围手术期处理.ppt

第八章 围手术期处理教学目的1、熟悉外科病人的术前一般准备和特殊准备、熟悉外科病人的术前一般准备和特殊准备2、掌握外科病人、掌握外科病人术后各后各种并种并发症的表症的表现及防治原及防治原则3、了解外科病人、了解外科病人术后各后各种种处理措施理措施严于术前严于术前1慎于术中慎于术中2善于术后善于术后3围手术期：一般指入院后决定采取手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，会给病人带来不同程度的心理和生理上的负担。全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。围术期处理术前准备术中处理术后处理第一节手术前准备 手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行和减少术后并发症，尽早康复为手术的顺利进行和减少术后并发症，尽早康复打下基础。打下基础。手术分类手术分类择期手术：择期手术：可在作充分术前准备的同时，可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。选择合适的时间进行手术。限期手术：限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。一定时期内进行手术。急症手术：急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。进行的手术。一、一 般 准 备（一）心理准备（一）心理准备病人的心理准备病人的心理准备：消除恐惧和焦虑：消除恐惧和焦虑1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。进行充分的研究探讨。2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。手术治疗的病人心理特点手术治疗的病人心理特点起病急，起病急，起病急，起病急，缺乏准备缺乏准备缺乏准备缺乏准备痛苦大痛苦大痛苦大痛苦大对手术恐对手术恐对手术恐对手术恐惧惧惧惧对生与死对生与死对生与死对生与死感受强烈感受强烈感受强烈感受强烈（二）生理准备（二）生理准备 1、适应手术后变化的锻炼、适应手术后变化的锻炼 练习床上大小便练习床上大小便 教会病人正确的咳嗽、排痰的方法教会病人正确的咳嗽、排痰的方法 术前术前2周戒烟周戒烟 2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 3、备血、备血 4、预防感染、预防感染预防性使用抗生素指征：预防性使用抗生素指征：（1）涉及感染病灶或切口接近区域的手术）涉及感染病灶或切口接近区域的手术（2）肠道手术；涉及大血管的手术）肠道手术；涉及大血管的手术（3）操作时间长、创伤大的手术）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术；）癌肿手术；（6）脏器移植手术；需植入人工制品的手术）脏器移植手术；需植入人工制品的手术 5、胃肠道准备胃肠道准备 术前术前12小时禁食，小时禁食，4小时禁饮小时禁饮 术前排空大便或灌肠术前排空大便或灌肠 胃肠道手术，术前胃肠道手术，术前12天始进流质，必要时胃肠道减天始进流质，必要时胃肠道减压压 结肠或直肠手术，术前三天服用肠道制菌药，清洁灌结肠或直肠手术，术前三天服用肠道制菌药，清洁灌肠肠 6、补充营养：提高手术耐受力和促进术后顺利康复。、补充营养：提高手术耐受力和促进术后顺利康复。7、皮肤准备、皮肤准备8、其他、其他 手术前夜酌情给予镇定剂，病人需保证良好手术前夜酌情给予镇定剂，病人需保证良好的睡眠。的睡眠。如发现病人体温升高、妇女月经来如发现病人体温升高、妇女月经来 潮，手术潮，手术应延期。应延期。估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。尿管。病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。取下交给家属。二、特殊准备一一 贫血与血与营养不良养不良 1、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等，力、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等，力求求Hb达到达到100g/l，白蛋白，白蛋白30g/l。2、允许作较长时间准备的，可给予肠外或肠内营养、允许作较长时间准备的，可给予肠外或肠内营养支持。支持。二二 高血高血压1、高血压、高血压160/100mmHg-可行手术可行手术2、血压过高，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳、血压过高，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才手术。在一定水平，但并不要求降至正常后才手术。三三 心脏病心脏病 1、长期低蛋白饮食和服用利尿剂，电解质紊乱的务必纠正。、长期低蛋白饮食和服用利尿剂，电解质紊乱的务必纠正。2、贫血严重者应少量多次输血纠正以提高病人携氧能力。、贫血严重者应少量多次输血纠正以提高病人携氧能力。3、心律失常者应将心率控制在正常范围。老年人患有冠心病心、心律失常者应将心率控制在正常范围。老年人患有冠心病心律律50次次/分以下者可用阿托品矫正，必要时可使用临时起搏器。分以下者可用阿托品矫正，必要时可使用临时起搏器。4、急性心梗患者发病、急性心梗患者发病3月内不能手术；月内不能手术；6月以上者无心绞痛者可月以上者无心绞痛者可严密监测下手术。严密监测下手术。5、心衰患者：心衰控制、心衰患者：心衰控制3-4周后手术。周后手术。6、长期服用抗凝药物术前需检测、长期服用抗凝药物术前需检测INR，如异常需停手术。，如异常需停手术。呼吸功能障碍呼吸功能障碍1、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟2周，鼓励病人多练习深呼吸周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽和咳嗽2、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入等，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量等，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量3、痰液稠厚的病人，使用祛痰药物、痰液稠厚的病人，使用祛痰药物4、有慢性炎症存在者，术前、有慢性炎症存在者，术前3-5天选用适宜抗生素控制感染，行超天选用适宜抗生素控制感染，行超声雾化吸入，引流排痰，低流量氧吸入声雾化吸入，引流排痰，低流量氧吸入5、经常发作的哮喘病人，可服用地塞米松，以减轻支气管粘膜水、经常发作的哮喘病人，可服用地塞米松，以减轻支气管粘膜水肿；哮喘急性期，择期手术应推迟。肿；哮喘急性期，择期手术应推迟。6、急性呼吸道感染者彻底控制后手术，急诊需使用抗生素。、急性呼吸道感染者彻底控制后手术，急诊需使用抗生素。7、重度肺功能不全者及并发感染，改善症状后方能手术。、重度肺功能不全者及并发感染，改善症状后方能手术。8、术前用药注意，以避免呼吸抑制和咯痰困难。、术前用药注意，以避免呼吸抑制和咯痰困难。肝肝脏疾病疾病 1、术前给予充分准备，以期肝功能得到、术前给予充分准备，以期肝功能得到改善。改善。2、增加蛋白质的供应。、增加蛋白质的供应。3、补充多种维生素，特别是维生素、补充多种维生素，特别是维生素K。4、血清白蛋白应达到、血清白蛋白应达到35g/L，凝血酶原，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。时间延长的情况得到纠正。5、急性肝炎，除急症抢救外，多不宜施行手、急性肝炎，除急症抢救外，多不宜施行手术；明显营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施术；明显营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术行任何手术 肾脏疾病疾病 1、术前进一步检查及处理合并症，减少术后并发症的发、术前进一步检查及处理合并症，减少术后并发症的发生。生。2、术前最大限度改善肾功能。、术前最大限度改善肾功能。3、控制感染，必要时透析。、控制感染，必要时透析。4、避免使用肾毒性的药物。、避免使用肾毒性的药物。肾上腺皮上腺皮质功能不足功能不足 1、在手术前、在手术前2日开始用皮质激素。日开始用皮质激素。2、术中、术后根据患者情况选择使用方法及停药时机。、术中、术后根据患者情况选择使用方法及停药时机。糖尿病糖尿病 1、术前控制血糖，纠正体液失调。、术前控制血糖，纠正体液失调。2、污染手术术前使用抗生素。、污染手术术前使用抗生素。3、术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖。血糖。4 4、术前避免禁食时间过长、术前避免禁食时间过长避免酮生成。避免酮生成。5 5、术后监测血糖调整胰岛素用量。、术后监测血糖调整胰岛素用量。凝血障碍凝血障碍1、仔、仔细询问病史、体病史、体检及血化及血化验检查2、择期手期手术前前应作相作相应的治的治疗及相关科室会及相关科室会诊。3、急症手、急症手术时，必，必须输血制品血制品三三 相关准备相关准备 会诊会诊会诊是术前准备的一个重要环节会诊是术前准备的一个重要环节存在以下情况下时有必要进行术前会诊：存在以下情况下时有必要进行术前会诊：有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其他专科疾病或异常术前的常规麻醉科会诊患者及其家属的要求 21 术前小结术前小结(应包括以下内容应包括以下内容)术前前诊断断,诊断依据断依据(包括鉴别诊断)手手术指征指征拟行手行手术术前准前准备术中注意事中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)术后可能出后可能出现的并的并发症及其症及其预防防处理理麻醉麻醉选择手手术日期日期手手术者者22 签署手术知情同意书签署手术知情同意书 23四急诊手术术前准备重点询问病史及体格检查紧急做好术前准备多发损伤患者需处理危及生命损失或并发症休克患者需抗休克治疗不允许因术前准备延误手术时机病重患者少搬动及行复杂检查第二节术后处理一、术后监护与护理 病情交代与监护1、术后医嘱：及时、正确、规范2、监测3、静脉输液4、引流管：保持通畅，观察颜色，记引流量，掌握拔除时间等病情监护（一）生命体征（一）生命体征观察：察：BP、P、R 1大手大手术、有出血、窒息可能者：、有出血、窒息可能者：1030分分钟测一一次次2中、小手中、小手术：24h测一次一次（二）其它：（二）其它：1保暖（注意麻醉未醒前易保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）2接好各种管路接好各种管路3口腔口腔护理、排痰、便。理、排痰、便。一、卧位一、卧位全麻未醒全麻未醒:平卧位，头偏一侧。平卧位，头偏一侧。腰麻术后腰麻术后:去枕平卧去枕平卧12小时，以减少头痛。小时，以减少头痛。硬膜外麻硬膜外麻:应平卧应平卧4 6小时，不必去枕。小时，不必去枕。不同手术后体位不同：不同手术后体位不同：颅脑手术颅脑手术:取取15-30度的头高脚低斜坡卧位。度的头高脚低斜坡卧位。颈胸手术颈胸手术:多采用高半坐卧位，有利于呼吸多采用高半坐卧位，有利于呼吸。腹部手术：腹部手术：多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。脊柱或臀部手术脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。常采用仰卧位或府卧位。休克者：休克者：下肢抬高下肢抬高15度度-20度，头部和躯干抬高度，头部和躯干抬高20-30度度 常规处理二、二、导管及引流物的管及引流物的处理理常用的常用的引流物引流物包括包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及双套管引流及T管引流、胃管引流、胃肠减减压管引流、管引流、导尿管引流等尿管引流等具体具体选择根据手根据手术部位、病情及目的而定。部位、病情及目的而定。经常常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可粘稠，可采取采取负压吸引吸引。及及时换药并并应观察察记录引流量和引流量和颜色的色的变化。化。引流物的拔除引流物的拔除：根据具体情况决定：根据具体情况决定常规处理三、活三、活动术后后应尽早活尽早活动，并逐步增加活，并逐步增加活动量和活量和活动范范围。卧床活卧床活动:病人麻醉消失，已清醒后开始，可病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。离床活离床活动:一般在一般在术后后23天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范范围、次数和、次数和时间。早期活早期活动的的优点：点：增加肺通气量，减少肺部并增加肺通气量，减少肺部并发症；症；促促进血液循血液循环，防止静脉血栓形成；，防止静脉血栓形成；促促进肠蠕蠕动和膀胱收和膀胱收缩功能恢复，减功能恢复，减轻腹腹胀和尿潴留的和尿潴留的发生生.。不宜不宜过早下床活早下床活动:骨科特殊固定制骨科特殊固定制动、休克、心衰、休克、心衰、严重感染、重感染、颅脑手手术、开、开胸胸术后、肝修后、肝修补术后、腹外疝修后、腹外疝修补及及肾脏手手术后。后。四、饮食与输液非腹部手非腹部手术局麻中小手局麻中小手术后，后，饮食不需食不需严格限制。格限制。腰麻和硬膜外麻醉腰麻和硬膜外麻醉术后后4-6小小时可可进食。食。全麻后全麻后须待麻醉清醒无待麻醉清醒无恶心呕吐方后可心呕吐方后可进食。食。腹部手腹部手术胃胃肠手手术后，一般在后，一般在24-48小小时禁食禁水，第禁食禁水，第3-4天天肠道功道功能恢复，肛能恢复，肛门排气后方可排气后方可进食。先从容易消化吸收的流食。先从容易消化吸收的流质开开始，逐步始，逐步过渡到半流渡到半流质，直至恢复正常普食。禁食期，直至恢复正常普食。禁食期间经静静脉脉补充水、充水、电解解质和和营养。养。六、各种不适的处理手手 术术 后后 的的 不不 适适疼痛疼痛发发 热热恶心、呕恶心、呕 吐吐腹腹 胀胀呃呃 逆逆尿潴留尿潴留（一）疼痛（一）疼痛术后术后24h最剧烈最剧烈，2 3天后缓解。天后缓解。切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。解解释释切切口口疼疼痛痛原原因因及及持持续续时时间间。固固定定引引流流管管防防止止移移位位致致切切口口牵牵拉拉痛痛。指指导导病病人人翻翻身身、深深呼呼吸吸、咳咳嗽嗽时时用用手手按按压压伤伤口口部部位位。分分散散病病人人注注意意力力。遵遵医医嘱嘱口口服服止止痛痛片片或或肌肌肉肉皮皮下下注注射杜冷丁。射杜冷丁。针针灸灸：针针刺刺曲曲池池、合合谷谷、内内关关、足足三三里里、三三阴阴交交等等穴穴位位可可止痛。止痛。（二）发热（二）发热 1 1、原因：、原因：外科热：术后外科热：术后3天内，体温升高幅度在天内，体温升高幅度在1度左右。度左右。术后术后24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张 和输血反应。和输血反应。术后术后36天：警惕感染。天：警惕感染。2 2、处理：明确诊断，针对性治疗、处理：明确诊断，针对性治疗 （三）恶心、呕吐（三）恶心、呕吐 1 1、原因：、原因：最常见原因是麻醉反应。最常见原因是麻醉反应。其他原因有糖其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张等。胃扩张等。2 2、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。针刺内关、吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。针刺内关、足三里、中脘、天枢等穴可改善。足三里、中脘、天枢等穴可改善。（四）腹胀（四）腹胀1 1、原因、原因:胃肠功能抑制，肠腔积气。胃肠功能抑制，肠腔积气。其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。2 2、处理、处理:胃肠减压，肛管排气。胃肠减压，肛管排气。腹部热敷及肛管排气。腹部热敷及肛管排气。使用胃肠促动药物。使用胃肠促动药物。腹腔感染致肠麻痹或已确诊机械性肠梗阻，非手腹腔感染致肠麻痹或已确诊机械性肠梗阻，非手术治疗无效需再次手术。术治疗无效需再次手术。足三里给予新斯的明足三里给予新斯的明0.5mg穴封；大承气汤灌肠；穴封；大承气汤灌肠；口服小茴香籽；芒硝腹部外敷口服小茴香籽；芒硝腹部外敷（五）呃逆（五）呃逆1 1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多为暂时性，但、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多为暂时性，但有时较顽固，影响病人休息、切口愈合。有时较顽固，影响病人休息、切口愈合。2 2、处理、处理:可采用压迫眶上缘，或针刺天突、内关、中脘、足可采用压迫眶上缘，或针刺天突、内关、中脘、足三里等穴。三里等穴。吸入吸入CO2、抽吸胃内积气积液。、抽吸胃内积气积液。上腹部术后顽固性呃逆需预防膈下感染上腹部术后顽固性呃逆需预防膈下感染 顽固性呃逆可颈部做膈神经封闭或中医中药治疗。顽固性呃逆可颈部做膈神经封闭或中医中药治疗。（六）尿潴留（六）尿潴留 1 1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。卧床排尿。2 2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，按摩下腹部，热流水声，按摩下腹部，热 敷，帮助病人坐于敷，帮助病人坐于 床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，给予留置床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，给予留置尿管尿管1-2天。针刺关元、气海、中极、水道、三阴交和天。针刺关元、气海、中极、水道、三阴交和阳陵泉等穴位。阳陵泉等穴位。第三节 术后并发症的 防治 一、手术后出血病因病因临床表床表现：术中止血不中止血不彻底、不完善，如底、不完善，如结扎血管的扎血管的缝线松松脱；患者凝血功能障碍。脱；患者凝血功能障碍。以下情况需密切注意：以下情况需密切注意：1、引流血液每小、引流血液每小时超超过100ml者，持者，持续数小数小时。2、腹、腹胀或呼吸或呼吸进行性困行性困难，手，手术部位部位严重重肿胀同同时不明原因不明原因急性急性贫血者。血者。3、术后早期出后早期出现失血性休克表失血性休克表现。防治措施：防治措施：手手术止血要止血要彻底，底，术毕用用盐水冲洗，再仔水冲洗，再仔细结扎每个出血点，扎每个出血点，较大的血管出血大的血管出血应缝扎或双重扎或双重结扎止血。扎止血。术后后积极极预防感染，减少防感染，减少继发性出血。性出血。术后出血，后出血，应立即立即输血，并做好再次手血，并做好再次手术止血准止血准备。再次止血后仍再次止血后仍应严密密观察，防止再度出血。察，防止再度出血。二、肺部并发症病因与病理病因与病理：常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。急、慢性呼吸道感染。术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染泌物积聚极易引起感染 。临床表现：临床表现：术后术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，可确诊。胸部透视或拍片，可确诊。防治措施：防治措施：术前术前2周禁烟，周禁烟，练习深呼吸，练习深呼吸，治疗原发感染；治疗原发感染；全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。支气管镜吸痰、气管切开吸痰。支气管镜吸痰、气管切开吸痰。保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。三、尿路感染病病因因与与病病理理:继继发发于于尿尿潴潴留留。以以膀膀胱胱炎炎最最为为常常见见。膀膀胱胱感感染逆行向上，引起肾盂肾炎。染逆行向上，引起肾盂肾炎。临临床床表表现现:膀膀胱胱刺刺激激征征:尿尿频频、尿尿急急和和尿尿痛痛，有有时时伴伴有有排排尿尿困困难难。如如出出现现发发冷冷、发发烧烧和和肾肾区区疼疼痛痛，则则表表示示肾肾盂盂已已有有感染。感染。防治措施防治措施:正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已已感感染染应应碱碱化化尿尿液液，多多饮饮水水。局局部部理理疗疗、热热敷敷和和口口服服解解痉痉药药物物，同同时时可可全全身身应应用用抗抗菌菌素素。残残余余尿尿500以以上上应应留置导尿，并严格无菌技术。留置导尿，并严格无菌技术。四、切口感染病因与病理病因与病理:由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外外科吸收热科吸收热。23天恢复正常，不需特殊处理。天恢复正常，不需特殊处理。术后术后34日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。重，并伴有体温升高。外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。临床表现临床表现:手术后手术后3-4天，已正常的体温重新上升。天，已正常的体温重新上升。切口胀痛和跳痛。切口胀痛和跳痛。切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。合针眼溢出。少数病人可伴有全身症状。少数病人可伴有全身症状。防治措施防治措施:严格无菌操作技术；严格无菌操作技术；严密止血、强化微创和无创原则；严密止血、强化微创和无创原则；增强病人抵抗力等；增强病人抵抗力等；关闭切口前双氧水和生理盐水冲洗伤口，必要时放置引流；关闭切口前双氧水和生理盐水冲洗伤口，必要时放置引流；切口早期有炎症可使用抗生素及局部理疗，如脓肿形成需切开切口早期有炎症可使用抗生素及局部理疗，如脓肿形成需切开引流。引流。五、切口裂开病因与病理病因与病理:腹部手术后腹部手术后1周左右周左右年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。临床表现临床表现:病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。内脏脱出内脏脱出:大网膜和小肠袢，可发生休克。大网膜和小肠袢，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类:完全性裂完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开:皮肤缝皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。防治措施防治措施:术前加强营养，必要时输血。术前加强营养，必要时输血。良好缝合技巧，防止损伤组织。良好缝合技巧，防止损伤组织。手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后继续腹带包扎数日。继续腹带包扎数日。预防处理腹内压增高因素。预防处理腹内压增高因素。腹带固定腹带固定处理原则：无菌敷料覆盖；完全裂开时麻醉良好时缝合；部分处理原则：无菌敷料覆盖；完全裂开时麻醉良好时缝合；部分 裂开时视情况而定。裂开时视情况而定。六、下肢深静脉血栓形成后果后果严重，重，应予重予重视：早期可引起急性肺栓塞早期可引起急性肺栓塞，后期可并后期可并发下肢下肢深静脉功能不全。深静脉功能不全。发病原因病原因：静脉壁静脉壁损伤、血流、血流缓慢和血液凝固性增高。慢和血液凝固性增高。高危人群：高危人群：高高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕期卧床、肥胖、口服避孕药、髋关关节或盆腔或盆腔手手术、恶性性肿瘤及静脉曲瘤及静脉曲张等。等。临床表床表现：起初多起初多为小腿深小腿深V 血栓形成，表血栓形成，表现为腓腓肠肌部位疼痛及肌部位疼痛及压痛，痛，随随后部分患者可向上蔓延累及后部分患者可向上蔓延累及髂股股V，表，表现为下肢下肢肿胀、皮肤、皮肤发白，伴有浅白，伴有浅V 曲曲张、胭、胭窝或股管部位有或股管部位有压痛。痛。严重者下肢深、浅重者下肢深、浅V广泛受累，表广泛受累，表现为股青股青肿。如并如并发感染，可出感染，可出现畏寒、畏寒、发热、心率加快和白、心率加快和白细胞胞计数升高。数升高。预防预防术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌；腓肠肌；术后补充足够的水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高术后补充足够的水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、下肢、积极的下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等，积极的下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等，必要时对高危人群必要时对高危人群可可作预防性抗凝治疗。作预防性抗凝治疗。治疗治疗确诊后应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脱确诊后应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脱落。落。主要是应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超过主要是应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超过3 3天者）天者）及抗凝剂（肝素、华法林）。也可以采用中药治疗。及抗凝剂（肝素、华法林）。也可以采用中药治疗。原发性髂股原发性髂股V V血栓形成及股青肿、病程在血栓形成及股青肿、病程在7272小时以内者，可小时以内者，可通过手术或通过手术或FogartyFogarty导管行血栓摘除术，导管行血栓摘除术，4848小时内进行治疗小时内进行治疗者效果最好。者效果最好。七、急性肝功能不全病因：因全身麻醉、手术、休克、感染等所致肝细胞大量坏病因：因全身麻醉、手术、休克、感染等所致肝细胞大量坏死和肝功能严重损害，严重者导致肝衰竭。表现为黄疸、腹死和肝功能严重损害，严重者导致肝衰竭。表现为黄疸、腹水、意识改变甚至肝性脑病。分为：肝前性、肝细胞性及肝水、意识改变甚至肝性脑病。分为：肝前性、肝细胞性及肝后性。后性。八、应激性溃疡 几乎所有的大手术、严重疾病，特别是并发休克、严重感几乎所有的大手术、严重疾病，特别是并发休克、严重感染和多器官功能障碍时，胃、十二指肠黏膜出现弥漫性及浅染和多器官功能障碍时，胃、十二指肠黏膜出现弥漫性及浅表性溃疡，进而导致上消化道大出血。表性溃疡，进而导致上消化道大出血。治疗：治疗：1、消除病因，输血补液，控制感染。、消除病因，输血补液，控制感染。2、安置胃管，抽取胃内容物，冰盐水、安置胃管，抽取胃内容物，冰盐水+去肾上腺素或局部去肾上腺素或局部止血药。止血药。3、全身使用抑酸药。、全身使用抑酸药。4、胃镜检查、胃镜检查 5、手术、手术切口分三类切口分三类（初期完全缝合）清洁切口清洁切口，用，用“”表示表示可能污染切口可能污染切口，“”表示表示污染切口污染切口，用，用“”表示表示。愈合分三级愈合分三级 甲级愈合甲级愈合甲级愈合甲级愈合，愈合优良，愈合优良，用用 “甲甲甲甲”表示表示 乙级愈合乙级愈合乙级愈合乙级愈合，有炎症反应，有炎症反应，“乙乙乙乙”表示表示 丙级愈合丙级愈合丙级愈合丙级愈合，切口化脓，切口化脓，用用“丙丙丙丙”表示表示 切口愈合记录切口愈合记录如甲状腺大部切除如甲状腺大部切除术后愈合优良，则术后愈合优良，则记为记为“甲甲”胃大部切除术后切胃大部切除术后切口有血肿，则记为口有血肿，则记为“乙乙”阑尾穿孔切除术后阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则切口愈合优良，则记为记为“甲甲55二、切口的处理根据切口部位、局部血供及患者年根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定养状况决定：头、面、面、颈部部术后后45天拆天拆线，下腹部、会阴部下腹部、会阴部67天，天，胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部79天天四肢四肢1012天天(近关近关节处可适当延可适当延长)，减减张缝线14天，天，青少年患者青少年患者时间可适当可适当缩短，短，年老、年老、营养不良患者养不良患者时间可延可延迟，可先可先间隔拆隔拆线，12天后再将剩余天后再将剩余缝线拆除。拆除。感染切口的处理切口脓肿未形成：换药、理疗和热敷，同时抗炎对症。切口形成脓肿：开放切口，充分引流，加强换药直至愈合，同时足量有效使用抗生素，加强营养摄入。第四节 中医中药在围手术期应用一、“虚则补之”为手术创造良好条件 1、补气健脾法：四君子汤、香砂六君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤及参芪扶正注射液。2、气血双补汤：八珍丸加减，酌情加黄芪、太子参等。3、益肾温阳法：放要多用黄芪、当归、党参、附子、肉桂等。第四节 中医中药在围手术期应用二、应用“通里攻下”法行肠道准备 结直肠手术肠道准备很重要。通里攻下类中药明显增加胃肠道的蠕动。其中应用单味剂大黄制剂、番泻叶浸泡液、巴黄丸、三物备急散已被广泛应用。第四节 中医中药在围手术期应用三、危重病人术前中医辨证论治 1、清营救逆法 2、升阳救逆法 3、益气救阴法 4、回阳固脱法 5、休克病人针灸 6、解毒通脏法课外思考题 1.手术前病人的肠道准备 2.预防性使用抗生素 3.中医在抢救危重病人中的应用