围手术期处理第版.ppt

第一节术前准备1.手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：择期手术：施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术。限期手术：手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根治术。急症手术：指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术，如脾破裂。2.一、一般准备1.心理准备医务人员须进行术前讨论，就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症，以及预防措施等进行充分研究。对病人应讲清施行手术的必要性和效果，向患者或委托家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等，并在手术同意书和麻醉同意书上签字。同时，应交待如何保持良好的心理素质以确保手术成功。3.2.生理准备适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。输血和补液：输血与补液施行大手术前，做好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正。4.预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长的大手术；污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术大血管手术，需要植入人工制品的手术；脏器移植术。5.热量、蛋白质和维生素术前补充足够的热量、蛋白质和维生素6.胃肠道准备手术前812小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃肠减压。胃肠道手术病人术前12天始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前1日应做肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，术前23天应口服肠道制菌药，以减少手术后感染，术前1日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。7.其他准备手术前夜可给予镇静剂，以保证充分睡眠。病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术进手术室前应排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术，应留置尿管。根据需要，可以放置胃管取下可活动的义齿。8.二、特殊准备1.营养不良白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。9.2.脑血管疾病围手术期脑卒中不常见，80都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周10.3.心血管疾病高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征；血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备；血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。11.Goldman指数临床常见得分临床常见得分第二心音奔马律或静脉压升高11年龄70y5心肌梗死发病5个室早/min7胸腔、腹腔、主动脉手术3最近ECG有非窦性节律或心房前期收缩7显著主动脉狭窄总的医疗条件差3312.4.肺功能障碍肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)2L,可能会发生呼吸困难,50%时提示重度呼吸功能不全。胸部X线检查；禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽；急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后12W。COPD患者，使用支气管扩张药。13.5.肾脏疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。14.肾肾功能功能损损害程度害程度测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率(ml/min)5180215020血尿素氮(mmo1/L)7.514.314.625.025.335.715.术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。16.6.糖尿病糖尿病糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况。17.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide)，应在术前23日停服。静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为合宜。18.平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。19.7.凝血障碍凝血障碍靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2%仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。20.如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。术前7d停用阿司匹林，术前23d停用非甾醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。21.血小板40岁，肥胖有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscositysyndrome)23.血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。1 1）周）周围围型型（2 2）中央型）中央型（3 3）混合型）混合型下肢深静脉血栓形成的下肢深静脉血栓形成的类类型型24.大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声25.静脉造影26.有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等预防静脉血栓。27.第二节 术后处理28.一、常规处理术后医嘱这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。29.病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳嗽和活动四肢，减少并发症的发生。保证病人进食和饮水，协助并及时处理病人的大小便。30.监测（严密观察病情的变化）：重危病人和主要脏器手术后，应保持病室的安静，按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道，并保证其通畅，准确记录排出量及其性质。31.无创监测和有创监测32.术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500-3500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充。输输液与液与输输血血33.三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾3-4克，如有大量的额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应如数补入。术后有严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。慢性失血伴贫血的病人，术后应继续给予输血，以保证手术的成功。34.观察和记录，防止脱落。乳胶片引流一般在术后12日拔除，烟卷式引流大都在72小时内拔除。管道及引流管道及引流35.胃肠减压管上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管，术后接在胃肠减压器上，并需保留管道一段时间。留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其性质有无异常。胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。留管时间在非胃肠道的手术为24-48小时，胃肠道手术则3-7天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。36.导尿管留置肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达1-2周。留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，拔管前数日可先试夹管，每4小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。37.营养性造瘘不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡胶管。通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素饮食)，延长病人的生存期。应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。38.体腔与内脏的引流管手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“T”型引流管等，在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。39.深静脉营养管严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每天更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染。导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前拔出导管。40.二、体位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。41.蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低位12小时，以防头痛。颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位42.施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸和引流。腹部手术后，多取低半坐位卧或斜坡卧位，以减少腹壁张力。43.脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。44.休克病人采用下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030的特殊体位。肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。45.三、各种不适的处理麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，23日后疼痛逐渐减轻，在安静休息下即不感到疼痛。小手术后可口服止痛片或可待因，大手术后12日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射（婴儿禁用），必要时可46小时后重复使用。硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵，适合下肢和下腹部手术的病人。疼痛46.恶心、呕吐手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，麻醉作用消失后即可停止。其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。如腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻，应根据不同原因进行治疗。47.腹胀术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动功能受到抑制，肠腔内积气不能排出所致。手术后肛门排气前可有不同程度腹胀，一般腹部大手术后48一72小时肠道功能恢复，肛门排气后即可自行缓解。如手术后数日仍未排气，兼有腹胀、肠鸣音弱或无，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。48.如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢迸可能为机械性肠梗阻。无论是肠麻痹还是机械性肠梗阻都需及时处理。可应用持续胃肠减压，放置肛管，低压灌肠（结肠手术后禁用）等。有时尚须再次手术。非胃肠道手术出现腹胀可用新斯的明等促进肠道蠕动的药物。49.呃逆手术后出现呃逆，多为暂时性，极少数可为顽固性。原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。可压迫眶上缘、短时间吸人二氧化碳，抽吸胃内积气、积液、给予安眠镇静药或解痉药。50.顽固性呃逆可行颈部膈神经封闭。腹部手术后顽固性呃逆常提示感染，特别是上腹部手术后，更应警惕吻合口或十二指肠残端漏而导致的膈下感染。51.四、活动手术后病人原则上应早期活动，争取在短期内起床活动；有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等情况，以及施行特殊固定、制动要求的手术病人，不应该强调早期活动。早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。此外，尚有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。52.早期起床活动，应据病情而定，逐渐增加活动量。手术后开始在床上做一定的活动，如深呼吸、关节肌肉活动、间歇翻身等。手术后第2一3天始试行离床活动。先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走动，然后逐渐增加活动范围和时间。53.五、饮食（一）非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反应，来决定开始饮食的时间。局部麻醉，肢体或体表小手术后即可进食。蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手术后36小时可以少量进食。全麻者应待麻醉清醒，无恶心、呕吐时方可进食。不能进食时给予输液。54.（二）腹部手术尤其是胃肠道手术后，一般在2448小时禁食水；第34日肠道功能恢复，肛门排气后，开始迸少量流质饮食，逐步增加；第56日开始进半流食，一般在第79日可以恢复普通饮食。禁食期间应经静脉输液，以供应水、电解质和营养。开始进食时，水分和热量往往不够，仍需经静脉途径做适当补充。55.六、拆线 头面部和颈部45天下腹部和会阴67天胸、上腹部、背部和臀部切口79天四肢切口1012天减张缝线14天电刀切口延迟12天56.手术切口的分类 切口基本条件手术举例表示法清洁切口缝合的无菌切口，手术在无菌情况下进行疝修补术及甲状腺瘤摘除术类可能污染切口手术时可能带有污染的切口胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的清创缝合、新缝合的切口再度切开类污染切口邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口肠坏死的肠切除术类57.切口的愈合分级 愈合等级愈合特点表示法甲级愈合切口愈合良好，无不良反应甲乙级愈合切口愈合欠佳，出现炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓乙丙级愈合切口化脓感染，需做切口引流丙58.记录方法 甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“/甲”胃大部切除术后切口红肿记录为“/乙”59.第三节术后并发症的防治60.一、术后出血原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等。部位：手术切口、空腔器官及体腔内61.覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑有手术切口出血。此时，应打开敷料检查伤口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝线后看到出血点，诊断即已明确。腹部手术后腹腔内出血，早期由于出血量尚不大，临床表现可不明显，特别是未放置引流物者。只有通过密切的临床观察，必要时进行B超检查及腹腔穿刺，才能明确诊断。62.胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml时，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。当术后早期出现休克的各种临床表现，应警惕有内出血之可能。病人可出现烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都提示有术后出血63.防治：手术时严格止血，缝合切口前，手术野应无任何出血点，均是预防术后出血的要点。一旦确诊为手术后出血，都须再次手术探查，彻底止血。64.二、二、术术后后发热发热与低体温与低体温发热是手术后最常见的症状，变化幅度在0.51.0，属正常范围。超过1者可能为感染、致热原、脱水等，应注意寻找原因。非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4日和2.7日)。发热发热65.非感染性发热的主要原因：手术时间长(2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。感染性发热的危险因素：病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。66.拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等治疗：对症处理67.轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。低体温低体温68.病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。明显的低体温会引起一系列的并发症：周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。69.防治：术中应监测体温大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔术后注意保暖，可以预防术后低体温70.三、呼吸系统并发症 l术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。71.1.肺膨胀不全 l上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为25%，老年、肥胖，长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48小时之内（90的发热可能与该并发症有关）。l如果超过72小时，肺炎则不可避免。但多数患者都能自愈，且无大碍。72.预防和治疗：l叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。l严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。l有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。73.l可以使用使痰液稀化的药物，如沐舒坦74.2 术后肺炎l易患因素有肺膨胀不全，异物吸入和大量的分泌物。l腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的危险性最高。l气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，吸入异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。l在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关l50以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。75.3 肺脂肪栓塞l90的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。l脂肪栓塞综合征多发生在创伤或术后1272小时。l临床表现有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变等。l一旦出现症状，应立即行PEEP通气和利尿治疗。l预后与呼吸功能不全的严重程度相关。76.四、术后感染 1腹腔脓肿和腹膜炎l表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。l如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断。l腹腔脓肿定位后可在B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流。l选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。77.2 真菌感染l临床上多为假丝酵母菌（念珠菌）所致，常发生在长期应用广谱抗生素的病人。l若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查，包括血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。l治疗可选用两性霉素B或氟康唑等。78.五、切口并发症1血肿、积血和血凝块l是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。l促成因素有服用阿司匹林，小剂量肝素，原已存在的凝血障碍，术后剧烈咳嗽，以及血压升高等。l表现为切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，血液有时经皮肤缝线外渗。l甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。l小血肿能再吸收，但伤口感染几率增加。l治疗方法：在无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口。79.2 血清肿（Seroma）l系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管（如乳房切除术、腹股沟区域手术等）有关。l血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。l皮下的血清肿可用空针抽吸，敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。l腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，可让其自行吸收。l如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，结扎淋巴管。80.3 切口裂开l切口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。l切口裂开多见于腹部及肢体邻近关节的部位。l主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于术后1周之内。81.l往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，有淡红色液体自切口溢出。l除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。82.预防l缝线距伤口缘23cm，针距1cm，消灭死腔，引流物勿通过切口。l除根据其原因采取适当措施外，对估计发生此并发症可能性很大的病人，可使用以下预防方法：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。83.治疗l切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。l切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压。l切口部分裂开的处理，按具体情况而定84.4 切口感染l表现为切口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物（浅表切口感染），伴有或不伴有发热和白细胞增加。l处理原则：在切口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。l清洁手术，切口感染的常见病原菌为葡萄球菌和链球菌，会阴部或肠道手术切口感染的病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应选用相应的抗菌药治疗。累及筋膜和肌的严重感染，需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素（含抗厌氧菌）。85.