急性冠脉综合征诊断及治疗进展中医院.ppt

急性冠脉急性冠脉综综合征合征诊诊断及治断及治疗进疗进展展济济宁市第一人民医院心内科宁市第一人民医院心内科任任长长杰杰1.冠心病的流行病学冠心病的流行病学冠冠心心病病是是人人类类的的常常见见病病、多多发发病病，是是危危害害人人类类健健康康的的主主要要杀杀手手之之一一，在在全全球球人人类死死亡亡原原因因中中排在第排在第一一位位第三次全国第三次全国卫卫生服生服务调查务调查：20032003年年我我国国人人群群冠冠心心病病的的患患病病率率为为4.6,4.6,约约59805980万人万人,其中城市人群其中城市人群为为12.412.4卫卫生部心血管病防治研究中心生部心血管病防治研究中心,中国心血管病中国心血管病报报告告200520052.3心血管疾病死亡心血管疾病死亡 17001700万万/年年死死于于动动脉脉粥粥样样硬硬化化疾疾病病，20202020年年预预计计死死亡亡增增加加5050，达达25,0025,00万万/年年，占占全全球球死死亡亡总总数的数的1/31/3，排名第一位，排名第一位 我我国国每每年年死死于于心心血血管管病病的的人人数数达达250250万万，新新发发心肌梗死心肌梗死5050万人，万人，现现患心肌梗死患心肌梗死200200万人万人 卫生部心血管病防治研究中心,中国心血管病报告20053.冠心病是人冠心病是人类类的的“第一第一杀杀手手”我国每年有我国每年有260260万万人死于心血管疾病人死于心血管疾病每每1212秒秒就有就有1 1人人被心血管疾病被心血管疾病夺夺去生命去生命每每1010个个成年人中有成年人中有2 2人人是心是心脑脑血管病血管病每死亡每死亡3 3人人中就有中就有1 1人人是心是心脑脑血管病血管病4.急性冠脉急性冠脉综综合征合征(ACS):(ACS):是指冠状是指冠状动动脉内不脉内不稳稳定的粥定的粥样样斑斑块块破裂引起血栓破裂引起血栓形成，形成，导导致的心致的心脏脏急性缺血急性缺血综综合征。指急性心肌缺血合征。指急性心肌缺血引起的一引起的一组临组临床症状，包括床症状，包括 STST段抬高急性心肌梗塞段抬高急性心肌梗塞 非非STST段抬高急性心肌梗塞（段抬高急性心肌梗塞（Q Q波与非波与非Q Q波）波）不不稳稳定型心定型心绞绞痛（痛（unstable unstable angina,UAangina,UA）定定义义与分与分类类5.冠心病家族史冠心病家族史肥胖肥胖缺乏运缺乏运动动糖尿病糖尿病房房颤颤高血脂高血脂高高龄龄吸烟吸烟高血高血压压ACS的多种危的多种危险险因素因素动动脉粥脉粥样样硬化硬化6.斑斑块块形成、破裂因素形成、破裂因素有关因素有关因素：炎症炎症斑斑块块裂裂处处、活化、活化T淋巴淋巴细细胞胞积积聚、活化聚、活化T淋巴淋巴细细胞胞释释放或激活巨噬放或激活巨噬细细胞胞(为稳为稳定斑定斑块块69倍倍)血管内皮血管内皮细细胞功能胞功能-不不稳稳定斑定斑块处块处40%的新生内膜增生的新生内膜增生血栓形成血栓形成富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，Tc，纤维纤维蛋白原，蛋白原，纤纤溶溶损伤损伤，感染有关，感染有关血管收血管收缩缩5-羟羟色胺色胺(5-HT)、血栓素血栓素 A2(TXA2)遗传遗传因素因素7.冠状冠状动动脉示意脉示意图图8.ACSACS发发生机制生机制ACS,acute coronary syndrome;MI,myocardial infarction;UA,unstable angina;NSTEMI,nonST-segment elevation myocardial infarction;STEMI,ST-segment elevation myocardial infarction;PCI,percutaneous coronary intervention.Cannon CP.J Thromb Thrombolysis.1995;2:205-218.动动脉粥脉粥样样硬化硬化动动脉粥脉粥样样硬化血栓形硬化血栓形成成稳稳定心定心绞绞痛痛 不不稳稳定心定心绞绞痛痛 非非ST段抬高心梗段抬高心梗 ST段抬高心梗段抬高心梗 9.稳定的定的动脉粥脉粥样硬化性斑硬化性斑块富含平滑肌富含平滑肌细胞的胞的厚厚纤维帽帽10.脂脂质质含量多含量多(占斑占斑块块40%)40%)纤维纤维帽薄帽薄 胶胶质质与血管平滑肌少与血管平滑肌少 炎症炎症细细胞多，易于破裂胞多，易于破裂不不稳稳定斑定斑块块（易（易损损斑斑块块）特点）特点11.不不稳定的定的动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块薄的，破裂的薄的，破裂的纤维帽及帽及血栓血栓致密的巨噬致密的巨噬细胞浸胞浸润 12.UAPUAP与与AMIAMI血栓形成的区血栓形成的区别别UAPUAP：血栓血栓为为富含血小板的富含血小板的白血栓白血栓/灰血栓灰血栓 多多为为冠状冠状动动脉不完全性脉不完全性闭闭塞塞AMIAMI血栓富含血栓富含纤维纤维蛋白的蛋白的红红血栓血栓可引起冠状可引起冠状动动脉完全脉完全闭闭塞塞13.CK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常ACSACS发发生机制生机制14.PresentationPresentationEmergency Emergency DepartmentDepartmentST ST Non-ST Non-ST In-hospitalIn-hospitalUnstable Unstable AnginaAnginaNon-Q Non-Q Wave MIWave MIQ Wave Q Wave MIMIAcute Coronary SyndromeBraunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.ACS发发生机制生机制15.诊诊 断断-临临床表床表现现心心绞绞痛（痛（APAP）静息性静息性AP(20min)AP(20min)新近新近发发生生严严重重AP(AP(发发病病时间时间1 1个月以内个月以内)恶恶化性化性APAP16.胸痛的胸痛的鉴别鉴别非心源性胸痛（肺梗塞、气胸、肋非心源性胸痛（肺梗塞、气胸、肋间间神神经经痛等）痛等）非缺血性心非缺血性心脏脏病病(主主动动脉脉夹层夹层、心包炎、瓣膜疾、心包炎、瓣膜疾病等病等)17.诊断方法心心电图电图、动态动态心心电图电图、心、心电图负电图负荷荷试验试验心心脏脏超声超声心肌坏死心肌坏死标标志物志物冠脉冠脉CTCT冠状冠状动动脉造影脉造影18.诊诊断断ACS关关键键，如何做，如何做ECG：症状症状发发作作时时做静息做静息ECG症状消失症状消失时时再做再做ECG与与过过去去ECG作作对对照照心心电图电图的的诊诊断价断价值值19.ST移位移位/T波改波改变变是是ACS最可靠最可靠ECG标标志，志，2个或个或2个以个以上上ST1mm(胸胸导导2mm)提示提示CA闭塞致透壁性缺血塞致透壁性缺血ST进行性演行性演变：MI进展展标志志短短暂ST：变异性异性AP特征特征ECG正常，但症状可疑不能排除正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改波改变：胸前：胸前导联“冠状冠状T”心心电图电图的的诊诊断价断价值值20.适适应应症：症：APAP发发作停止作停止24-48h24-48h静息静息ECGECG稳稳定定意意 义义低运低运动负动负荷荷试验试验耐受良好者，耐受良好者，预预后好后好很很轻轻运运动动即即诱发严诱发严重缺血，近期重缺血，近期预预后极差，尽早后极差，尽早做做CAG/PTCACAG/PTCA心心电图电图运运动负动负荷荷试验试验21.肌肌钙钙蛋白蛋白CTnT-CTnT-心肌心肌CTnI-CTnI-心肌心肌CTnC-CTnC-骨骼肌骨骼肌 30-30-40%CK-MB 40%CK-MB 正常的正常的UAUA者者CTnT/CTnICTnT/CTnI 新的新的“标准准”心肌坏死心肌坏死标标志物志物22.AMIAMI发病病3-3-4 4h h后后 CTnT/CTnICTnT/CTnI，持，持续1-21-2周周cTnIcTnI特异性特异性 cTnTcTnT(cTnTcTnT正常正常值0.10.1 g/Lg/L)心肌坏死心肌坏死标标志物志物23.诊诊断冠心病的方法断冠心病的方法-冠脉冠脉CT24.冠脉造影冠脉造影导导管走行管走行诊诊断冠心病的方法断冠心病的方法-冠脉造影冠脉造影25.冠状冠状动动脉造影（脉造影（CAGCAG）“金金标标准准”26.ACS危危险险性性评评价建价建议议方法方法血栓形成的危血栓形成的危险险性性标标志志(急性危急性危险险性性)l再再发的胸痛的胸痛 lSTST段段 l心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白 lSTST段段动态改改变 lCAGCAG发现血栓血栓27.基基础疾病的疾病的标志志(长期危期危险性性)l临床床标志：年志：年龄 、OMI、严重重AP、糖尿病糖尿病l生物学生物学标志：志：CRP、白介素、白介素l造影造影标志志：Lv功能障碍功能障碍、冠状、冠状动动脉病脉病变变范范围围ACS危危险险性性评评价建价建议议方法方法28.APAP发发作作频频率、率、严严重程度、持重程度、持续时间续时间增加；无静息增加；无静息时时发发作作APAP发发作的作的阈值阈值下降下降2 2周周-1-1个月内新个月内新发发生生APAP，ECGECG正常正常/未改未改变变CTnTCTnT、CTnICTnI正常正常低低 危：危：ACS危危险险性分性分层层29.静息性静息性AP(AP(发发作作时间时间20min20min以上，休息或用以上，休息或用NGNG后可后可缓缓解解)夜夜间间APAPAPAP发发作作时时伴有伴有动态动态T T波改波改变变多多导联导联出出现现病理病理Q Q波或静息性波或静息性ST1mmST6565岁岁 中中 危：危：ACS危危险险性分性分层层30.缺血性胸痛缺血性胸痛时间时间延延长长(20min)(20min)与缺血有关肺水与缺血有关肺水肿肿 静息性静息性APAP伴伴动态动态STST、1mm1mmAPAP伴伴S S3 3奔奔马马律，新近出律，新近出现现/加重的肺部加重的肺部罗罗音音APAP伴低血伴低血压压；或或AMIAMI后后APAP或室性心律失常或室性心律失常CTnTCTnT或或CTnICTnI高高 危：危：ACS危危险险性分性分层层31.治治疗疗新理念新理念强强调调危危险险分分层层：高危患者行：高危患者行CAGCAG或血运重建或血运重建 “预预治治疗疗”处处理概念：抗血小板、抗凝、他汀治理概念：抗血小板、抗凝、他汀治疗疗2-3d2-3d，促使不，促使不稳稳定斑定斑块稳块稳定定“预预治治疗疗”2-3d2-3d后，仍有反复缺血后，仍有反复缺血发发作，推荐作，推荐 CAGCAG和血运重建和血运重建32.无持无持续ST段升高段升高GPIIb/IIIa拮抗拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性肝素肝素(低分子或低分子或 普通普通),阿司匹林阿司匹林,325mg，咀嚼，咀嚼 氯吡格雷吡格雷(300mg负荷量，荷量，75mg维持持)*,受体阻受体阻断断剂,硝酸脂硝酸脂第二次肌第二次肌钙蛋白蛋白测量量*除非除非计划划5天内天内进行冠脉搭行冠脉搭桥术.ACS体体检,ECG监测,采血采血,吸氧吸氧负荷荷试验冠脉造影冠脉造影ACS规规范治范治疗疗法法则则33.需要立即需要立即进进行行临临床床处处置和危置和危险险分分层层连续监测连续监测心律，准心律，准备备好除好除颤仪颤仪 吸氧，最好是面罩吸氧吸氧，最好是面罩吸氧 镇镇静，酌情静，酌情应应用安定用安定止痛，注射止痛止痛，注射止痛药药物物 硝酸甘油硝酸甘油美托洛美托洛尔尔静脉注射静脉注射吗吗啡啡杜冷丁肌肉注射杜冷丁肌肉注射ACSACS的的紧紧急急处处理理34.ACS标标准化治准化治疗疗抗血小板及抗凝抗血小板及抗凝药药硝酸硝酸酯类酯类受体阻断受体阻断剂ACEIACEI、他汀、他汀CaCa2+2+拮抗拮抗剂剂PCIPCICABGCABG35.抗血小板抗血小板药药物物环环氧氧酶酶抑制抑制剂剂 ：有大量循：有大量循证证医学医学证证据，据，ASAASA：75-150mg 75-150mg QdQdADPADP受体拮抗受体拮抗剂剂：氯氯吡格雷吡格雷75-150mg 75-150mg QdQd (CURE(CURE试验、CAPRIECAPRIE试验等等)。普拉格雷。普拉格雷 磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制剂 ：西地他洛：西地他洛 抗血小板抗血小板药药物物36.GP b/aGP b/a受体抑制受体抑制剂剂：阿昔阿昔单单抗抗(abciximababciximab)：0.25mg/kg.iv 0.25mg/kg.iv 1010 g/kg.h g/kg.h 静滴静滴12h12h人工合成的非人工合成的非肽类拮抗拮抗剂：替：替罗非班：静脉非班：静脉0.15g/kg0.15g/kg，可，可产生生97%97%的的ADP ADP 引起的血小板聚引起的血小板聚集的抑制，血集的抑制，血浆半衰期半衰期1.61.6小小时，停，停药后后1.51.5小小时血小板聚集恢复正常血小板聚集恢复正常抗血小板抗血小板药药物物37.立即咀服阿司匹林立即咀服阿司匹林300mg300mg（类类 A A级级）立即服用立即服用氯氯吡格雷吡格雷300mg300mg（类类 A A级级）血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/ab/a受体拮抗受体拮抗剂剂：替替罗罗非班非班0.4mg/kg.min,30min0.4mg/kg.min,30min负负荷量，然后荷量，然后0.1mg/kg.min0.1mg/kg.min维维持，治持，治疗疗18-24h18-24h主要是在主要是在PCIPCI期期间间使用，与肝素和使用，与肝素和氯氯吡格雷有吡格雷有协协同效同效应应抗血小板治抗血小板治疗疗38.抗血小板治抗血小板治疗疗ACCPACCP关于抗栓关于抗栓药药物治物治疗疗新新进进展：展：低制量低制量(75-150mg)(75-150mg)的的ASAASA与与较较大大剂剂量量(300mg)(300mg)防治心防治心脑脑血管病同血管病同样样有效有效口服口服GPb/aGPb/a受体拮抗受体拮抗剂对于心肌缺血无效于心肌缺血无效ASAASA和和氯吡格雷吡格雷(clopidogrel)(clopidogrel)联合合应用用对于支架植于支架植入入术患者具有患者具有协同作用同作用39.口服抗血小板口服抗血小板药药物物氯氯吡格雷，静脉吡格雷，静脉GP b/aGP b/a受体受体拮抗拮抗剂剂被公被公认认重要抗栓重要抗栓药药物物在在ACSACS和静脉血栓栓塞和静脉血栓栓塞(VTE)(VTE)治治疗疗中，低分子肝素可中，低分子肝素可有效取代静脉用普通肝素有效取代静脉用普通肝素抗血小板治抗血小板治疗疗40.硝酸硝酸酯类酯类抗心肌缺血抗心肌缺血扩张扩张静脉致前静脉致前负负荷荷，LVDEV LVDEV ，心肌氧耗，心肌氧耗 扩张扩张CACA，增加，增加CACA侧侧支循支循环环抑制血小板聚集抑制血小板聚集41.证证据：据：试验规试验规模小，模小，为观为观察性，少有随机、双盲、安察性，少有随机、双盲、安慰慰剂对剂对照照制制剂剂：三硝基：三硝基：亚亚硝酸异戊硝酸异戊酯酯，亚亚硝酸辛硝酸辛酯酯 2 2、5-5-双硝基：硝酸异山梨醇双硝基：硝酸异山梨醇酯酯、硝酸甘油、硝酸甘油 5-5-单单硝基：硝基：单单硝酸异山梨脂硝酸异山梨脂硝酸硝酸酯类酯类42.建建议议：ACSACS者无禁忌，静脉者无禁忌，静脉给给硝酸硝酸酯酯，剂剂量逐量逐渐渐上上调调至至症状减症状减轻轻多采用短期持多采用短期持续续滴注滴注(24-48h)(24-48h)症状控制后改口服，或症状控制后改口服，或间间隔隔给药给药注意耐注意耐药现药现象象硝酸硝酸酯类酯类43.作用：作用：l抑制抑制受体受体 l对AMI/MIAMI/MI后者降低死亡率后者降低死亡率证证据：据：3 3项项双盲，随机、安慰双盲，随机、安慰剂对剂对照照-阻滞阻滞剂剂治治疗UAUA荟萃萃分析：使分析：使AMIAMI危危险性性13%13%-受体阻滞受体阻滞剂剂44.选择选择性：性：美托洛美托洛尔尔、比索洛、比索洛尔尔非非选择选择性：性：普茶洛普茶洛尔尔、纳纳多洛多洛尔尔 吲哚吲哚洛洛尔尔、氧、氧烯烯洛洛尔尔、-阻滞阻滞剂：卡卡维地洛地洛-受体阻滞受体阻滞剂剂45.建建议议/注意事注意事项项：对对合并合并HR/HBPHR/HBP者效果好者效果好脂溶性脂溶性-(-(美托洛美托洛尔尔、比索洛、比索洛尔尔、卡、卡维维地地洛洛)可减少心可减少心脏脏性事件及性事件及AMIAMI发发生率生率开始开始24-48h24-48h调调整一次整一次剂剂量，使量，使HRHR降至降至6060次次/分左右，清醒分左右，清醒时时HR55HR55次次/分是安全分是安全注意用注意用药药禁忌症：禁忌症：严严重重AVBAVB、支哮、支哮、LVHFLVHF-受体阻滞受体阻滞剂剂46.作用：作用：抑制抑制CaCa+2+2 L L通道的通道的1 1，是血管，是血管扩张剂，扩张CACA，增加心肌氧供，增加心肌氧供对AVAV传导，HRHR有明有明显作用作用抑制心肌收抑制心肌收缩力力钙钙拮抗拮抗剂剂47.依依 据：据：UA UA治治疗疗中有几个随机中有几个随机试验试验：HINTHINT、DBT(51DBT(51个月个月)地地尔尔硫卓硫卓 及异搏定及异搏定对对无无STST的的AMIAMI有保有保护护作用作用 短效双短效双氢氢吡吡啶啶可使可使ACSACS死亡率死亡率（硝苯地平）（硝苯地平）钙钙拮抗拮抗剂剂48.制制 剂剂：维维拉帕米拉帕米(异搏定异搏定)：异搏定：异搏定缓释缓释片片控控释释、缓释缓释、长长效制效制剂剂：氨：氨氯氯地平，非洛地平地平，非洛地平缓缓释释片、硝苯地平控片、硝苯地平控释释片片 地地尔尔硫卓硫卓(硫氮卓硫氮卓酮酮、恬、恬尔尔心心)钙钙拮抗拮抗剂剂49.建建议议/注意事注意事项项：减慢心率的减慢心率的钙钙拮抗拮抗剂对剂对ACSACS是安全有效的，但与是安全有效的，但与-阻滞阻滞剂剂合用需合用需谨谨慎慎短效双短效双氢氢吡吡啶啶反射引起反射引起HRHR儿茶酚胺儿茶酚胺 ；血；血压压波波动动大，加重心肌缺血，大，加重心肌缺血，MIMI或死亡率或死亡率风险风险 ，不主，不主张单张单用于治用于治疗疗ACSACS顽顽固性固性UAUA，变变异型异型APAP可可联联合用合用长长效效钙钙拮抗拮抗剂剂 注意禁忌症：明注意禁忌症：明显显LVHFLVHF、AVBAVB等等钙钙拮抗拮抗剂剂50.调调脂治脂治疗疗他汀他汀类为类为代表代表全面全面调调脂脂调调脂外的作用脂外的作用l 改善内皮功能、减少炎症反改善内皮功能、减少炎症反应应(CRP)(CRP)l 稳稳定斑定斑块块、抑制脂、抑制脂质质氧化氧化l 改善糖耐量、减少血小板聚集改善糖耐量、减少血小板聚集l 逆逆转转LVHLVH51.洛伐他汀洛伐他汀 20-40mg QN 20-40mg QN普伐他汀普伐他汀 10-20mg QN 10-20mg QN辛伐他汀辛伐他汀 20-40mg QN 20-40mg QN氟伐他汀氟伐他汀 40-80mg QN 40-80mg QN阿托伐他汀阿托伐他汀 10-20mg QN 10-20mg QN 他汀他汀类类52.心功能不全心功能不全患者患者：SAVESAVE、SOLVDSOLVD明明显降低了心降低了心脏性性事件，事件，AMIAMI发生率生率心功能正常心功能正常患者患者：HOPE(HOPE(降低死亡率降低死亡率25%25%，AMIAMI发生生率率20%)20%)、EUROPAEUROPAACEI治治疗疗53.Val-HeFT：降低死亡率、病残率 13.3%、降低住院率27.5%、明显延缓HF进展(P=0.001)，改善生活质量(P=0.05)缬沙坦 80160mg Qd 氯沙坦50100mg Qd 厄贝沙坦150300mg Qd ARB治治疗疗54.ACS介入治介入治疗疗 经经皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治疗疗（PCI）是指一是指一组经组经皮介入技皮介入技术术，包括，包括经经皮冠状皮冠状动动脉腔内成脉腔内成形形术术（PTCA）、冠状、冠状动动脉支架植入脉支架植入术术、粥、粥样样斑斑块块消消蚀蚀技技术术（即斑（即斑块块旋切、血栓旋切和激光）旋切、血栓旋切和激光）55.ACS介入治介入治疗疗56.ACS介入治介入治疗疗57.ACS介入治介入治疗疗58.ACS介入治介入治疗疗59.ACS介入治介入治疗疗60.ACS介入治介入治疗疗61.ACS介入治介入治疗疗62.ACS介入治介入治疗疗63.ACSACS外科治外科治外科治外科治疗疗疗疗64.ACS二二级预级预防防 A：血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂（ACEI）与阿司匹林）与阿司匹林（Aspirin）B：阻滞阻滞剂剂（blocker）与控制血）与控制血压压（Blood pressure control）C：戒烟（戒烟（Cigarette quitting）与降胆固醇（）与降胆固醇（Cholesterollowering）D：合理合理饮饮食（食（Diet）与控制糖尿病（）与控制糖尿病（Diabetes control）E：运运动动（Exercise）与教育（）与教育（Education）65.谢谢 谢谢66.