1、 NICU新生儿机械通气撤机策略新生儿机械通气撤机策略新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第一附属医院新生儿科新生儿科 王王乐乐1.2.机械通气是机械通气是治治疗疗呼吸衰呼吸衰 竭竭 的重要手段的重要手段N I C UN I C U应应用最用最为为广泛的广泛的实实用技用技术术之一之一撤离呼吸机的适合撤离呼吸机的适合时间临床医生研究重点床医生研究重点3.机械通气技机械通气技术术好似一把双刃好似一把双刃剑剑4.机械通气机械通气目目标标 撤离呼撤离呼吸机吸机 是一个呼吸机的作功逐是一个呼吸机的作功逐渐渐向患儿向患儿转转移的移的过过程程()()5.撤机成撤机成败败与否与否 基基础础病的病的严严重程度重
2、程度 临临床治床治疗疗是否有效是否有效 正确的撤机技正确的撤机技术术6.一、上机指征一、上机指征(1 1)在在 FiOFiO2 2为为 0.60.6 的情况下,的情况下,POPO2 250mmHg50mmHg 或或经经皮血皮血氧氧饱饱和度和度 (TcOTcO2 2)85%85%(紫(紫绀绀型先心除外)型先心除外);(2 2)PCOPCO2 2 6070mmHg6070mmHg伴伴pHpH 值7.257.25;(3 3)严严重或常重或常规规治治疗疗无效的呼吸无效的呼吸暂暂停。停。具具备备其中之一者其中之一者。已确已确诊为RDSRDS者可适当放者可适当放宽指征。指征。7.主要取决于主主要取决于主诊
3、诊医生医生对对于患儿病理生理状于患儿病理生理状态态的的认识认识和治和治疗疗动动脉血气分析脉血气分析结结果尚属于正常,但循果尚属于正常,但循环环状状态态不不稳稳定,短定,短时时间间内不能恢复者内不能恢复者机体内机体内稳态稳态失衡失衡较严较严重,短重,短时间时间内不能内不能纠纠正正存在存在脑细脑细胞水胞水肿肿,伴有呼吸、循,伴有呼吸、循环环做功明做功明显显增加增加严严重的重的SIRSSIRS使机体外周循使机体外周循环环灌注不足,并灌注不足,并处处于于MODSMODS早期早期需呼吸支持需呼吸支持8.二、二、撤离呼吸机指征(撤离呼吸机指征(临临床)床)原原发发病控制或好病控制或好转转,病情,病情稳稳定
4、定自主呼吸恢复,有效通气量足自主呼吸恢复,有效通气量足够够感染基本控制,一般情况良好感染基本控制,一般情况良好动动脉血气正常脉血气正常时应时应逐逐渐渐降低呼吸机参数,降低呼吸机参数,分泌物减少,吸痰耐受性好分泌物减少,吸痰耐受性好,锻炼锻炼和增和增强强自主呼吸。自主呼吸。9.二、二、撤离呼吸机指征(撤离呼吸机指征(参数参数)当当FiOFiO2 2004 4时时,PIP=15-16cmH2OPIP=15-16cmH2O,PEEPPEEP5cmH2O5cmH2O,频频率率1010次分,次分,动动脉血气正常脉血气正常酸碱水酸碱水电电质紊乱已紊乱已经纠经纠正,正,胸片提示原胸片提示原发发病明病明显显好
5、好转转或吸收或吸收如果有条件如果有条件检测检测肺功能,肺功能,应应参考参考综综上上进进行行临临床床评评估,可决定撤机。估,可决定撤机。10.二、二、撤离呼吸机指征(撤离呼吸机指征(LBW)低出生体重儿自主呼吸弱,气管低出生体重儿自主呼吸弱,气管导导管管细细,阻力,阻力较较大大,故也可不故也可不经过经过CPAPCPAP而直接撤离呼吸机。而直接撤离呼吸机。目前不主目前不主张张拔管前拔管前应应用用CPAPCPAP,因,因为为气管插管气管插管CPAPCPAP增加患儿呼吸功增加患儿呼吸功。11.呼吸机的撤离呼吸机的撤离时时逐步降低呼吸机参数,逐步由自逐步降低呼吸机参数,逐步由自主呼吸代替机械通气的主呼吸
6、代替机械通气的过过渡渡过过程。程。此此过过程可程可长长达几天,也可短到几个小达几天,也可短到几个小时时,病情重,病情重,使用呼吸机使用呼吸机时间长时间长,尤其是小早,尤其是小早产产儿,儿,过过度度较较慢。慢。12.2 0 0 5 2 0 0 5 年在匈牙利布达佩斯年在匈牙利布达佩斯举举行的第五届国行的第五届国际际重症医学会重症医学会议议 提出了一整套从气管插管提出了一整套从气管插管、行机械通气到拔管撤机的程序,行机械通气到拔管撤机的程序,共共 6 6 个个阶阶段段 :1)1)治治疗疗原原发发病病AR FAR F;2)2)临临床医床医师对师对撤机可能性的初步判断;撤机可能性的初步判断;3)3)临
7、临床医床医师师通通过过各各项项指指标标、试验结试验结果果对对撤机可能性撤机可能性 进进行行评评估;估;4)4)行行 自主呼吸自主呼吸试验试验(S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t r i a l,S B T);5)S BT5)S BT成功后成功后 ,拔除气管拔除气管导导管管 ;6)6)不排除有再次插管可能。不排除有再次插管可能。13.直接撤机直接撤机SIMVSIMVPSVPSVCPAPCPAP撤机撤机拔除气管插管拔除气管插管三、三、呼吸机撤离方法呼吸机撤离方法14.1 1、直接撤机直接撤机自主呼吸自主呼吸试验试验(t(tri rial of spo
8、ntaneous breathingal of spontaneous breathing,SBT)SBT)目前循证医学证据表明,在严密监护SBT状态下所做的撤机评价对指导撤机具有最重要价值。无气道正无气道正压压低水平低水平(5 cmH(5 cmH2 2O)O)的持的持续续气道正气道正压压低水平低水平(58cmH(58cmH2 20)0)的的压压力支持通气力支持通气(pressure support(pressure support ventilationventilation,PSV)PSV)最常用的SBT方法,也可直接断开呼吸机,仅给予吸氧。持持续30120min30120min15.2、
9、SIMV撤机SIMVSIMV允允许许患患儿儿在机械指令通气之在机械指令通气之间间出出现现自主呼吸自主呼吸,适用于撤机适用于撤机逐逐渐渐减少减少SIMVSIMV频频率即逐率即逐渐渐减少了通气支持水平。减少了通气支持水平。通常在上午下通常在上午下调调SIMVSIMV频频率,每率,每2 23 h3 h下下调调2323次次minmin,0 05 h5 h后后进进行血气分析行血气分析检查检查,以,以评评价患者价患者对对当前呼吸支持水平的耐受当前呼吸支持水平的耐受情况。情况。16.3 3、PSVPSV撤机撤机在撤机在撤机过过程中,能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的程中,能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌
10、的额额外外呼吸做功及其氧耗量,帮助膈肌从疲呼吸做功及其氧耗量,帮助膈肌从疲劳劳中恢复中恢复过过来。来。撤机撤机时时,每次,每次递递减减压压力力为为3cmH3cmH2 2O O。支持支持压压力力6 6cmHcmH2 2O O以下,以下,主要用于克服呼吸机管道回路的阻力,主要用于克服呼吸机管道回路的阻力,并未并未对对患者提供有意患者提供有意义义的通气支持,因此可考的通气支持,因此可考虑虑撤机。撤机。17.4 4、CPAPCPAP撤机撤机无无创创正正压压通气成功地用于撤机通气成功地用于撤机与常与常规规撤机撤机组组比比较较,拔管接受无,拔管接受无创创正正压压通气通气组组 有有创创通气通气时间时间 入住
11、入住N NICUICU时间时间 明明显缩显缩短短 住院住院时间时间 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎发发生率、生率、脓脓毒血症毒血症发发生率均明生率均明显显降低降低 存活率明存活率明显显增加。增加。18.5 5、拔除气管插管拔除气管插管拔管后拔管后发发生喘生喘鸣鸣的患者可用激素治的患者可用激素治疗疗也可考也可考虑应虑应用无用无创创通气治通气治疗疗并不一定需要重新插管并不一定需要重新插管19.四、四、撤机失撤机失败败撤离呼吸机后撤离呼吸机后:4848小小时内患儿出内患儿出现现呼吸窘迫呼吸窘迫;血气分析血气分析:呼吸性酸中毒和低氧血症呼吸性酸中毒和低氧血症;需要重新插管呼吸机机械需要重新插管呼吸机机械
12、通气。通气。严严密密监护评监护评估撤机病儿估撤机病儿早期早期评评估撤机失估撤机失败败20.撤机危象窒息表窒息表现为现为呼吸停止或呼吸呼吸停止或呼吸频频率率过过慢。慢。原因:呼吸道梗阻,心跳呼吸原因:呼吸道梗阻,心跳呼吸骤骤停。停。给给予吸痰、心肺复予吸痰、心肺复苏苏、恢复机械通气。恢复机械通气。严严重心律失常重心律失常自主呼吸不能自主呼吸不能维维持足持足够够的氧供,心肌缺氧,出的氧供,心肌缺氧,出现现心律不心律不齐齐或或异位心律,异位心律,应应恢复机械通气并采取抗心律失常的治恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗疗。严严重通气不足重通气不足呼吸越来越快、出汗、血呼吸越来越快、出汗、血压压升高、矛盾
13、呼吸、氧升高、矛盾呼吸、氧饱饱和度下降、和度下降、神志朦神志朦胧胧甚至昏迷。呼吸肌疲甚至昏迷。呼吸肌疲劳为劳为常常见见原因,原因,应终应终止撤机。止撤机。21.五、撤机失五、撤机失败 的因素的因素1、原、原发疾病疾病原原发疾病控制疾病控制原原发疾病不疾病不稳定期,呼吸功能定期,呼吸功能暂时恢复,亦不能恢复,亦不能撤机撤机 。22.2 2、肺部感染肺部感染 是国内是国内应应用机械通气用机械通气治治疗疗最多最多见见的并的并发发症症 ,也是机械通气失,也是机械通气失败败的主要原因的主要原因之之一。一。感染感染 氧耗氧耗、通气通气负负荷增加荷增加 气管内气管内分泌物分泌物 增多增多气道阻气道阻力和呼力
14、和呼吸吸负负荷荷均增加均增加23.3 3、机械通气、机械通气时间长时长时间机械通气是机械通气是导导致撤机失致撤机失败败的的独立危独立危险险因素因素 。长长期机械通气期机械通气,撤机撤机比比较较困困难难,导导致致呼吸肌呼吸肌废废用性萎用性萎缩缩。约约3737%意外脱管的患儿不需要再插管,意外脱管的患儿不需要再插管,说说明撤机延明撤机延迟迟的的现现象相当普遍象相当普遍 ,因此把握适当的撤机,因此把握适当的撤机时间时间至关重要至关重要 。24.4 4、早、早产儿儿胎胎龄龄越小,撤机失越小,撤机失败败率越高率越高呼吸道呼吸道发发育育不完善,黏膜容易水不完善,黏膜容易水肿肿 ,对对气管气管导导管的刺激耐
15、受性管的刺激耐受性差差 ,容易,容易发发生呼吸肌疲生呼吸肌疲劳劳;呼吸中枢及呼吸器官呼吸中枢及呼吸器官未未发发育成熟育成熟 ,呼吸功能不呼吸功能不稳稳定定;咳嗽反射弱咳嗽反射弱 ,不,不 易咳出气管、支气管易咳出气管、支气管 的黏液,肺不的黏液,肺不张张或肺炎或肺炎 ;机体免疫功能机体免疫功能 发发育差育差25.5 5、并并发发症症 肺不肺不张感染感染分泌物分泌物引流不引流不畅插管插管过深深通气通气不足不足26.意外意外脱管脱管肺泡内肺泡内压力降低力降低肺泡壁毛肺泡壁毛细血管血管扩张肺血流量肺血流量增多增多肺出血肺出血27.机械通气 气压伤 氧中毒 BPD 氧依赖支气管肺支气管肺发育不良育不良
16、28.多多脏脏器功能器功能损损害害即使具即使具备备初步撤机指征初步撤机指征时时,也要慎重确定停,也要慎重确定停止机械通气的止机械通气的时时机,机,过过早不适早不适时时撤机会撤机会给给呼呼吸系吸系统统和循和循环环系系统统以及其他系以及其他系统统施加施加过过重重压压力,妨碍患儿病情恢复,甚至造成治力,妨碍患儿病情恢复,甚至造成治疗疗失失败败。29.6 6、医、医务人人员因素因素对各各项撤机指撤机指标的的综合分析合分析临床医生的床医生的经验判断判断呼吸机气道管理的技能呼吸机气道管理的技能撤机指征及撤机指征及时机的把握机的把握 呼吸机的撤离是呼吸机的撤离是对医医务人人员知知识和技能的考和技能的考验。3
17、0.六、撤机的策略六、撤机的策略1 1、从机械通气开始就从机械通气开始就应对应对撤机有所撤机有所计计划和安排,划和安排,积积极极为为撤机撤机创创造条件造条件从逐从逐渐渐减少控制通气减少控制通气频频率到采用率到采用辅辅助通气,使患儿逐步承担全助通气,使患儿逐步承担全部的呼吸功能。部的呼吸功能。积极治极治疗患儿的原患儿的原发发疾病疾病、合并症合并症。缩短短机械通气机械通气时间时间31.2 2、营养支持养支持一直以来,正确合理的呼吸机模式和一直以来,正确合理的呼吸机模式和参数被参数被认为认为是撤机成功的关是撤机成功的关键键营营养支持养支持在机械通气撤机中的重要性在机械通气撤机中的重要性往往被往往被临
18、临床所床所忽忽视视32.机械通气患儿机械通气患儿营营养不良养不良的的发发生率很高,是生率很高,是造成呼吸肌收造成呼吸肌收缩缩无力或萎无力或萎缩缩呼吸机依呼吸机依赖赖的主要原因之一的主要原因之一33.危重新生儿的病理特点危重新生儿的病理特点应应激状激状态态 蛋白、脂肪、碳水化合物及微量蛋白、脂肪、碳水化合物及微量营营养素需求增养素需求增 加加 消化吸收障碍消化吸收障碍应应激状激状态态血流分布改血流分布改变导变导致胃致胃肠肠粘膜缺血粘膜缺血34.疾病状疾病状态态 摄摄入不足入不足 各种疾病原各种疾病原发发、继发继发地地导导致的致的进进食不能食不能/不足不足 能正常能正常进进食食,但仍然但仍然满满足
19、不了机体在疾病足不了机体在疾病时时的的营营养要求养要求:感染感染,呼吸衰竭呼吸衰竭35.营营养支持的目的养支持的目的维维持与改善器官、持与改善器官、细细胞的代胞的代谢谢与功能与功能通通过营过营养素的养素的药药理作用理作用调调理代理代谢谢紊乱紊乱调节调节免疫功能免疫功能,增增强强机体抗病能力机体抗病能力减少蛋白的分解和增加合成减少蛋白的分解和增加合成改善潜在和已改善潜在和已发发生的生的营营养不良状养不良状态态促促进进患患儿儿康复康复36.预预防或减少呼吸肌肌群的萎防或减少呼吸肌肌群的萎缩缩和功能的减退,和功能的减退,维维持呼吸肌收持呼吸肌收缩缩力力37.3 3、重、重视呼吸道管理呼吸道管理保持呼
20、吸道通保持呼吸道通畅畅,充分重,充分重视视痰液引流及湿化、痰液引流及湿化、雾雾化,控制肺部感染,保化,控制肺部感染,保证证肺部良好的通气和肺部良好的通气和换换气气功能。功能。38.4 4、心功能改善有益尽早撤机心功能改善有益尽早撤机循循环环灌注灌注变变化的常化的常规规指指标标动动脉脉压压差减少差减少血血压压下降下降毛毛细细血管再充盈血管再充盈时间时间延延长长皮肤皮肤颜颜色改色改变变脉搏脉搏变变弱弱39.5 5、CPAPCPAP在在气管插管拔管后的气管插管拔管后的应应用用n-CPAPn-CPAP可保可保证证呼吸道通呼吸道通畅畅、增加功能残气量、增加功能残气量从而减少呼吸从而减少呼吸暂暂停停在气管
21、插管拔出不久的早在气管插管拔出不久的早产产儿儿n-CPAPn-CPAP是治是治疗疗和和预预防呼吸衰竭的重要手段防呼吸衰竭的重要手段一般一般n-CPAPn-CPAP的的压压力不高于力不高于5cmH205cmH2040.6 6、早、早产儿尽早撤离呼吸机策略儿尽早撤离呼吸机策略 、使用咖啡因、使用咖啡因咖啡因治咖啡因治疗疗早早产产儿呼吸儿呼吸暂暂停的近期停的近期疗疗效比效比较较好好为观为观察察远远期期结结果,最近果,最近进进行了一行了一项项大大规规模研究模研究 2006 2006例,体例,体重重12501250克,生后克,生后1010天内开始用咖啡因直到呼吸天内开始用咖啡因直到呼吸暂暂停消失,停消失
22、,对对照照组组用安慰用安慰剂剂 (N Engl J Med 2006;354:2112-2121N Engl J Med 2006;354:2112-2121)41.近期近期结结果:果:提早提早1 1周撤离机械通气,周撤离机械通气,BPDBPD降低(降低(36%VS 36%VS 47%47%)远远期期结结果:果:随随访访1818个月个月,病死率和残疾率降低,病死率和残疾率降低,OR 0.77 OR 0.77 脑瘫脑瘫降低,降低,OR 0.58OR 0.58 认认知延知延迟迟率降低,率降低,OR 0.8 OR 0.8 机械通气后越早用效果越好(机械通气后越早用效果越好(J Pediatr 201
23、0;156:382J Pediatr 2010;156:382)RDSRDS撤机撤机时应时应常常规规使用咖啡因(使用咖啡因(Neonatology 2008;Neonatology 2008;93:28493:284)42.早早产产儿呼吸儿呼吸暂暂停和准停和准备备撤离呼吸机撤离呼吸机时应时应使用咖啡因使用咖啡因(A A)对对所有需要机械通气的高危所有需要机械通气的高危险险新生儿,如体重新生儿,如体重12501250克,克,使用使用CPAPCPAP或或NIPPVNIPPV者,都者,都应应考考虑虑使用咖啡因(使用咖啡因(B B)43.可允可允许许性高碳酸血症性高碳酸血症在撤离机械通气在撤离机械通气
24、时时,应应尽量耐受中等程度的高碳酸尽量耐受中等程度的高碳酸血症,使血症,使pHpH维维持在持在7.227.22以上(以上(D D)44.使用使用SIMVSIMV和目和目标标潮气量潮气量为缩为缩短机械通气短机械通气时间时间,在常,在常规规机械通气撤离机械通气撤离过过程中,程中,应应使用使用SIMVSIMV和目和目标标潮气量(潮气量(B B)即使在很小的早即使在很小的早产产儿,如常儿,如常频频通气通气MAP6-7 cmH2O MAP6-7 cmH2O 或高或高频频通气通气CDPCDP在在8-9cmH2O8-9cmH2O都可以成功撤机都可以成功撤机 45.撤离呼吸机后的无撤离呼吸机后的无创创通气通气
25、 为为减少使用气管插管机械通气减少使用气管插管机械通气应应尽早拔管撤离呼吸尽早拔管撤离呼吸机改机改为为无无创创的呼吸支持,的呼吸支持,CPAPCPAP或鼻塞或鼻塞间间隙正隙正压压通气通气(NIPPVNIPPV),可减少再次插管(),可减少再次插管(B B)46.经过经过机械通气治机械通气治疗疗一段一段时间时间后拔管的早后拔管的早产产儿仍然存在儿仍然存在发发展展为为呼吸衰竭的危呼吸衰竭的危险险因素因素 存在存在暂时暂时性的自主呼吸微弱或性的自主呼吸微弱或暂暂停停,有肺泡塌陷有肺泡塌陷倾倾向和呼向和呼吸中枢相吸中枢相对对抑制抑制 需要逐需要逐渐渐成熟的成熟的过过程程 为为减少呼吸减少呼吸暂暂停,避
26、免再次插管停,避免再次插管 可以可以继续继续使用咖啡因使用咖啡因 胎胎龄龄体重越小,需要无体重越小,需要无创创通气通气时间时间越越长长 47.无无创创通气的撤离:通气的撤离:积积极治极治疗疗早早产产儿各种合并症儿各种合并症 逐逐渐渐降低吸入氧降低吸入氧浓浓度,逐度,逐渐渐撤离无撤离无创创通气通气 BiPAP nCPAP BiPAP nCPAP 鼻鼻导导管管 也可也可间间隙撤离,白天停无隙撤离,白天停无创创通气,改通气,改为为鼻鼻导导管管 晚上晚上继续继续无无创创通气通气 48.早期早期(轻轻中度中度)严严重期重期 恢复期恢复期 无无创创通气通气 机械通气机械通气 无无创创通气通气49.病例分析
27、病例分析1早早产儿,儿,2929+4+4周,周,1200g1200g,自然分娩,自然分娩,孕母胎膜早破孕母胎膜早破3 3天天产前前给予地塞米松肌注促予地塞米松肌注促进肺成熟肺成熟生后生后3030分分钟出出现呻吟呻吟2h2h给予固予固尔苏200mg/kg200mg/kg后后给予无予无创呼吸机(呼吸机(FiOFiO2 2 40%40%)生后生后7h7h呼吸困呼吸困难症状明症状明显,RR 60RR 60次次/分分给予予调整呼吸机参数整呼吸机参数(FiO(FiO2 2 60%)60%)症状无症状无缓解解血气分析:血气分析:POPO2 2 40mmHg 40mmHg,PCOPCO2 2 65mmHg 6
28、5mmHg,S SP PO O2 2 80%,PH 7.2780%,PH 7.27更改更改为常常频呼吸机治呼吸机治疗50.12h的X片第二第二剂固固尔苏200mg/kg24小时后X片51.逐逐渐下下调呼吸机参数:呼吸机参数:SIMVSIMV模式支持,模式支持,PIP12cmHPIP12cmH2 2O,PEEP4cmHO,PEEP4cmH2 2O O,FiOFiO2 2 25%25%24h24h后血气分析:后血气分析:POPO2 2 70mmHg 70mmHg,PCOPCO2 2 45mmHg 45mmHg,S SP PO O2 2 92%,PH 7.3692%,PH 7.36生后生后28h28
29、h给予撤机改无予撤机改无创呼吸治呼吸治疗生后生后38h38h患儿精神反患儿精神反应差,面色差,面色发绀,呼吸困,呼吸困难症症状明状明显,POPO2 2 35mmHg 35mmHg,PCOPCO2 2 65mmHg 65mmHg,S SP PO O2 2 78%,PH 7.2778%,PH 7.2752.复复查胸片提示胸片提示“白肺白肺”再次气管插管再次气管插管给予高予高频呼吸机治呼吸机治疗撤机失撤机失败!53.失失败原因?原因?1.1.肺部病肺部病变加重原因加重原因血象:血象:WBC3.5*10WBC3.5*109 9/L/L,PLT 75*10PLT 75*109 9/L/Lhs-CRPhs
30、-CRP:8mg/dL8mg/dLIL-6IL-6:1500pg/ml1500pg/mlPCTPCT:35ng/ml35ng/ml感染感染54.患儿生后患儿生后24h24h心率快,心音低心率快,心音低钝,肠鸣音弱,存音弱,存在喂养不耐受在喂养不耐受 存在循存在循环功能不功能不稳定定血气与胸片一血气与胸片一过性好性好转55.病例分析病例分析2足月儿,足月儿,4040+4+4周,周,3500g3500g,自然分娩,自然分娩,宫内胎心减慢,内胎心减慢,羊水羊水,Apgar4/8Apgar4/8,给予清理呼吸道,吸出胎予清理呼吸道,吸出胎粪颗粒,外院分娩。粒,外院分娩。生后即刻出生后即刻出现呼吸偏快,
31、三凹征呼吸偏快,三凹征入院后入院后给予高予高频呼吸机治呼吸机治疗入院血气分析:入院血气分析:POPO2 2 35mmHg 35mmHg,PCOPCO2 2 70mmHg 70mmHg,S SP PO O2 2 80%,PH 7.1080%,PH 7.1056.入院后胸片入院后胸片57.生后生后48h48h在呼吸机上精神反在呼吸机上精神反应好,呼吸平好,呼吸平稳,TcSOTcSO2 2正常,心音有力,心率正常,心音有力,心率齐,呼吸吸痰耐,呼吸吸痰耐受好受好呼吸机参数:呼吸机参数:Paw10cmHPaw10cmH2 2O,FiOO,FiO2 2 25%25%血气分析:血气分析:POPO2 2 8
32、0mmHg 80mmHg,PCOPCO2 2 35mmHg 35mmHg,S SP PO O2 2 95%,PH 7.3995%,PH 7.39复复查胸片明胸片明显好好转考考虑撤离呼吸机改撤离呼吸机改为无无创呼吸机呼吸机过渡渡58.在无在无创呼吸机上呼吸机上6h6h患儿出患儿出现烦躁、面色躁、面色发绀,TcOTcO2 280%80%,双肺呼吸音低,双肺呼吸音低重新气管插管重新气管插管发现气道痰堵,重新气道痰堵,重新给予有予有创呼吸机治呼吸机治疗撤机失撤机失败!59.失失败原因?原因?保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅,没有及没有及时雾雾化化清理呼吸清理呼吸道道,不能不能保保证证肺部良好的通气和肺部良
33、好的通气和换换气功能气功能,导致呼吸衰竭再次上机致呼吸衰竭再次上机。增加感染机会增加感染机会60.病例分析病例分析3早早产儿,儿,2929+3+3周,周,1050g1050g,双胎之一,自然分娩,双胎之一,自然分娩,孕母胎膜孕母胎膜早破早破2 2天,天,Apgar 5/8Apgar 5/8产前前给予地塞米松肌注促予地塞米松肌注促进肺成熟肺成熟生后生后给予插管,呼吸机支持,予插管,呼吸机支持,SIMVSIMV模式:模式:PIP PIP 18cmH18cmH2 2O,PEEP5cmHO,PEEP5cmH2 2O O,FiOFiO2 2 50%50%,RR 40RR 40次次/分分2h2h给予固予固
34、尔苏200mg/kg200mg/kg血气分析:血气分析:POPO2 2 60mmHg 60mmHg,PCOPCO2 2 55mmHg 55mmHg,S SP PO O2 2 90%,PH 90%,PH 7.277.2761.生后6小时生后24小时62.生后生后24h24h病情病情稳定,呼吸机参数下定,呼吸机参数下调,改,改为无无创呼吸机呼吸机治治疗12h12h后患儿,精神反后患儿,精神反应差,呼吸困差,呼吸困难明明显,反复,反复apneaapnea,TcOTcO2 2不能不能维持正常,持正常,FiOFiO2 2 达达60%60%,症状无,症状无缓解,解,给予气予气管插管,气管内涌出管插管,气管
35、内涌出鲜血,考血,考虑肺出血,肺出血,给予予HFOVHFOV治治疗(Paw15cmHPaw15cmH2 2O O)血气分析:血气分析:POPO2 2 40mmHg 40mmHg,PCOPCO2 2 65mmHg 65mmHg,S SP PO O2 2 80%,80%,PH 7.17PH 7.17,BE-10BE-10血象:血象:WBC2.5*10WBC2.5*109 9/L/L,PLT 100*10PLT 100*109 9/L/Lhs-CRPhs-CRP:20mg/dL20mg/dLIL-6IL-6:1800pg/ml1800pg/mlPCTPCT:25ng/ml25ng/ml63.胸片胸片
36、肺出血64.失失败原因原因感染感染 重重 ,没有控制,没有控制 65.患儿在患儿在HFOV 3HFOV 3天天血气分析及胸片提示感染病灶血气分析及胸片提示感染病灶较前好前好转,改,改为常常频呼吸机治呼吸机治疗1010天天中中间因呼吸道分泌物多,脱管因呼吸道分泌物多,脱管2 2次,反复插次,反复插管增加感染机会管增加感染机会患儿喂养不耐受,患儿喂养不耐受,1515天体重天体重950g950g,出,出现营养不良养不良66.失失败原因原因肺炎肺炎营养不良养不良BPD危险呼吸机依赖67.第第3 3周,感染控制,周,感染控制,肠内喂养耐受,喂养量逐内喂养耐受,喂养量逐渐,体重体重稳定增加定增加无无贫血、血、电解解质紊乱紊乱改改为无无创呼吸机呼吸支持呼吸机呼吸支持1 1周后周后给予予单鼻道吸氧鼻道吸氧有有创呼吸机呼吸机3 3周周无无创呼吸机呼吸机1 1周周68.69.