七健康档案的建立与管理.ppt

第七章 健康档案的建立与管理公共卫生学院社区卫生与全科医学系江巧瑜1基本内容第一节：建立居民健康档案的意义第一节：建立居民健康档案的意义第二节：居民健康档案的基本内容第二节：居民健康档案的基本内容（个人健康档案个人健康档案、家庭健康档案家庭健康档案、社区健康档案社区健康档案）第三部分：第三部分：建立居民健康档案的基本要求建立居民健康档案的基本要求第四部分：健康档案技术流程第四部分：健康档案技术流程2为何做？背景提出的依据3第一节、建立居民健康档案的意义1 1、全面系统地了解病人的健康问题及其患病的相关背景信息；、全面系统地了解病人的健康问题及其患病的相关背景信息；2 2、不断地回顾和积累临床管理病人的经验；、不断地回顾和积累临床管理病人的经验；3 3、继续教育的重要资源；、继续教育的重要资源；4 4、利用健康档案可以掌握和利用社区与家庭资源为病人服务；、利用健康档案可以掌握和利用社区与家庭资源为病人服务；5 5、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据；、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据；6 6、可以作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的主要渠道。、可以作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的主要渠道。4中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见（年月日）n n加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力；报告能力；以建立居民健康档案为重点以建立居民健康档案为重点，构建乡村，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。展面向农村及边远地区的远程医疗。5第二节 居民健康档案的基本内容n n一、个人健康档案n n二、家庭健康档案n n三、社区健康档案6概念社区居民健康档案个 人家 庭社 区对病人健康问题进行干预与管理及监测等医疗实践活动中所形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和。以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息。以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。7二、个人健康档案n n以问题为导向的病历记录(problem一oriented medical record,POMR)记录的是居民的健康问题，而非仅仅是疾病！8居民个人健康档案内涵 以问题为导向记录 以预防为导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。9（一）病人基础资料1、封面 记录个体姓名、性别等一般资料及个体健康状况的特殊情况等。102、个人基本资料n n人口学资料：人口学资料：n n健康行为资料：包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运健康行为资料：包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为、健康信念模式、爱好、社会适应动、就医行为、健康信念模式、爱好、社会适应能力、精神状况评价等。能力、精神状况评价等。n n临床资料：生物学基础资料，个人史、既往史，临床资料：生物学基础资料，个人史、既往史，家族史。家族史。11（二）健康问题目录n n暂时性问题目录:定义P126。n n主要问题目录：定义P125。n n长期用药清单：定义P126。问题目录通常放于档案的前面或首页。12暂时性问题目录问题问题问题问题序号序号序号序号问题名称问题名称问题名称问题名称发生日期发生日期发生日期发生日期就诊日期就诊日期就诊日期就诊日期处理处理处理处理现况及现况及现况及现况及转归转归转归转归ICPCICPC编编编编码码码码1 1普通感冒普通感冒普通感冒普通感冒2003.3.22003.3.22003.3.22003.3.2休息、多饮水休息、多饮水休息、多饮水休息、多饮水治愈治愈治愈治愈R74R742 2慢性咽炎急性慢性咽炎急性慢性咽炎急性慢性咽炎急性发作发作发作发作2003.7.132003.7.132007.3.162007.3.16抗炎、清咽、对抗炎、清咽、对抗炎、清咽、对抗炎、清咽、对症治疗、休息症治疗、休息症治疗、休息症治疗、休息治愈治愈治愈治愈R83R833 34 413主要问题目录问题序号问题序号问题序号问题序号诊断日期诊断日期诊断日期诊断日期问题名称问题名称问题名称问题名称处理情况处理情况处理情况处理情况ICPCICPC编码编码编码编码1 11993.61993.6高血压高血压高血压高血压(2(2级，中危）级，中危）级，中危）级，中危）药物、饮药物、饮药物、饮药物、饮食、锻炼食、锻炼食、锻炼食、锻炼K86K862 22003.5.102003.5.10血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常（高甘油（高甘油（高甘油（高甘油三酯血症）三酯血症）三酯血症）三酯血症）药物、饮药物、饮药物、饮药物、饮食、锻炼食、锻炼食、锻炼食、锻炼T93T933 32003.8.102003.8.10丧偶丧偶丧偶丧偶Z15Z154 414长期用药清单问题问题问题问题序号序号序号序号开始用药开始用药开始用药开始用药日期日期日期日期药物名称药物名称药物名称药物名称剂量剂量剂量剂量停止和变停止和变停止和变停止和变更日期更日期更日期更日期备注备注备注备注1 12003.5.102003.5.10贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利2003.5.102003.5.10硝苯地平缓硝苯地平缓硝苯地平缓硝苯地平缓释片释片释片释片2 22003.5.102003.5.10非诺贝特非诺贝特 问题序号是指主要问题目录中的问题序号。15（三）问题描述（POMR的核心部分）在社区医疗中，对健康问题的描述通常采用在社区医疗中，对健康问题的描述通常采用SOAPSOAP格式，即按照主观资料格式，即按照主观资料(Subjective(Subjective information,S)information,S)、客观资料、客观资料(Objective data,(Objective data,O)O)、评估、评估(Assessment,A)(Assessment,A)、计划、计划(Plan,P)(Plan,P)的的顺序顺序SOAPSOAP形式进行描述。形式进行描述。16n nS S：是指由病人提供的主诉、症状、病史、家族史：是指由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等。应尽量表述出病人的原意，避免把医生的主等。应尽量表述出病人的原意，避免把医生的主观看法加人其中。观看法加人其中。n nOO：是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料。是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料。包括体检所获得的体征、实验室检查及其他辅助包括体检所获得的体征、实验室检查及其他辅助检查获得的资料。此外，还包括病人的态度、行检查获得的资料。此外，还包括病人的态度、行为等。为等。17n nA A：是指医生根据获得的主、客观资料，通过综合、：是指医生根据获得的主、客观资料，通过综合、分析，对问题作出全面的评价。包括诊断、鉴别诊分析，对问题作出全面的评价。包括诊断、鉴别诊断，问题轻重程度及预后判断等。（关键部分）断，问题轻重程度及预后判断等。（关键部分）生物层面生物层面n n问题问题 心理层面心理层面 社会层面社会层面n n所评价的问题必须按统一使用的分类系统（所评价的问题必须按统一使用的分类系统（ICDICD或或ICPC)ICPC)18n nP：是指针对病人的健康问题所制订的处理计划。包括进一步明确诊断应作哪些检查(诊断计划)，针对健康问题应采取哪些治疗措施(治疗计划)，如何对病人进行健康教育（健康教育计划），是否需要会诊、转诊等。n n健康教育计划表：阶段计划、目标、内容、评估。19n n在采用在采用 SOAPSOAP格式进行描述时，应始终贯穿生物、格式进行描述时，应始终贯穿生物、心理、社会、家庭这一条主线，这样才能较全面地心理、社会、家庭这一条主线，这样才能较全面地获取主、客观资料，作出完整的评价和处理计划。获取主、客观资料，作出完整的评价和处理计划。20（四）病情流程表 对于主要健康问题，尤其是需要长期监测的慢对于主要健康问题，尤其是需要长期监测的慢性疾病。应对其病情变化及治疗情况做连续性记录。性疾病。应对其病情变化及治疗情况做连续性记录。在社区医疗中，较多的是采用病情流程表的方式来在社区医疗中，较多的是采用病情流程表的方式来记录，这种流程表可根据不同疾病和不同的观察项记录，这种流程表可根据不同疾病和不同的观察项目设计成不同的格式目设计成不同的格式 。其目的是为了对主要健康问题实施动态的连续其目的是为了对主要健康问题实施动态的连续性管理。性管理。21定义：n n 以列表的形式描述病情(或其他问题)在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、实验室检查等，将资料做一图表化的总结回顾,可以概括出清晰的轮廊,及时掌握病况,修订治疗计划、病人教育计划等。22（五）实验室检查及辅助检查23（六）转会诊记录24（七）周期性健康检查记录周期性健康检查（周期性健康检查（Periodich ealthe Periodich ealthe xamination,PHExamination,PHE）属于个人健康档案中的预防性）属于个人健康档案中的预防性资料。它是根据社区主要健康问题的流行状况，针资料。它是根据社区主要健康问题的流行状况，针对居民的不同性别、年龄而设计的终身性的健康检对居民的不同性别、年龄而设计的终身性的健康检查计划。这种检查与传统的年度体检相比，具有较查计划。这种检查与传统的年度体检相比，具有较强的个体针对性和健康监测的连续性，是社区医生强的个体针对性和健康监测的连续性，是社区医生实施一、二级预防的有用工具，因而被许多国家所实施一、二级预防的有用工具，因而被许多国家所采用。采用。25（八）免疫接种记录26（九）保健卡 国家卫生法规定对某些特定人群实行的初级卫国家卫生法规定对某些特定人群实行的初级卫生保健记录。生保健记录。27二、家庭健康档案 问题描述问题描述 家庭主要家庭主要问题目录问题目录 家庭评家庭评 估资料估资料 家系图家系图 家庭家庭基本资料基本资料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案28（一）家庭基本资料29（二）家系图的设计1.1.符号尽量简单、通用，标注信息简明扼要。符号尽量简单、通用，标注信息简明扼要。2.2.可以从最年轻的一代开始，也可以从中间开始；可以从最年轻的一代开始，也可以从中间开始；一般是从家庭中首次就诊的病人这一代开始，向一般是从家庭中首次就诊的病人这一代开始，向上下延伸。上下延伸。3.3.包含三代或三代以上的家人，包含夫妇双方的家包含三代或三代以上的家人，包含夫妇双方的家庭成员。庭成员。4.4.长辈在上，晚辈在下；同辈中长者在左，幼者在长辈在上，晚辈在下；同辈中长者在左，幼者在右；夫妻中，男在左，女在右；同一代人应位于右；夫妻中，男在左，女在右；同一代人应位于同一水平线上，符号大小相同。同一水平线上，符号大小相同。30家系图的设计5.5.代表每个人的符号旁边，标注姓名、出生年月日、代表每个人的符号旁边，标注姓名、出生年月日、重大生活事件及其发生的时间、遗传病、慢性病重大生活事件及其发生的时间、遗传病、慢性病等。等。6.6.用虚线圈出在同一处居住的成员。用虚线圈出在同一处居住的成员。7.7.家系图绘制可一次完成，也可在照顾病人的过程家系图绘制可一次完成，也可在照顾病人的过程中逐渐完成。中逐渐完成。31哮喘哮喘哮喘自杀自杀自杀19421945197019751995199819401943家系图32（三）家庭评估资料n n家庭结构n n家庭生活周期n n家庭功能n n家庭内外资源n n33（四）家庭主要问题目录及描述n n家庭主要健康问题描述的是针对整个家庭的问题。n n记录方法与个人健康档案中的主要问题目录及其问题SOAP描述方法相同。34（五）家庭成员的健康记录35社区综合环境支持保障能力与发展潜力:社区健康 问题与危险 因素信息社区健康问题重点受累人群主要危险因素社区卫生服务机构供给能力、工作效率、可挖掘潜力:社区环境特征信息:社区卫生资源信息需方信息供方信息36社区健康档案一般一年或两年整理一次。同社区诊断内容。37第三节 全科医疗健康档案的管理38n n1.1.书写适当、准确、真实的资料书写适当、准确、真实的资料n n2.2.定期总结和整理定期总结和整理n n3.3.保证记录的法律效力保证记录的法律效力n n4.4.专人保管，保密原则专人保管，保密原则n n5.5.社区健康档案每年添补或更新一次，结果予以公社区健康档案每年添补或更新一次，结果予以公布布n n6.6.电子病历系统须设置审计跟踪功能电子病历系统须设置审计跟踪功能一、健康档案管理的要求39n n1.为良好的病人照顾提供病人的相关信息并及时记录新的医疗信息n n2.满足法律的要求n n3.负有医疗品质保证的功能二、健康档案管理的目的40第四节 居民个人健康档案技术流程41n n多元化多元化 信息采集方式信息采集方式 居民个人健康档案建立和使用的基本程序n n档案建立原则 n n档案建立主体 自愿+政策导向 门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊 入户服务疾病筛查 健康体检42基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新 具体流程发放居民信息卡43社区居民健康档案管理流程444546确定建档对象服务对象分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档47精神分裂症患者年检表现有疾病管理效果及下次年检目标表 健康评价表建立居民个人健康档案n n填写首页 n n填写年检表 询问个人一般情况 询问个人 健 康 史 包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等 生活方式及疾病用药情况表健康检查表妇女年检表48概念各类社区管理人群随访表孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表 建立居民个人健康档案n n填写服务记录表 n n填写封面随访表 接诊记录 转会诊记录（转诊单）n n填写健康问题目录 长期性健康问题目录暂时性健康问题目录 n n填写居民填写居民填写居民填写居民信信信信息息息息卡卡卡卡长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件 49居民健康档案的维护 调用与更新n n中心（站)n n入户服务服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用年度复诊或周期性健康检查 出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访50居民健康档案的维护 调用与更新n n中心（站)n n入户服务服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 更 新年度复诊或周期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。51三、居民个人健康档案文本概貌 首首 页：一般情况表页：一般情况表 问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题 年检记录：健康管理年检表年检记录：健康管理年检表特定人群健康管理年检表特定人群健康管理年检表（妇女、精神分裂症患者）（妇女、精神分裂症患者）服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等）服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等）暂时性健康问题接诊记录表（感冒）暂时性健康问题接诊记录表（感冒）会诊记录表、转诊记录表、转诊单会诊记录表、转诊记录表、转诊单 居民信息卡居民信息卡52一般情况表53健康管理年检表表3 健康管理年检表（年度）表3.1 健康检查表表3.2 生活方式及疾病用药情况表表3.3 健康评价表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标表4 特定人群健康管理年检表表4.1.1 妇女健康检查表（年度）表4.1.2 妇女健康评价表（年度）表4.2 精神分裂症患者健康管理年检表（年度）54长期性健康问题记录 暂时性健康问题记录表5 社区管理对象随访表表5.1 中老年人健康管理随访表表5.2 妇女健康管理随访表表5.3 高血压患者随访表表5.4 糖尿病患者随访表表5.5 COPD患者随访表表5.6 精神分裂症患者随访表表5.7 结核病患者随访表表6 0-3岁儿童健康管理记录表表6.1 基本情况及第一次身体检查表表6.2 婴儿期饮食情况记录表6.3.1 男孩生长监测图表6.3.2 女孩生长监测图表6.4 预防接种信息登记表表6.5 健康管理随访表（1）表6.5 健康管理随访表（2）表6.5 健康管理随访表（3）表6.5 健康管理随访表（4）表7 孕产妇健康管理记录表表7.1 基本情况表表7.2 初筛分类表表7.3 检查及指导记录表表7.4 产后访视记录表表7.5 产后42天产妇健康检查记录表表8 暂时性健康问题接诊记录表9 会诊记录表10 转诊记录表10.1 社区卫生服务双向转诊（转出）单表10.2 社区卫生服务双向转诊（回转）单55居民健康档案信息卡56四、填写说明与要求57健康档案填写的基本要求用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写字迹要清楚,书写要工整数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改58健康档案填写的基本要求在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”选项编号对应的数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字10没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写59封面填写说明 1.档案编号：依照健康档案编码适宜技术规范，由2位居委会编码和5位家庭成员个人编码组成2.居民个人信息：姓名、家庭住址、联系电话等应与表2个人一般情况表内容一致3.街道名称/行政区划编码和居委会名称/编码：按照各地区行政区划编码填写4.建档信息：建档单位填写社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员60个人一般情况表61表3 健康管理年检表填写说明本表共分为四个分表，年检项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。须特别说明的项目：表3.1 健康检查表表3.2 生活方式及疾病用药情况表3.3 健康评价表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标62表4 特定人群健康管理年检表填写说明 本表是为了解妇女、精神分裂症患者的特殊问题而设计的，应在完成表3健康管理年检表的填写后继续进行检查和填表本表包括表4.1 妇女健康检查表、评价表表4.2 精神分裂症患者健康管理年检表63社区管理对象随访表填写说明 本表的填写要求按照相应适宜技术规范执行本部分包括表5.1 中老年人健康管理随访表表5.2 妇女健康管理随访表填写说明表5.3 高血压患者随访表填写说明表5.4 糖尿病患者随访表填写说明表5.5 COPD（慢性阻塞性肺病）患者随访表填写说明表5.6 精神分裂症患者随访表填写说明表5.7 结核病患者随访表填写说明表6 0-3岁儿童健康管理记录表填写说明表7 孕产妇健康管理记录表填写说明64转、会诊记录填写说明会诊记录填写主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意见等 转诊记录的记录方式在转出存根粘贴处粘贴二联的双向转诊（转出）单第一联和转出回执单第二联在转回存根粘贴处粘贴二联的双向转诊（转回）单第二联和转回回执单第一联。65转出存根粘贴处转（出）诊单第一联、回执单第二联转出存根粘贴处双向转诊（转出）单：由社区卫生服务中心经治医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下二联双向转诊（转出）单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处”，其下联（第二联）交给接诊医院存档 双向转诊（转出）回执单 由接诊医院的接诊医生填写，加盖医院转诊章，其保留回执单上联（第一联），将回执单下联（第二联）交回社区卫生服务中心，由经治医生负责将回执单下联（第二联）粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处”66转出存根粘贴处转（出）诊单第一联、回执单第二联转回存根粘贴处双向转诊（转回）单 由医院治医生填写，加盖医院转诊章；其保留转回单的上联（第一联），将转回单下联（第二联）交给社区卫生服务中心；由中心接诊医生负责将转回单下联（第二联）粘贴在“转回存根粘贴处”双向转诊（转回）回执单 由中心接诊医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下回执单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转回存根粘贴处”，其下联（第二联）交回转诊医院存档 67双向转诊单项目填写说明双向转诊（转出）单中 患者基本信息应与表2个人一般情况表一致初步诊断填写疾病名称的全称转诊目的应简练、具体、明确。主要现病史、既往史、检查结果、已施处置等应简明扼要双向转诊（转回）单中 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议应对社区医生具有指导作用，是社区医生制定患者疾病恢复期治疗计划的重要依据68表1 健康问题目录填写说明 本表虽然位于首页“个人一般情况表”之前，但其填写应在完成健康档案其他记录表填写之后，根据建档对象的健康情况填写本表问题名称及编码的填写参照国际疾病分类（ICD-10）填写，详见附件2 社区居民常见疾病编码 69居民健康档案信息卡70居民个人健康档案信息卡填写说明居民持有个人健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称71