1.8/h28 6.3-9.3 9.6-13.50.463NS50ml+RI50u静注静注X210%GS500ml11：30停止，停止，15.5小时共用胰岛素小时共用胰岛素200U16：30RI2U静注静注胰岛素胰岛素0-0-8-10静脉用静脉用RI血糖血糖10小时下降小时下降5.38.9-14.2日日期期 血糖血糖 空腹空腹 餐前餐前 餐后餐后 血血酮酮体体重重热卡热卡 用用 药药 其它其它293.8 3.7-5.4 7.1-8.40.3空腹空腹B超予超予5%GS500ml+RI6u静静滴滴胰岛素胰岛素0-6-8-4静脉用静脉用RI血血糖糖3.8-7.4303.8 6.2-6.6 5.3-7.761.51800胰岛素胰岛素6-6-6-0 13.7 4.5-5.9 6.3-7.4 26.7 3.8-5.1 4.8-6.7 34.2 5.5-5.6 6.0-6.861停胰岛素停胰岛素双下肢水肿双下肢水肿明显消退明显消退【酮体的治疗酮体的治疗】n6月月27日日17：00测晚餐前血糖测晚餐前血糖20.0mmol/L,孕妇无头晕、孕妇无头晕、眼花、胸闷、心慌等不适，予晚餐前诺和锐眼花、胸闷、心慌等不适，予晚餐前诺和锐8U皮下注射，皮下注射，急查静脉血糖急查静脉血糖17.21mmol/L,急查尿液分析示：急查尿液分析示：KET1+，PRO2+，GLU3+，血电解质示，血电解质示Cl193.1mmol/L,K4.87mmol/L,Na127mmol/L,Ca2.25mmol/L,复测晚餐后复测晚餐后2小时小时22.2mmol/L，血酮，血酮1.0mmol/L 血气分析示：血气分析示：PH7.368 测血压：测血压：138/70mmHg,心率心率128次次/分，胎心音分，胎心音145次次/分，无宫缩，阴道无流血流水。分，无宫缩，阴道无流血流水。【酮体的治疗酮体的治疗】n予予0.9%氯化钠氯化钠50ml+胰岛素胰岛素50U以以5U/h持续静脉泵入，根持续静脉泵入，根据血糖调整滴速，最高调至据血糖调整滴速，最高调至22ml/h,另一管予平衡液静脉另一管予平衡液静脉滴注。母胎监测，滴注。母胎监测，6月月28日日02:25孕妇自觉有饥饿感、多孕妇自觉有饥饿感、多汗，测末梢血糖汗，测末梢血糖14.1mmol/L，予进食苏打饼三块，静推，予进食苏打饼三块，静推胰岛素胰岛素2单位单位n7：30静滴平衡液已完，测末梢血糖静滴平衡液已完，测末梢血糖10.1mmol/L改用改用10%GS500mln10小时复测血酮小时复测血酮0.4mmol/L，停静推胰岛素，停静推胰岛素n15.5小时共用胰岛素小时共用胰岛素200Un24小时总结：口服小时总结：口服850ml，输液，输液800ml，尿量，尿量1500ml 【评估总结评估总结】1、孕妇害怕摄入食物过多导致血糖升高，依、孕妇害怕摄入食物过多导致血糖升高，依从性不强，导致摄入热量不足。从性不强，导致摄入热量不足。2、注射地塞米松后血糖升高明显，出现血酮。、注射地塞米松后血糖升高明显，出现血酮。【护理措施护理措施】n1 加强胎儿的监测加强胎儿的监测 1.1 遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。1.2 每隔每隔4小时听胎心音，嘱孕妇自我监测胎动，早中小时听胎心音，嘱孕妇自我监测胎动，早中晚各监测晚各监测1小时小时,胎动异常立即通知医生。胎动异常立即通知医生。1.3 每日胎心监测，必要时可每日胎心监测，必要时可B超监测胎儿宫内情况。超监测胎儿宫内情况。1.4 指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。1.5 卧床休息，卧床休息，24h留陪人，穿防滑拖鞋，必要时拉上留陪人，穿防滑拖鞋，必要时拉上床栏，以防意外摔伤。床栏，以防意外摔伤。1.6 记录记录24小时出入量、胰岛素用量。小时出入量、胰岛素用量。【护理措施护理措施】n2 糖尿病酮症的处理糖尿病酮症的处理去诱因去诱因补液补液降糖去酮降糖去酮补钾补钾补碱补碱【护理措施护理措施】2.1 去诱因：药物（地塞米松）。去诱因：药物（地塞米松）。2.2 补液：是最重要的手段。最初补液：是最重要的手段。最初2 3h给予所需给予所需补液量的补液量的1/3，3 h之后的之后的12h再给所需补液量的再给所需补液量的1/3，剩余的，剩余的1/3 在之后的在之后的12h补足。补足。首选生理盐首选生理盐水。根据临床表现、尿量等衡量补液量是否足够，水。根据临床表现、尿量等衡量补液量是否足够，必要时可根据中心静脉压进行判断。必要时可根据中心静脉压进行判断。2.3 胰岛素：胰岛素：以以0.1 U/kg/h的速度静脉滴注，血的速度静脉滴注，血糖可以达到每小时糖可以达到每小时5mmoI/L左右的下降速度，对左右的下降速度，对于病情较重者可在治疗开始时先给予胰岛素于病情较重者可在治疗开始时先给予胰岛素10 20 U静脉注射。酮症临床纠正的标准为血糖静脉注射。酮症临床纠正的标准为血糖7.3，CO2 CP18 mmoI/L。【护理措施护理措施】2.4 补钾：尿量达到每小时补钾：尿量达到每小时40 mI以上时应开始补以上时应开始补钾，见尿补钾，血钾低于钾，见尿补钾，血钾低于3 mmoI/L时，应立即时，应立即开始静脉补钾，血钾达开始静脉补钾，血钾达5.5 mmoI/L时和时和/或每小或每小时尿量少于时尿量少于30 mI时应停止补钾，酮症纠正后，时应停止补钾，酮症纠正后，还需继续补钾还需继续补钾5 7 d 才能补足身体所丢失的钾。才能补足身体所丢失的钾。2.5 补碱：一般无需补碱，只有当补碱：一般无需补碱，只有当pH7.1、HCO3-5 mmoI/L或或CO2 CP6.74 mmoI/L时时才补碱。先给才补碱。先给1.25%的碳酸氢钠的碳酸氢钠250 mI 静脉滴静脉滴注，注，30 min后复查血后复查血pH/HCO3-和和CO2 CP，必，必要时再次重复给药直至血要时再次重复给药直至血pH达达7.1、HCO3-达到达到5 mmoI/L或或CO2CP达到达到6.74 mmoI/L以上。以上。【护理措施护理措施】n 3 加强宣教的力度加强宣教的力度 3.1 再次强调饮食的重要性再次强调饮食的重要性 3.2 进餐时间注意巡视孕妇进餐的量，测完餐进餐时间注意巡视孕妇进餐的量，测完餐后血糖即时提醒孕妇加餐。后血糖即时提醒孕妇加餐。【护理评价护理评价】1 1、孕妇血糖控制稳定、孕妇血糖控制稳定 空腹空腹3.3-6.7mmol/L 早餐后早餐后5.4-7.9mmol/L 午餐后午餐后5.5-7.0mmol/L 晚餐后晚餐后5.6-6.8mmol/L2 2、孕妇经治疗、孕妇经治疗3939小时血酮转阴小时血酮转阴3 3、孕妇依从性好、孕妇依从性好【护理体会护理体会】1 1、患者在用地塞米松后血糖明显升高，通过本患者的、患者在用地塞米松后血糖明显升高，通过本患者的护理，体会到使用地塞米松前应注意血糖的情况，血护理，体会到使用地塞米松前应注意血糖的情况，血糖稳定的情况下才能使用地塞米松，使用地塞米松过糖稳定的情况下才能使用地塞米松，使用地塞米松过程中也应严密监测血糖情况。程中也应严密监测血糖情况。2 2、在糖尿病酮症时使用胰岛素注意观察病人的饮食量，、在糖尿病酮症时使用胰岛素注意观察病人的饮食量，孕妇对胰岛素的敏感性，在调节胰岛素时除了知道理孕妇对胰岛素的敏感性，在调节胰岛素时除了知道理论的计算，也要掌握个体化原则，这还需要临床经验论的计算，也要掌握个体化原则，这还需要临床经验的积累。的积累。【参考文献参考文献】杨慧霞杨慧霞 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 人民卫生出版社人民卫生出版社 20132013，5 5（2 2）谢谢THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三33可编辑