产科MOSD诊治讲病例.ppt

广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email： 产产科多器官功能障碍科多器官功能障碍综综合征合征 诊诊治治进进展展 广州医学院第三附属医院广州医学院第三附属医院广州医学院第三附属医院广州医学院第三附属医院 广州市重症孕广州市重症孕广州市重症孕广州市重症孕产妇产妇产妇产妇救治中心救治中心救治中心救治中心 李映桃李映桃李映桃李映桃 email email：5/8/20241.内内 容容一、概述一、概述二、常二、常见见病因病因三、病理生理三、病理生理四、四、诊诊断断五、五、监测六、六、整体干整体干预预-母胎治母胎治疗疗七、七、预预防防八、八、预预后后评评估估九、典型病例分享九、典型病例分享5/8/20242.一、概述概述（1）定）定义义多多脏脏器功能障碍器功能障碍综综合征合征(multiple organ dysfunction syndrom，MODS)是指在是指在严严重感染、重感染、创伤创伤、大手、大手术术、大面、大面积烧伤积烧伤、休、休克、病理克、病理产产科、心肺复科、心肺复苏苏后等急性后等急性损损害害24 h 后，机体的两个或两个以上的器官以后，机体的两个或两个以上的器官以连锁连锁或累加的形式，相或累加的形式，相继发继发生功能生功能损伤损伤或衰竭，或衰竭，即急性即急性损伤损伤患者多个器官功能改患者多个器官功能改变变不能不能维维持内持内环环境境稳稳定的定的临临床床综综合征。合征。5/8/20243.一、概述（一、概述（2）产产科出血、高血科出血、高血压压和感染等可以启和感染等可以启动动瀑布瀑布式的病理生理反式的病理生理反应应-SIRS，导导致低血氧或致低血氧或低灌注，从而走向生命的末路低灌注，从而走向生命的末路MODS和死和死亡。亡。21世世纪纪，认为认为MODS是患者在是患者在ICU通往死亡通往死亡前必前必经经之路。之路。孕孕产妇产妇死亡美国死亡美国11.8/10万、中国万、中国20-60/10万。常万。常见见原因原因:美国：栓塞美国：栓塞20%、出血、出血17%、高血、高血压压16%、感染感染13%。我国：。我国：产产后出血、高血后出血、高血压压、心、心脏脏病、病、肝病，与印度一致。肝病，与印度一致。5/8/20244.Intensive care unit5/8/20245.二、病二、病 因因 1、孕孕妇妇在在产产前或前或产产后后发发生大出血休克和生大出血休克和产产科因素科因素DIC DIC：长时间组织长时间组织灌注不足毒性因灌注不足毒性因子或体液因子直接子或体液因子直接损伤损伤 2 2、感染合并全身炎症反、感染合并全身炎症反应应 脓脓毒症毒症 3 3、严严重重创伤创伤 4 4、心跳、呼吸、心跳、呼吸骤骤停后停后(心肺心肺脑脑复复苏苏)5 5、医源性因素大量、医源性因素大量输输血和血和输输液某些液某些药药物或物或诊诊治措施使用不当治措施使用不当 6 6、有慢性基、有慢性基础础疾病疾病,再遭受急性再遭受急性损损害害5/8/20246.对对2000年年1月至月至2006年年l2月广州医学院第月广州医学院第三附属医院收治的三附属医院收治的206例妊娠合并例妊娠合并MODS患患者的原者的原发发病因及其死亡原因病因及其死亡原因进进行回行回顾顾性分析。性分析。(1)原原发发病因：病因依次病因：病因依次为产为产后出血后出血63例例(306)，重度子，重度子痫痫前期及子前期及子痫痫60例例(291)，妊娠合并肝炎，妊娠合并肝炎23例例(112)，妊娠合并心，妊娠合并心脏脏病病11例例(53)，异位妊娠，异位妊娠l2例例(58)。中中华妇产华妇产科科杂杂志志2007，42（l0）：）：6555/8/20247.(2)死亡原因：死亡死亡原因：死亡44例，死亡的主要例，死亡的主要原原发发病因病因为产为产后出血后出血11例例(175)，重度子重度子痫痫前期及子前期及子痫痫7例例(117)，妊娠合并心妊娠合并心脏脏病病7例例(636)，妊娠，妊娠合并肝炎合并肝炎6例例(227)，异位妊娠，异位妊娠5例例(417)。5/8/20248.妊娠生理的妊娠生理的妊娠生理的妊娠生理的高代高代高代高代谢谢谢谢和高容量和高容量和高容量和高容量?5/8/20249.5/8/202410.10名正常孕名正常孕妇妇足月足月时时的血液的血液动动力学改力学改变变与与产产后后值值的比的比较较（威廉姆斯（威廉姆斯产产科学）科学）指指标标 改改变变（%）心心输输出量出量 +43心率心率 +17左心室搏出指数左心室搏出指数 +17血管阻力血管阻力 体循体循环环 -21 肺循肺循环环 -34平均平均动动脉脉压压 +4胶体渗透胶体渗透压压：外周血管：外周血管 -14 肺毛肺毛细细血管楔血管楔压压 285/8/202411.妊娠高代妊娠高代谢谢、胎儿需求及分娩、胎儿需求及分娩过过程使得氧程使得氧耗增加耗增加约约21，基，基础础代代谢谢增加增加14，而妊，而妊娠的娠的过过度通气状度通气状态态使使实际实际上二氧化碳减少。上二氧化碳减少。另外，胎儿重量、羊水、胎另外，胎儿重量、羊水、胎盘盘和增大的子和增大的子宫对宫对腹腔的腹腔的压压力力约为约为15磅；分娩磅；分娩时时子子宫宫每每次收次收缩缩增加母体静脉循增加母体静脉循环环血量血量为为600800ml，而阴道分娩平均出血量，而阴道分娩平均出血量为为500600ml，剖，剖宫产宫产出血量出血量为为1000ml；妊娠生理的高容量、高代妊娠生理的高容量、高代谢谢状状态态和和剧变剧变的的循循环环系系统统使病理使病理产产科易科易发发生生SIRS和和MODS.5/8/202412.三、三、产产科科MODS发病机制：病机制：1、促炎抗炎平衡失、促炎抗炎平衡失调调2、血管内皮、血管内皮细细胞胞(EC)及其与中性粒及其与中性粒细细胞黏胞黏附附3、肠肠道道细细菌移位与内毒素增敏效菌移位与内毒素增敏效应应5/8/202413.产产科科DIC疾病疾病其他病因其他病因血血浆浆酶酶原：凝血系原：凝血系统统、补补体、激体、激肽肽、缓缓激激肽肽抗原抗原递递呈：巨噬呈：巨噬细细胞胞B细胞、胞、PMN、VE促炎促炎细细胞因子胞因子抗炎抗炎细细胞因子胞因子中性粒中性粒细细胞、血小板、胞、血小板、血管内皮血管内皮细细胞激活胞激活远远隔器官隔器官损伤损伤MODS三、三、产产科科MODS发病机制：病机制：二次打二次打击击过过度炎症反度炎症反应应5/8/202414.过过度度应应激反激反应应：促炎抗炎平衡失促炎抗炎平衡失调调5/8/202415.全身炎症反全身炎症反应综合征合征（SIRS）19911991年由年由胸科医胸科医师师学会学会/重症病医学会重症病医学会 ACCP/SCCMACCP/SCCM提出提出SIRSSIRS标标准准(符合其中符合其中二二项项)v心率心率9090次次/分；分；v呼吸呼吸频频率率2020次次/分或分或PaCOPaCO2 232mmHg12000/mmWBC12000/mm3 3或或4000/mm1000ml后代后代偿偿性心率增加。性心率增加。以上以上导导致妊娠致妊娠MODS病程病程发发展快，辨展快，辨识识慢。慢。临临床床诊诊断后断后丧丧失最好的治失最好的治疗时疗时机。机。5/8/202426.注意事注意事项项（2）有有专专家提出，子家提出，子宫为宫为机体非生命器官，机体非生命器官，孕孕产妇发产妇发生低灌注低血氧生低灌注低血氧时时，首先出，首先出现现的的失代失代偿为偿为子子宫宫胎胎盘盘循循环环功能障碍以保障心功能障碍以保障心脑脑肺等生命器官血供和氧供。其主要表肺等生命器官血供和氧供。其主要表现现为为胎儿胎儿宫宫内窘迫内窘迫-胎心胎心监护为监护为无反无反应应型。型。5/8/202427.MODS胎儿的胎儿的临临床表床表现现子子宫宫胎胎盘盘功能不全功能不全 FHR监护监护无反无反应应型型 低氧血症低氧血症 酸中毒酸中毒 胎儿胎儿宫宫内生内生长长受限受限早早产产 孕孕龄龄相关并相关并发发症：心室内出血、症：心室内出血、RDS、坏死性、坏死性肠肠炎、炎、脓脓毒血症毒血症胎胎盘盘早剥早剥神神经经系系统统并并发发症：症：脑脑水水肿肿、癫痫癫痫、脑瘫脑瘫、神、神经发经发育育迟缓迟缓死胎死胎5/8/202428.四、四、MODS诊诊断成人断成人标标准准 1、Fry诊诊断断标标准准 2、日本望月、日本望月标标准准 3、Knaus标标准准 4、Mashall标标准准 5、MODS分分级诊级诊断断标标准和准和GorisGoris评评价价MOFMOF计计分法分法6、庐庐山会山会议标议标准准-与与Marshall分分级级诊诊断断标标准相似准相似5/8/202429.结结合合产产科科MODS诱诱因，出因，出现现以下表以下表现应现应考考虑虑MODS。(1)呼吸系呼吸系统统：急性起病，：急性起病，动动脉血氧分脉血氧分压压吸吸入氧入氧浓浓度度26.7 kPa，胸片，胸片显显示双肺浸示双肺浸润润影，影，肺肺动动脉楔脉楔压压176.8mol/LL。5/8/202430.(4)肝肝脏脏：胆：胆红红素素34.2mol/LL，谷丙，谷丙转转氨氨酶酶正常正常2倍或出倍或出现现肝昏迷。肝昏迷。(5)胃胃肠肠：上消化道出血，：上消化道出血，24 h出血量超出血量超过过400 mL。(6)凝血系凝血系统统：血小板：血小板50109L或降低或降低25，或出，或出现现弥散性血管内凝血。弥散性血管内凝血。(7)中枢神中枢神经经系系统统：哥拉斯昏迷：哥拉斯昏迷评评分分300226300 1512257615075肾(Crmol/o)100 101200 201350351500500肝(Brmol/o)20216061120121240240心(PARmmHg)1010.115 15.12020.13030血(Plt/L)120811205180215020脑(GSC评分)15131410127965/8/202432.五、产产科科MODS的的监测（1）：）：v一般生命体征的一般生命体征的监测：心率、心律、血心率、心律、血压、呼吸呼吸频率、尿量率、尿量v代代谢指指标的的监测：电解解质、水、酸碱平衡、水、酸碱平衡、血糖血糖v血流血流动力学的力学的监测：中心静脉中心静脉压压、肺、肺动动脉脉压压、肺毛、肺毛细细血管楔血管楔压压、心排量、体循、心排量、体循环环和和肺循肺循环环阻力阻力v氧代氧代谢监测谢监测：氧：氧输输送、氧消耗、氧送、氧消耗、氧摄摄取率取率5/8/202433.MODS的的监测（2）v脏脏器功能的器功能的监测监测：望、触、扣、听；血肌：望、触、扣、听；血肌酐酐、尿素氮；、尿素氮；总总胆胆红红素、直接胆素、直接胆红红素、素、酶酶；血气分析；血气分析；v营营养状况养状况监测监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、白、转铁转铁蛋白、甘油三蛋白、甘油三酯酯、胆固醇、胆固醇v免疫状免疫状态监测态监测v胎儿胎儿宫宫内状况和胎内状况和胎盘盘功能功能检测检测5/8/202434.监测监测关关键键（3）对对有下列特征的病人要特有下列特征的病人要特别别小心，尤其他小心，尤其他们们急性急性发发作或加重作或加重时时，特征越多提示病情可，特征越多提示病情可能越能越严严重：重：意意识识状状态态改改变变 低血低血压压心心动过动过速速呼吸困呼吸困难难苍苍白白缺氧缺氧少尿少尿酸中毒酸中毒死胎死胎胎胎盘盘早剥早剥DIC5/8/202435.六、六、MODS的的整体干整体干预预-母胎治母胎治疗疗明确病因，确定病情的明确病因，确定病情的严严重度；重度；评评估母胎血液估母胎血液动动力学的力学的继发继发改改变变状况，尽状况，尽早提供治早提供治疗疗窗窗纠纠正低容量、低血供和低灌正低容量、低血供和低灌注；注；预预防和治防和治疗疗MODS的三大的三大环节环节：启：启动动因子因子的控制，限制炎症因子的形成和器官支持。的控制，限制炎症因子的形成和器官支持。5/8/202436.维维持血流持血流动动力学力学稳稳定定(1)红细红细胞胞(即血即血红红蛋白蛋白)的生存的生存阈阈是是75，血，血容量的生存容量的生存阈仅为阈仅为 30，失血，失血导导致的低血致的低血容量及急性容量及急性贫贫血是危及生命的元凶。血是危及生命的元凶。一旦出一旦出现现周周围围循循环环衰竭，尽早容量复衰竭，尽早容量复苏苏，改善氧供，争取改善氧供，争取6 h内达到复内达到复苏苏目目标标。5/8/202437.维维持血流持血流动动力学力学稳稳定定(2)复复苏苏目目标标:中中心心静静脉脉压压8-12 cmH20(1cmH20=0.098 kPa)，平平均均动动脉脉压压65 mmHg,尿尿量量0.5ml/kg/小小时时，中中心心静静脉脉或或混混合合静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度0.70，SO296%。容容量量复复苏苏推推荐荐应应用用晶晶体体液液，不不建建议议在在动动脉脉血血pH7.15时时对对低低灌灌流流引引起起的的乳乳酸酸酸酸中中毒毒使使用用碳碳酸酸氢氢钠钠，若若积积极极补补液液纠纠正正低低血血容容量量仍仍出出现现威威胁胁生生命命的低血的低血压时压时，应应使用升使用升压药压药。5/8/202438.维维持血流持血流动动力学力学稳稳定定(3)另另外外，应应防防止止容容量量超超负负荷荷导导致致的的心心源源性性和和(或或)非非心心源源性性肺肺水水肿肿，监监测测中中心心静静脉脉压压或或肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压(PCWP)，作作为为液液体体输输入入终终点点的的客客观观指指标标，并并针针对对患患者者的的不不同同情情况况，确确定定不不同同的的最最佳佳PCWP 终终点点值值。维维持持血血管管内内容容量量(前前负负荷荷)和和心心排排血血量量，保保证证重重要要器器官官灌灌注。注。5/8/202439.1、启、启动动因子的控制（因子的控制（1）（1）产产科出血科出血为为最常最常见见病因，及病因，及时发现时发现子子宫宫原因出血如原因出血如宫缩宫缩乏力、子乏力、子宫宫破裂和破裂和宫颈宫颈、阴道裂阴道裂伤伤出血，加出血，加强强宫缩宫缩并行裂并行裂伤缝伤缝合合术术。前置胎前置胎盘盘、胎、胎盘盘植入、特植入、特别别是重型胎是重型胎盘盘早早剥，出血剥，出血隐隐蔽，出血量与休克不成正比，蔽，出血量与休克不成正比，重重视视小量持小量持续续出血，出血，计计量失血量，及量失血量，及时终时终止妊娠、排空子止妊娠、排空子宫宫，必要，必要时时果断切除出血果断切除出血的子的子宫宫或剖腹探或剖腹探查查等，防止失血性休克合等，防止失血性休克合并手并手术创伤术创伤，特，特别别是二次手是二次手术术者更易者更易发发生生MODS 5/8/202440.（2）规规范治范治疗疗妊娠期高血妊娠期高血压压疾病疾病 解解痉痉、镇镇静、降静、降压压、适当、适当扩扩容、容、适当抗凝适当抗凝对对症治症治疗疗，适，适时终时终止妊娠，止妊娠，防止子防止子痫痫、胎、胎盘盘早剥及心肺早剥及心肺肾肾循循环环等等脏脏器功能障碍器功能障碍发发生。生。5/8/202441.HELLP综合症胎盘早剥、肝破裂、脑出血5/8/202442.5/8/202443.妊娠并脑瘤重度子痫前期5/8/202444.（3）产产科科DIC的的处处理理：产产科科DIC与妊娠相关，与妊娠相关，应应成分成分输输血、血、纠纠正正DIC的同的同时积时积极极终终止妊娠避免疾病止妊娠避免疾病继续进继续进展。展。对暂对暂不能去除不能去除DIC病因者可考病因者可考虑虑使用肝素，使用肝素，尤适用于死胎尤适用于死胎产产前前DIC、羊水栓塞、各种血、羊水栓塞、各种血管栓塞性疾病、管栓塞性疾病、严严重血型不合的溶血性重血型不合的溶血性输输血反血反应应等。感染性等。感染性DIC、重症肝病、重症肝病DIC及及产产后出血后出血DIC肝素使用有争肝素使用有争议议。5/8/202445.（4）产产科感染科感染处处理理：经验经验使用抗生素，开放性使用抗生素，开放性损伤选择损伤选择抗抗G球球菌；菌；软产软产道道损伤损伤、手、手术术后或后或长长期禁食期禁食选择选择抗抗G杆菌和杆菌和厌厌氧菌，病程氧菌，病程较长较长和和长长期使用抗生素者期使用抗生素者应应预预防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培养及防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培养及药药敏，然后根据病原学敏，然后根据病原学检查结检查结果果选择选择敏感抗菌敏感抗菌药药。注意注意产产科感染靶器官主要科感染靶器官主要为为子子宫宫，对对子子宫严宫严重感染重感染难难以控制，以控制，应应适适时时行非病人意愿的子行非病人意愿的子宫宫切切除除术术，迅速消除病灶，外科引流，避免，迅速消除病灶，外科引流，避免发发生生MODS；5/8/202446.（5）适当适当给给予予营营养支持：养支持：使用使用质质子子泵泵抑制抑制剂剂或或H2受体阻滞受体阻滞剂剂防治防治应应激性激性溃疡溃疡。尽早恢复。尽早恢复进进食、鼻食、鼻饲饲，使用，使用肠肠道道营营养养素，恢复素，恢复肠粘膜屏粘膜屏障；不能胃障；不能胃肠营养者，内养者，内环境境稳定后定后可酌情考可酌情考虑全胃全胃肠外外营养。养。血糖血糖维维持在持在69mmol/L.5/8/202447.2、限制炎症因子的形成限制炎症因子的形成-免疫免疫调调理理目前目前认为认为:1.大大剂剂量皮量皮质质激素被激素被证证明失明失败败，生，生长长激素和激素和胸腺胸腺肽肽治治疗疗无效，无效，2.针对针对促炎促炎细细胞因子的多克隆血清和胞因子的多克隆血清和针对单针对单一炎症介一炎症介质单质单克隆抗体治克隆抗体治疗疗效果仍在研究中，效果仍在研究中，3.而短而短时时血液血液滤过滤过有一定有一定疗疗效。效。4.重重组组人活化人活化C蛋白可使凝血因子蛋白可使凝血因子Va和和a不可逆性失活，抑制凝血不可逆性失活，抑制凝血酶酶的的产产生，并具有生，并具有抗炎与促抗炎与促纤纤溶作用，溶作用，应应用于用于脓脓毒症伴有器官毒症伴有器官衰竭者衰竭者疗疗效效显显著著。5/8/202448.3、器官-高级生命支持技术n机械通气技机械通气技术术n血液血液净净化技化技术术n营营养支持技养支持技术术n循循环辅环辅助技助技术术n感染控制技感染控制技术术n脑脑复复苏术苏术5/8/202449.氧氧输输送送DO2能量能量供供应应内内环环境境血糖69mmol/L69mmol/L循环、血液、呼吸水、电解质、酸碱NaNa、K K、pH7.35-7.45pH7.35-7.45 5/8/202450.氧氧输输送送 DO DO2 2DODO2 2=1.38=1.38COCO HbHb SaOSaO2 2 1010输血指南:危重：100g/L100g/LHCT 30心输出量 血红蛋白 动脉血氧饱和度每博输出量心率心率心率心率1009595%，母胎氧供PaO26060mmHg，脑灌注R20bpmR90%、PaO2 60mmHg 确保循确保循环环功能的功能的稳稳定定 MBP65mmHg、CVP 8-12 cmH2O SBP 90mmHg：适当的器官灌注：适当的器官灌注 避免避免DBP130mmHg：终终末器官末器官损损害害 防治防治肾肾衰竭衰竭 尿量尿量0.5ml/kg.min5/8/202452.胎儿胎儿宫宫内窘迫：内窘迫：FHR110-160bpm,基基线线有有变变异且无减速异且无减速SpO295%，保障母胎氧供 无早无早产产征象征象5/8/202453.心心脑脑复复苏苏孕孕妇妇心搏心搏骤骤停，快速心肺停，快速心肺脑脑复复苏苏，基，基础础生生命支持命支持BCLS/高高级级生命支持生命支持ACLS，5分分钟钟内心肺复内心肺复苏苏未成功剖未成功剖宫产宫产，新生儿成活率新生儿成活率达达50%-70%而神而神经经系系统统未受未受损损。复。复苏苏后注后注意内意内环环境的境的纠纠正与保持，防止毛正与保持，防止毛细细血管渗血管渗漏漏综综合征合征 和和MODS。复。复苏苏后后综综合征，包括合征，包括组织组织酸中毒和心排出量下降，微循酸中毒和心排出量下降，微循环环阻塞，阻塞，心力衰竭和肝心力衰竭和肝肾肾功能衰竭。功能衰竭。5/8/202454.七、七、产产科科MODSMODS预预防防处处理理急急症症应应有有整整体体观观。注注意意院院前前急急救救好好转转运运途途中中的器官支持。的器官支持。维维持持有有效效循循环环和和呼呼吸吸功功能能，基基本本原原则则是是换换气气、输输液和液和维维持循持循环泵环泵功能。功能。清清除除坏坏死死组组织织和和感感染染病病灶灶，控控制制脓脓毒毒症症，合合理理使使用抗生素，避免用抗生素，避免SIRSSIRS和二重感染和二重感染发发生。生。改改善善全全身身情情况况，重重视视营营养养支支持持，增增强强免免疫疫力力、抵抵抗力和抗力和脏脏器功能保器功能保护护 。阻断介阻断介质质反反应应以阻断以阻断MODS MODS 的的发发展。展。及早治及早治疗疗首首发发器官功能障碍。器官功能障碍。5/8/202455.5/8/202456.八、八、产产科科MODSMODS预预后后难难以以评评估估影响因素影响因素地区地区经济经济技技术术水平水平原原发发病种病种类类功能障碍的功能障碍的脏脏器数目器数目脑脑、凝血及、凝血及肾肾功能恢复小功能恢复小原原发发病或原病或原发发病因素祛除或控制得越病因素祛除或控制得越早，早，脏脏器功能恢复可能性越大器功能恢复可能性越大5/8/202457.1.地区地区卫卫生医生医疗疗水平及水平及经济经济与与预预后后：Munnur报报道道对对比美国和印度，城市居民每人每年比美国和印度，城市居民每人每年医医疗费疗费用用4499美元美元VS71美元，美元，MODS孕孕产妇产妇死死亡率亡率为为2.3%VS25%，围产围产儿死亡率儿死亡率为为13%VS51%。我国孕。我国孕产妇产妇死亡率由建国初期的死亡率由建国初期的l50010万下降到万下降到2002年的年的43210万，万，东东部部经济发经济发达的沿海地区多已达到达的沿海地区多已达到发发达国家水平即在达国家水平即在3010万以下，个万以下，个别别已接近或达到已接近或达到发发达国家先达国家先进进水平水平(1010万万)，而中西部老少，而中西部老少边穷边穷地域仍高达地域仍高达7010万万10010万，可避免的死亡比例高达万，可避免的死亡比例高达86。5/8/202458.2.原原发发病种病种类类与与预预后：后：我院我院报报道道产产科科MODS死亡率排死亡率排位位为为妊娠合并心妊娠合并心脏脏病病63.6%，产产科出血科出血59.2%，妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎22.7。5/8/202459.3.功能障碍的功能障碍的脏脏器数目与器数目与预预后：后：国外研究成人国外研究成人认为认为，2个个脏脏器功能障碍，死器功能障碍，死亡率亡率 41%-67；3个或以上器官，死亡率个或以上器官，死亡率60%-100。产产科患者与此相近。科患者与此相近。陈陈研究研究MODS死亡者受累器官数：异位妊死亡者受累器官数：异位妊娠娠65个，个，产产后出血后出血59个，合并肝炎个，合并肝炎55个，重度子个，重度子痫痫前期或子前期或子痫痫42个，合并心个，合并心脏脏病病34个，个，脑脑血管意外血管意外28个。提示个。提示脑脑的功能最重要，决定人的的功能最重要，决定人的预预后及生存后及生存质质量。量。5/8/202460.APACHEAPACHE评评分与分与预预后：后：KnausKnaus等研究成人等研究成人显显示示APACHEAPACHE值值102020，病死率，病死率约为约为8080100100。本院研究：本院研究：产产科危重患者科危重患者APACHE IIAPACHE II值值103030，死，死亡率亡率为为7070。提示。提示产产科科MODSMODS预预后后难评难评估，估，抢抢救成功率更高，救成功率更高，应积应积极救治每例极救治每例产产科科MODSMODS患患者。者。5/8/202461.9.典型病例典型病例停停经经38周，咳嗽气促周，咳嗽气促2天，加重天，加重2小小时时入院。入院。25岁岁，孕，孕2产产1，LMP2008-11-10，EDC2009-8-17，无定期，无定期产检产检，孕，孕28周超声提示周超声提示“双胎双胎”。1/8无无诱诱因出因出现现咳嗽、气促、乏力，夜咳嗽、气促、乏力，夜间间不能平卧不能平卧，需端坐呼吸，在当地需端坐呼吸，在当地卫卫生站就生站就诊诊，滴注，滴注“消炎消炎药药”（不（不详详）无好）无好转转，2/8夜夜间间气促加重，感心慌、胸气促加重，感心慌、胸闷闷和呼吸困和呼吸困难难，3/8晨晨5点就点就诊诊二二级级医院，医院，查查P110次次/分分,BP140/95mmHg,予吸氧治予吸氧治疗疗病情无好病情无好转转，拟拟“心力心力衰竭，双胎妊娠，疤痕子衰竭，双胎妊娠，疤痕子宫宫，孕，孕2产产1，孕，孕38周周”7：20转诊转诊本院本院5/8/202462.入院体入院体查查：T36.80C,P110bpm,R40bpm,BP140/75mmHg,SPO282%,神情，反神情，反应迟钝应迟钝，端坐呼吸，全，端坐呼吸，全身身发绀发绀，呼吸促，呼吸促，40次次/分，双肺呼吸音粗，分，双肺呼吸音粗，双肺底均可双肺底均可闻细闻细湿湿啰啰音，音，HR110bpm，律，律整，各瓣膜听整，各瓣膜听诊诊区未区未闻闻及病理性及病理性杂杂音，全音，全身水身水肿肿。产检产检：宫宫高：高：39cm，腹，腹围围110cm，LOA/RSA,FHR126/134bpm5/8/202463.3/8行血常行血常规规示：示：WBC 12.2*109/L,HB 69G/L,PLT 174*109/L。凝血：。凝血：AT336.9%，Fbg1.7g/l，17:00 AT329.5%，Fbg1.4g/l,APTT测测不出，不出，PT16.3S3/8血气分析血气分析PH7.323，Pco23.21 Kpa，Po2 7.12Kpa，SBE-12.8mmol/L，血氧，血氧饱饱和度和度84.6。3/8：AST35.5IU/L,ALP222U/L,TP49.5g/l，ALB26.7g/l，UA641umol/l，CK237u/l BUN6.86umol/l，CR148umol/l，7/8BUN15.34umol/l，CR113.04umol/l5/8：24H尿蛋白尿蛋白1.514g/l胸片：胸片：拟拟双肺肺水双肺肺水肿肿。未排除合并感染可能。未排除合并感染可能。3/8超声心超声心动图动图：心包：心包积积液（少量），心尖区收液（少量），心尖区收缩缩期期末末10mm。5/8/202464.入院入院诊诊断：断：1、妊娠合并左心衰、妊娠合并左心衰(急急性性)2、高血高血压压性心性心脏脏病病3、心功能、心功能级级4、肺炎并、肺炎并型呼衰型呼衰5、孕、孕2产产1孕孕38+2周，周，LOA/RSA,双胎妊娠，双胎妊娠，疤痕子疤痕子宫宫 5/8/202465.治治 疗疗氧氧疗疗：半坐卧位吸氧：半坐卧位吸氧-面罩气管插管呼吸机面罩气管插管呼吸机利尿：利尿：间间歇使用；歇使用；强强心：西地心：西地兰兰 间间歇使用；抗感染歇使用；抗感染硝酸甘油多巴胺硝酸甘油多巴胺扩张扩张血管血管维维持血持血压压。镇镇静：静：吗吗啡和安定。啡和安定。产产科科处处理：入院后理：入院后3小小时时气管插管全麻下行子气管插管全麻下行子宫宫下段剖下段剖宫产术宫产术双双侧侧子子宫宫动动脉上行支脉上行支结结扎，扎，术术中中CVP 1821cmH2O，顺顺娩娩2女活女活婴婴，阿氏，阿氏评评分分368，1-2-5，体重，体重2855/2630g，术术后后转转入中心入中心ICU。产产后出血后出血1445ml。术术后高后高级级生命支持，呼吸机生命支持，呼吸机辅辅助呼吸，利尿、助呼吸，利尿、扩扩管管强强心循心循环环支持，支持，测测CVP达达1024cmH2O。加予行。加予行CVVH术术治治疗疗5/8/202466.5/8/202467.5/8/202468.主要高主要高级级支持治支持治疗疗与与预预后后1.术术后后68小小时时拔气管插管；拔气管插管；2.CVVH术术后后1、2天天10小小时时。3.产产后出血：后出血：术术中中300m，24h1455ml，第，第2天天448ml，第，第3天天230ml，第，第4天天15ml。输输血：第血：第1、2天血天血浆浆400ml，RBC600ml，血管活性血管活性药药物物24H，利尿，利尿4天；天；术术后后6天天转转普通病房，普通病房，9天出院。天出院。5/8/202469.双胎高代双胎高代谢谢、高容量更明、高容量更明显显，任何，任何诱诱因因（肺部感染）均可启（肺部感染）均可启动动MODS。孕晚期、孕晚期、临产临产、产产后后3天天为为MODS的高的高发发期。期。恰当的恰当的产产科科处处理理缩缩短病程、改善短病程、改善产产科科MODS非常重要。非常重要。重重视视高高级级生命支持技生命支持技术术的合理运用（的合理运用（术术前前术术后）。后）。5/8/202470.5/8/202471.5/8/202472.