长期抗血小板治疗中需关注的阿司匹林问题.pptx

ACS患者患者长期抗血小板治期抗血小板治疗中中需关注的需关注的问题首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心马志敏Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S从从病理生理学机制病理生理学机制出出发：ACSACS的的罪魁罪魁祸首首是血栓形成是血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂主要内容主要内容双联抗血小板治疗是ACS患者治疗的基石长期抗血小板治疗中需要关注的阿司匹林问题-胃肠道不良反应-Hp感染患者-剂量与风险-特殊人群 阿司匹林不耐受患者的抗血小板治疗ACSACS患者中患者中普遍普遍存在的不存在的不稳定斑定斑块27 27 名名 ACSACS患者患者.Angio+3 vessel IVUS.Angio+3 vessel IVUS ACSACS:冰山之角冰山之角Adapted from Goldstein JA.J Am Coll Cardiol.2002;39:1464-1467.Presence of Multiple Presence of Multiple Coronary PlaquesCoronary PlaquesVascular Vascular InflammationInflammationPersistent Hyperreactive Persistent Hyperreactive PlateletsPlateletsClinicalClinicalSubclinicalSubclinicalAcute Plaque Rupture ACS(UA/NSTEMI/STEMI)Acute Plaque Rupture ACS(UA/NSTEMI/STEMI)距心梗距心梗发作作时间8 天天8-10 天天10-15 天天15-30 天天P值斑斑块性性质(%)白色（白色（稳定）定）23222315.95黄色（不黄色（不稳定）定）76787785血栓比例血栓比例(%)83707179.95血栓形血栓形态(%)薄薄层53867045.31突向管腔突向管腔47143055血栓性血栓性质(%)白血栓白血栓7291028.54红血栓血栓20423036混合血栓混合血栓73296036急性心肌梗死后罪犯病急性心肌梗死后罪犯病变的自然演的自然演变Van Belle E,Lablanche JM,Bauters C,et al.Coronary angioscopic findings in the infarct-related Van Belle E,Lablanche JM,Bauters C,et al.Coronary angioscopic findings in the infarct-related vessel within 1 month of acute myocardial infarction:natural history and the effect of vessel within 1 month of acute myocardial infarction:natural history and the effect of thrombolysis.Circulation 1998;97:2633.56thrombolysis.Circulation 1998;97:2633.56例例ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变Takano M,Ohba T,Inami S,et al.Angioscopic differences in neointimal coverage and inpersistence of thro mbus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a 6-month implantation.Eur Heart J.2006 Sep;27(18):2189-95.4646例例择期期PCIPCI患者入患者入选,支架植入前及支架植入前及6 6个月后个月后分分别行血管行血管镜检查 6 6个月后血栓仍持个月后血栓仍持续存存在的比例在的比例BMS BMS 29%29%DES DES 86%86%ACSACS患者存在患者存在长期期风险，1 1年死亡率达年死亡率达15%15%Fox KA,et al.Nat Clin Pract Cardiovasc Med.2008;5:580589.GRACE研究，自1999年7月至2006年6月在全球14个国家113家医院，共入选46,829例ACS患者，38%患者ST抬高，18%ST压低，44%无ST变化163656769611613615617676543210ST压低低ST抬高抬高无无ST变化化1年年总死亡率死亡率15%ACS后后16-186天天累累积死亡率死亡率(%)ACSACS长期抗血小板治期抗血小板治疗至关重要至关重要急性冠状动脉综合征（ACS）患者常伴有多个易损和破裂斑块，存在长长期再期再发风险发风险抗血小板治疗是ACS患者药物治疗的基基石石，无论在急性期还是长期维持治疗均是必要的Menozzi A,et al.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2012;1327-42.300.2015.011.001双双联抗血小板治抗血小板治疗是是ACSACS患者治患者治疗的基石的基石自2001年CURE研究以来，双联抗血小板治疗 阿司匹林+氯吡格雷便成为ACS患者抗血小板的常常规方法方法近年来不断有研究结果证实双联抗血小板治疗的获益益权威指南不断更新推荐双联抗血小板治疗的基石地位基石地位300.2015.011.002CURE.N Engl J Med 2001;345:494-502.ASA：阿司匹林RRR：相对风险降低CURECURE：氯吡吡格格雷雷+ASA+ASA双双联抗抗血血小小板板治治疗1212个个月月较ASAASA单抗治抗治疗显著降低著降低UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者累患者累积风险*达达20%20%随随访时间（月）（月）累累积风险*发生率生率 ASA+ASA+氯吡格雷吡格雷ASA+ASA+安慰安慰剂20%20%*累积风险：心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、卒中CURE研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究，共纳入12562例UA/NSTEMI患者。研究结果显示：氯吡格雷治疗12个月有效降低主要终点结果累积风险发生率达20%RRRRRR300.2015.011.003PCI-CUREPCI-CURE：氯吡吡格格雷雷+ASA+ASA双双联抗抗血血小小板板治治疗1212个个月月较单用用ASAASA显著降低著降低PCIPCI患者累患者累积风险*达达31%31%PCI-CURE.Mehta SR,et al.Lancet.2001;358:52733.累累积风险*发生率生率随随访时间（天）（天）8.8%8.8%12.6%12.6%ASA+ASA+氯吡格雷吡格雷ASA+ASA+安慰安慰剂31%31%*累积风险：心血管死亡、心梗、紧急靶血管血运重建CURE研究中2658名接受PCI治疗的UA/NSTEMI患者被随机、双盲分配到氯吡格雷治疗组（n=1313)）或安慰剂治疗组（n=1345）。主要复合终点为PCI术后30天内心血管死亡、心梗或紧急靶血管血运重建研究结果显示：阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板治疗12个月显著降低累积风险发生率达31%；轻微出血为氯吡格雷组3.5%vs.安慰剂组2.1%，P=0.03，但并未增加严重出血发生率。ASA：阿司匹林300.2015.011.004双双联抗抗血血小小板板治治疗显著著降降低低ACSACS患患者者心心血血管管事事件件风险，且安全性良好，且安全性良好研究研究患者患者类型型研究研究结果果安全性安全性CURE1UA/NSTEMI24小小时，缺血性事件，氯吡格雷300mg负荷比单用阿司匹林，相对风险下降下降34，p=0.003；1年年，心血管死亡、非致死性心梗或卒中，双抗比单用阿司匹林，相对风险下降下降20，p0.001严重危及生命的出血无统计学差异，轻微出血双抗组稍增加COMMIT/CCS-22中国急性心梗患者，以STEMI患者为主28天天，死亡率，双抗比单用阿司匹林组相对风险下降了下降了7，p=0.03严重出血发生率无统计学差异CHARISMA3动脉粥样硬化性血栓疾病（有症状）或有多重危险因素（无症状）30个个月月，心梗/卒中/或心血管死亡，双抗比单用阿司匹林相对风险下下降降12，p=0.046GUSTO重度出血没有统计学差异；GUSTO中度出血双抗组轻微增加1.CURE研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究，共纳入12562例UA/NSTEMI患者。主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点；安全性相关结果为出血并发症：致命性出血、严重（需要输血2个单位）或轻微出血2.COMMIT-CCS2研究入组45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者，随机分为阿司匹林+氯吡格雷组和阿司匹林+安慰剂组，主要终点为复合终点（死亡、再发心肌梗死、卒中）；主要安全性终点为输血、致命性出血或脑出血3.CHARISMA研究共有15603例45岁及以上的受试者，同时具备下列纳入标准：合并多种粥样硬化危险因素；或具有明确的冠心病、脑血管病、有症状的外周动脉疾病。受试者被随机分为阿司匹林（75162mg/d）安慰剂组，氯吡格雷（75mg/d）+阿司匹林（75162mg/d）组。主要疗效终点为心肌梗死、卒中和血管性死亡。主要安全性终点为严重出血、中度出血、致命性出血和颅内出血1.CURE.N Engl J Med 2001;345:494-502.2.Chen ZM,et al.Lancet.2005;366(9497):1607-21.3.Bhatt DL,et al.Am Heart J.2004;148(2):263268.300.2015.011.005权威威指指南南一一致致推推荐荐：不不论是是否否接接受受PCIPCI，均均建建议双双联抗血小板治抗血小板治疗至少至少1212个月个月 I IIa IIb IIIB2014年年AHA/ACC NSTE-ACS指指南推荐南推荐2早期保守治疗者：应维持治疗至12个月个月支架术后者：给予氯吡格雷75mg/日维持剂量，置入DES者维持至少12个月个月，置入BMS者维持至少12个月个月BI IIa IIb IIIC2012年年ESC STEMI指南推荐指南推荐1STEMI患者，无论何种治疗策略，应给予阿司匹林+ADP受体拮抗剂(如氯吡格雷75mg/日)双联抗血小板治疗至12个月个月1.Steg PG,et al.Eur Heart J.2012 Oct;33(20):2569-619.2.Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Dec 23;64(24):e139-228.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.I IIa IIb IIIA2012年中国年中国 UA/NSTEMI指南推荐指南推荐3早期保守治疗者：给予维持至少1个月，如能延长到1年年则更好接受PCI治疗者(尤其置入DES)，术后给予氯吡格雷75mg/日，并维持治疗至少12个月个月AB300.2015.011.006稳定型心定型心绞痛患者痛患者冠脉斑冠脉斑块1/31/3易易损损、破裂、破裂 稳定型心定型心绞痛痛患者，患者，n=67n=67使用使用IVUSIVUS和冠脉造影和冠脉造影评估斑估斑块特征特征易易损斑斑块特征：特征：IVUSIVUS显示的正性重示的正性重构和冠脉造影构和冠脉造影发现的斑的斑块复复杂病病变 斑斑块稳定性研究定性研究 稳定型心定型心绞痛痛患者，患者，n=113n=113使用使用3-3-血管血管IVUSIVUS评估斑估斑块破裂破裂发生情况生情况斑斑块破裂研究破裂研究1/31/3的患者的患者会会发生生斑斑块破裂破裂Int J Cardiol.2005 Jul 10;102(2):201-6 Circulation 2004;110:928-9331/31/3的患者冠的患者冠脉存在脉存在多个多个易易损斑斑块冠心病患者使用阿司匹林的效益冠心病患者使用阿司匹林的效益 类型例数危险降低（%）P 值治疗组对照组急性心肌梗死1007/9658(10.4)1370/9644(14.2)30(4)0.0001心肌梗死病史1345/9984(13.5)1708/10022(17.0)25(4)0.0001不稳定心绞痛199/2497(8.0)336/2534(13.3)46(7)0.0001稳定性心绞痛144/1448(9.9)208/1472(14.1)33(9)0.0004冠状动脉介入43/1592(2.7)89/1620(5.5)53(14)0.0002 BMJ 2002,324:71-86长期抗血小板治期抗血小板治疗中，中，我我们需要关注的阿司匹林需要关注的阿司匹林问题有哪些？有哪些？1.胃肠道不良反应胃胃肠道不良反道不良反应阿司匹林最常阿司匹林最常见的不良反的不良反应为胃胃肠道反道反应，表，表现为：直接刺激：胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐、腹痛等症状 胃粘膜损害：大剂量长期服用可引起胃炎、隐性出血、加重溃疡形成和消化道出血，甚至危及生命300.2015.011.007阿司匹林抗血小板机制易引阿司匹林抗血小板机制易引发胃胃肠道出血道出血1,21,21.Husted S,et al.Cardiovascular Therapeutics 2009;27:259-274.2.Berger JS.Am J Cardiol 2013;112:737e745.3.冯雯,等.Chin J Gastroenterol.2011;1(16):60-62.阿司匹林可影响胃黏膜的防御因子，因而对其有损伤作用3：1.抑制胃肠道环氧化酶1(COX-1)，干扰黏膜前列腺素(PG)合成，进而减弱PG对胃黏膜的保护作用，引起黏膜损伤，甚至诱发或加重溃疡和出血。2.穿透胃肠黏膜上皮细胞膜，破坏黏膜屏障，产生直接损伤。3.促进黏膜中性粒细胞浸润，生长因子减少，从而导致黏液、黏膜上皮再生减少等，引起黏膜损伤。此外，阿司匹林还能刺激磷酸酯A2，增加胃黏膜白三烯等炎性介质含量，加重炎症反应。抗血小板抗血小板作用作用阿司阿司匹林匹林抑制抑制COXCOXPGPG合成合成减少减少TxATxA2 2合成合成减少减少系系统性性胃毒性效胃毒性效应胃胃肠出血出血风险增高增高300.2015.011.008低低剂量量阿阿司司匹匹林林导致致胃胃十十二二指指肠黏黏膜膜损伤和和溃疡发生率生率增高增高一项前瞻性、开放性研究对46例服用低剂量阿司匹林（100-325mg/天）超过3个月的无症状患者进行食管、胃十二指肠镜检查。结果显示22名患者（47.83）患者发生溃疡或糜烂，病变部位主要在胃部。其中：胃溃疡14例；十二指肠溃疡2例；胃及十二指肠溃疡6例Niv Y,et al.Dig Dis Sci.2005;50(1):78-80.患者数患者数22/4622/46名患者（名患者（47.8347.83）发生生溃疡或糜或糜烂溃疡或糜或糜烂溃疡和糜和糜烂只有只有溃疡糜糜烂胃胃溃疡十二指十二指肠溃疡胃和十二指胃和十二指肠溃疡胃糜胃糜烂十二指十二指肠糜糜烂胃和十二指胃和十二指肠溃疡，糜，糜烂近期出血征象近期出血征象300.2015.011.010低低剂量阿司匹林使胃量阿司匹林使胃肠道出血道出血风险增至增至1.81.8倍倍Kawasaki K,et al.Dig Dis Sci.2014 Nov 1.非甾体非甾体类抗炎抗炎药低低剂量阿司匹林量阿司匹林非阿司匹林抗血小板非阿司匹林抗血小板药物物抗凝抗凝药药物物类型型一项病例对照研究入组1611例经内窥镜证实胃十二指肠溃疡患者，在内窥镜2周前服用低剂量阿司匹林、非甾体类抗炎药、非阿司匹林抗血小板药物、抗凝药，之后对比病例组与对照组。研究结果显示：低剂量阿司匹林使胃肠道出血风险增至1.8倍，并指出阿司匹林是胃十二指肠溃疡患者消化道出血的危险因素300.2015.011.009抗血小板治抗血小板治疗的出血并的出血并发症：症：汇总分析分析Serebruany VL,et al.Am J Hematol 2004,75:40-476.05.04.03.02.01.00.0阿司匹林325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IV IIb/IIIa22501口服 IIb/IIIa20529出血事件发生率患者例数51项临床试验、338 191例患者长期抗血小板治期抗血小板治疗中，中，我我们需要关注的阿司匹林需要关注的阿司匹林问题有哪些？有哪些？2.Hp感染患者服用低剂量阿司匹林同时伴Hp感染患者上消化道出血风险增至4.74.7倍倍（OR:4.7;95%CI:2.0-10.9）低低剂量阿司匹林使量阿司匹林使HpHp感染患者出血感染患者出血风险增至增至4.74.7倍倍Hp：幽门螺旋杆菌LANAS A,et al.Aliment Pharmacol Ther 2002;16:779786.一项西班牙病例对照研究入组了因持续使用低剂量阿司匹林（325mg/天）而导致上消化道出血入院的患者，旨在评估服用低剂量阿司匹林后，Hp感染和其他临床因素对上消化道出血产生的风险。研究入组患者共计695人，其中，98位患者服用了低剂量阿司匹林而非其他非甾体类抗炎药。对照组包括147位服用低剂量阿司匹林但未出现上消化道出血的患者研究结果显示：服用低剂量阿司匹林同时伴Hp感染患者上消化道出血风险增至4.7倍。在服用低剂量阿司匹林患者群中，Hp感染是上消化道出血的独立危险因素300.2015.011.012THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二25.中中国国幽幽门螺螺旋旋杆杆菌菌科科研研协作作组从从2002-20042002-2004年年对全全国国1919个个省省、市、自治区市、自治区2634126341例例HpHp阳性患者阳性患者进行了大行了大规模模调查：中国中国HpHp总感染率不容忽感染率不容忽视Hp：幽门螺旋杆菌中国中国HpHp总感染率高达感染率高达56.22%56.22%中国幽门螺杆菌科研协作组.现代消化及介入诊疗.2010;15(5):265-10.300.2015.011.013长期抗血小板治期抗血小板治疗中，中，我我们需要关注的阿司匹林需要关注的阿司匹林问题有哪些？有哪些？3.剂量与风险 阿司匹林阿司匹林剂量量 阿司匹林阿司匹林 安慰安慰剂500-1500mg/天14.517.2193160-325mg/天11.514.826375-150mg/天10.915.232675 mg/天17.319.4138其他剂量12.916.0232(P0.0001)1.00.50.01.52.0ATCATC荟萃分萃分析析显示：阿司匹林的示：阿司匹林的疗效效并未并未随着随着剂量增量增大而增加大而增加Antithrobotic trialistss Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.血血管管事事件件减减少少比例（比例（%）抗栓临床试验协作组荟萃分析（ATC），共入选197项抗血小板治疗与对照组比较和90项不同抗血小板治疗比较的随机临床试验，涉及135000例患者比较抗血小板治疗和对照、77000例患者比较不同的抗血小板方案。研究中的患者均为血管事件高危患者，分为5种主要类型：既往心肌梗死、急性心肌梗死、既往卒中/短暂脑缺血发作、急性卒中和其他高危因素患者。试验主要评估终点是严重血管事件（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡）血血 管管 事事 件件（%）300.2015.011.014ACSACS患者的患者的出血出血风险随阿司匹林随阿司匹林剂量的增加而增加量的增加而增加1.861.262.821.93.672.3743.532.521.510.50100mg101-199mg200mg不同剂量阿司匹林造成的出血事件大出血并发症危及生命的出血并发症Peters RJ,et al.Circulation.2003;108:16821687.CURE研究共纳入12562名ACS患者，服用阿司匹林75-325mg/天。此研究为2003年对2001年CURE研究的观察分析文章，研究中根据阿司匹林的服用剂量，患者被分成3组：100mg/天、101-199mg/天、200mg/天研究结果显示：出血风险随阿司匹林剂量的加大而显著增加（%）P0.0001P=0.004300.2015.011.015长期抗血小板治期抗血小板治疗中，中，我我们需要关注的阿司匹林需要关注的阿司匹林问题有哪些？有哪些？4.特殊人群JPPP：低剂量阿司匹林显著著增增加加60岁以上患者胃肠道不良事件发生率特殊人群特殊人群 老年人老年人Ikeda Y,et al.JAMA Published online November 17,2014.+阿司匹林阿司匹林(n=7323)(n=7323)-阿司匹林阿司匹林(n=7335)(n=7335)胃胃/腹部不适腹部不适烧心心胃十二指胃十二指肠溃疡胃胃/腹部疼痛腹部疼痛胃胃肠道出血道出血糜糜烂性胃炎性胃炎反流性食管炎反流性食管炎恶心心胃胃/腹部腹部压力力日本一级预防项目（JPPP）研究是一项多中心、开放标签、随机、平行组试验，共纳入14464名年龄位于60-85岁之间，患有高血压、血脂紊乱或糖尿病的患者，随访时间为6.5年。将患者按1:1比例随机分为两组：阿司匹林肠溶片100mg/天组和无阿司匹林组。研究复合主要终点为心血管死亡（心梗、卒中或其他心血管疾病）、非致死性卒中（缺血性或出血性卒中，包括未明确的脑血管事件）和非致命心肌梗死300.2015.011.017特殊人群特殊人群 高高龄患者患者 高剂量阿司匹林在70岁以上人群中并发症风险大幅增加大幅增加无病史，对照胃肠道不适，对照无并发症溃疡，对照并发症溃疡，对照Patrono C,etal.N Engl J Med.2005 Dec 1;353(22):2373-83.一项意大利综述，目的是结合目前了解的作为抗血小板药物的阿司匹林的药物作用机制与临床研究和流行病学研究结果，重点指出阿司匹林在不同人群中的获益与风险综述指出：高剂量阿司匹林在70岁以上人群中收益缺乏评估，且并发症风险大幅增加无病史，阿司匹林胃肠道不适，阿司匹林无并发症溃疡，阿司匹林并发症溃疡，阿司匹林年龄（年）上消化道并发症发生率1000人-年300.2015.011.018严重重G6PDG6PD缺乏症患者服用阿司匹林可能缺乏症患者服用阿司匹林可能引引发溶血溶血1 1葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症2：病因：位于X染色体的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶基因发生突变，属先天遗传缺陷危害：可导致多种生化/临床表现型的功能性变异，如增加红细胞敏感性从而激活氧化物，导致溶血性致溶血性贫血血特殊人群特殊人群 G6PD G6PD缺乏症患者缺乏症患者建建议阿阿司司匹匹林林用用药前前询问患患者者有有无无G6PDG6PD缺缺乏乏症症家家族族史史、疾疾病史，尤其高病史，尤其高发地区更地区更应先先检测确定基因型，方可用确定基因型，方可用药1.阿司匹林肠溶片说明书2.Roca-Feltrer A,et al.PLoS ONE.2014;9(12):e116143.doi:10.1371/journal.pone.0116143300.2015.011.019阿司匹林不耐受患者的抗血小板治阿司匹林不耐受患者的抗血小板治疗2012014 4 AHA/ACC AHA/ACC NSTENSTE-ACS-ACS 指南指南1 1由由于于过敏敏或或严重重胃胃肠道道不不良良反反应而而不不能能服服用用阿阿司司匹匹林林的的患患者者，应给予予氯吡格雷吡格雷进行治行治疗20132013抗血小板治抗血小板治疗疗中国中国专专家共家共识识3 3不不能能耐耐受受阿阿司司匹匹林林的的患患者者，氯吡吡格雷格雷可作可作为替代治替代治疗指南推荐的阿司匹林不耐受患者的抗血小板治指南推荐的阿司匹林不耐受患者的抗血小板治疗方案方案1.Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Dec 23;64(24):e139-228.2.Steg PG,et al.Eur Heart J.2012 Oct;33(20):2569-619.3.抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管杂志2013年3月第41卷第3期.20132013 ESC ESC STEMI STEMI 指南指南2 2阿阿司司匹匹林林不不耐耐受受的的患患者者，可可采采用用氯吡格雷吡格雷替代替代300.2015.011.02619961996年年发表于表于柳叶刀柳叶刀的的CAPRIECAPRIE研究：研究：对比比在在高高危危缺缺血血事事件件患患者者中中氯吡吡格格雷雷与与阿阿司司匹匹林林的的疗效及安全性效及安全性CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-39.300.2015.011.020CAPRIECAPRIE 研究研究设计CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-39.CAPRIE研究是一项随机、双盲、国际性临床研究，共纳入19185例动脉粥样硬化患者，表现为新发缺血性卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病。患者被随机分为两组，分别服用阿司匹林325mg/天或氯吡格雷75mg/天，随访时间长达3年，平均1.91年。主要疗效终点为缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡复合终点。原发性颅内出血和致命性出血为可能出现的不良事件，所以这几点均包含在净获益评估内。安全性方面的评估包括：皮疹、腹泻、消化不良/恶心/呕吐、任何与出血相关疾病、颅内出血、胃肠道出血、肝功能异常随机化患者随机化患者总数数 n=19185n=19185R R单用阿司匹林用阿司匹林组（n=9586n=9586）单用用氯吡格雷吡格雷组（n=9599n=9599）剂量量75mg/75mg/天天剂量量325mg/325mg/天天300.2015.011.021CAPRIECAPRIE：氯吡吡格格雷雷较阿阿司司匹匹林林显著著降降低低缺缺血血性性卒卒中、心肌梗死、血管性死亡累中、心肌梗死、血管性死亡累积风险达达8.7%8.7%月月缺缺血血性性卒卒中中、心心肌肌梗梗死死、血血 管管 性性 死死 亡亡 累累 积 风 险（%）氯吡格雷吡格雷阿司匹林阿司匹林相相对风险降低降低8.7%8.7%CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-39.研究结果显示：相比阿司匹林，氯吡格雷显著降低缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡累积风险达8.7%，P=0.043300.2015.011.022CAPRIECAPRIE：氯吡吡格格雷雷较阿阿司司匹匹林林胃胃肠道道出出血血风险下下降降25%25%，胃部不适，胃部不适风险下降下降15%15%p0.05CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-39.胃肠道出血1.5%1.7%1.9%2.1%2.3%2.5%2.7%2.9%2.66%1.99%消化不良/恶心/呕吐14.0%14.5%15.0%15.5%16.0%16.5%17.0%17.5%18.0%阿司匹林氯吡格雷25%25%15%15%p 2 2年年较ASAASA单抗抗显著降低主著降低主要要终点事件点事件+发生率达生率达17.1%17.1%主要主要终点事件点事件发生率（生率（%）随机化后随机化后时间（月）（月）安慰安慰剂+ASA+ASA氯吡格雷吡格雷+ASA+ASA相相对风险降低：降低：17.1%17.1%+主要终点事件：心血管死亡、心梗、卒中*CHARISMA亚组包括9478名曾患心梗、缺血性卒中或合并外周动脉疾病的患者CHARISMA研究是一项随机、双盲、多中心、国际、安慰剂对照研究。研究共入组15603名未出现持续缺血事件但患有冠状动脉、脑、外周动脉疾病，或存在多种动脉粥样硬化危险因素的患者，旨在评估氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗的疗效及安全性亚组分析结果显示：氯吡格雷治疗2年以上，显著降低曾患心梗、缺血性卒中或合并外周动脉疾病患者主要终点事件发生率达17.1%17.1%17.1%Bhatt DL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:19828.300.2015.011.024CHARISMACHARISMA亚组分分析析*：氯吡吡格格雷雷+ASA+ASA双双联抗抗血血小小板板治治疗 2 2年年较ASAASA单抗抗不增加不增加严重出血重出血发生率生率12.00%1.50%1.00%0.50%0.00%1.70%1.50%氯吡格雷+ASA安慰剂+ASA严重出血发生率HR 1.12,95%CI(0.81,1.53)P=0.50Bhatt DL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:19828.*CHARISMA亚组包括9478名曾患心梗、缺血性卒中或合并外周动脉疾病的患者CHARISMA研究是一项随机、双盲、多中心、国际、安慰剂对照研究。研究共入组15603名未出现持续缺血事件但患有冠状动脉、脑、外周动脉疾病，或存在多种动脉粥样硬化危险因素的患者，旨在评估氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗的疗效及安全性亚组分析结果显示：氯吡格雷治疗2年以上，不增加严重出血发生率达300.2015.011.025氯吡格雷长期治疗新证据42Circ Cardiovasc Interv.Circ Cardiovasc Interv.2016;9:e002816.2016;9:e002816.43两两组基基线资料基本一致料基本一致.44病病变及介入治及介入治疗情况基本一致情况基本一致.45氯吡格雷吡格雷组MACEMACE显著减少！著减少！.46两两组主要出血事件无主要出血事件无显著差异著差异.47总结双双联抗血小板治抗血小板治疗是是ACSACS患者治患者治疗的的基石基石1 1ACSACS长期期抗抗血血小小板板治治疗过程程中中，需需关关注注阿阿司司匹匹林林引引起起的的胃胃肠道道不不良良反反应，以以及及特特殊殊人人群群的的治治疗方案方案3 3权威威指指南南推推荐荐：不不论是是否否接接受受PCIPCI，均均建建议双双联抗抗血血小小板板治治疗至至少少1212个个月月；阿阿司司匹匹林林不不能能耐受者，可用耐受者，可用氯吡格雷替代吡格雷替代2 2300.2015.011.027谢谢聆听！聆听！THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二50.