急性尿潴留.ppt

急急 性性 尿尿 潴潴 留留王震1.定义n急性尿潴留（acuteurinaryretention,AUR）是指急性发生的膀胱胀满而无法排尿，常伴随由于明显尿意而引起的疼痛和焦虑，严重影响患者的生活质量。n急性尿潴留可分为诱发性（precipitated）AUR和自发性AUR。常见AUR的诱因包括：全麻或区域麻醉，过量液体摄入，膀胱过度充盈，尿路感染，前列腺炎症，饮酒过量，使用拟交感神经药或抗胆碱能神经药等。自发性AUR常无明显诱因。2.流行病学：n男性AUR的发生率明显高于女性，可超过女性10倍以上。在男性中以老年男性发生率高，其中70-79岁老年男性10在五年内发生AUR，80-89岁老年男性30在五年内发生AUR，而40-49岁男性只有1.6在五年内发生AUR。n65AUR是由于前列腺增生引起的，在PLESS研究中，前列腺增生者AUR发生率为18/1000人年。n女性AUR常有潜在的神经性因素。儿童很少发生AUR，通常是由于感染或手术麻醉引起。3.病因n1.梗阻性因素：机械性梗阻（如尿道狭窄、血块或结石塞）或动力性梗阻（如肾上腺素能活性增加，前列腺炎症）导致的尿流阻力增加。n2.神经性因素：膀胱感觉或运动神经受损（如盆腔手术，多发性硬化，脊髓损伤，糖尿病等引起）。n3.肌源性因素：膀胱过度充盈（如麻醉，饮酒过量）。4.发发生机制生机制膀胱内壁膀胱内壁压力感受器感知力感受器感知传至骶髓低至骶髓低级排尿中枢排尿中枢 尿尿 意意膀胱尿液达到一定程度膀胱尿液达到一定程度正正常常排排尿尿过程程排便排便肌肉活肌肉活动脑干和大干和大脑皮皮层高高级排尿中枢排尿中枢大大脑皮皮层发出冲出冲动下行到骶髓下行到骶髓膀膀 胱胱尿液尿液进入上部尿道入上部尿道沿盆神沿盆神经冲冲动传至至冲冲动沿盆沿盆神神经尿液再刺激尿道感受器尿液再刺激尿道感受器产生生兴奋冲冲动驱使尿液排除膀胱使尿液排除膀胱控制阴部活控制阴部活动5.病理生理nAUR的病理生理机制目前尚不明确，现认为主要由以下几个因素参与：前列腺梗死，肾上腺素能活性，前列腺间质/上皮比例下降，神经递质调控和前列腺炎症等。6.诊断n（一）基本检查nl、病史询问n(1)有无下尿路症状及其特点、持续时间、伴随症状。n(2)发生急性尿潴留前的手术史、外伤史，尤其是下腹部、盆腔、会阴、直肠、尿道、脊柱等的外伤、手术史；经尿道行导尿、膀胱尿道镜检、尿道扩张等有创检查、治疗史。n(3)既往史询问还应注意：既往尿潴留，充溢性尿失禁，血尿，下尿路感染，尿道狭窄，尿路结石。女性患者还应注意产后尿潴留、有无盆腔炎，盆腔压迫性疾病如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，盆腔脏器脱垂如子宫脱垂、阴道前或后壁脱垂等，痛经，处女膜闭锁，阴道分泌物性状等病史。n(4)询问用药史，了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱及其出口功能的药物，常见的有肌松剂如手术时麻醉用药、黄酮哌酯等，M受体阻滞剂如阿托品、莨菪碱类、托特罗定等，受体激动剂如麻黄碱、盐酸米多君。其他药物如抗抑郁药、抗组胺药、解热镇痛药、抗心律失常药、抗高血压药、阿片类镇痛药、汞性利尿剂等亦可导致尿潴留。7.8.（二）体格检查n(1)全身检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命征，注意神志、发育、营养状况、步态、体位、有无贫血或浮肿等。n(2)局部及泌尿生殖系统检查：n视诊：多能在耻骨上区见到过度膨胀的膀胱；n触诊：下腹部耻骨上区可触及胀大的膀胱，除部分神经源性膀胱外，压之有疼痛及尿意感。n叩诊：胀大的膀胱在耻骨上区叩诊为浊音，有时可胀至脐平。（3）直肠指诊：可了解肛门括约肌张力情况、肛管感觉、骨盆肌随意收缩等，直肠内有无肿瘤或粪块。对男性患者，还可了解是否存在前列腺增生、前列腺癌、前列腺脓肿等。（4）神经系统检查：有助于区分有无合并神经源性膀胱。临床常作跖反射、踝反射、提睾反射、球海绵体肌反射、肛反射、腹壁反射、鞍区及下肢感觉、下肢运动等检查。9.实验室检查1.尿常规2.超声检查3.肾功能：因膀胱出口梗阻可以引起肾积水、输尿管扩张返流等，最终导致肾功能损害，血肌酐升高，怀疑肾功能不全时建议选择此检查.4.血糖:糖尿病性周围神经病变可导致糖尿病性膀胱，血糖尤其是空腹血糖检查有助于明确糖尿病诊断.5.血电解质:低钾血症、低钠血症亦可导致尿潴留，对怀疑有电解质紊乱者建议选择此检查。6.血清PSA7.尿流率检查8.尿动力学检查:9.尿道造影10.CT及MRI：当怀疑神经源性膀胱时，CT或MRI检查则有助于明确中枢神经系统如脑或脊髓病变10.治疗（一）病因治疗1.AUR需要急诊处理，应立即解决尿液引流。2.包皮嵌顿可手法复位，如包茎可行包皮背侧切开。3.尿道结石造成AUR，可直接经尿道取石或碎石，后尿道结石可行膀胱镜检查将结石推回膀胱，留置导尿管后二期再处理结石4.术后AUR在导尿治疗前可先试用新斯的明或针灸治疗。（二）膀胱减压1.导尿术：膀胱以下尿道梗阻或神经源性膀胱等疾病引起的急性尿潴留病人可经尿道插入导尿管进行膀胱减压。2.耻骨上膀胱穿刺造瘘：耻骨上膀胱穿刺造瘘的适应证包括对经尿道导尿有禁忌或经尿道插管失败的AUR患者11.3试行拔除导尿管（TWOC）1.长期留置导尿可能引起并发症如菌尿症、发热、尿脓毒症等，故而越来越多的患者试行拔除导尿管(TWOC)，一般留置导尿管13天后TWOC，大约2340%的患者可成功排尿。前列腺增生患者行TWOC可使手术延期进行，有时可能避免手术。2.年龄较轻（65岁），既往没有梗阻症状，诱因明确者（如便秘、近期开始服用抗胆碱能药物或拟交感神经药物、或术后发生的AUR），置管时膀胱引流尿量1L，以及延长保留导管时间的患者TWOC的成功率较高。3.年龄65岁，置管时膀胱引流尿量1L，既往有下尿路症状，尿动力学检查排尿期逼尿肌收缩压35cmH2O的患者TWOC失败的可能性较大。12.(三)手术治疗1.手术解除AUR发生的病因可从根本上避免AUR再发，也可避免长期或重复置管。对第一次TWOC成功的患者，如果PSA水平较高、直肠指诊前列腺体积较大、TWOC后的膀胱残余尿量较多，则容易再发AUR，推荐对这些患者早期施行择期TURP。2.AUR发作后急诊行前列腺手术者（发生AUR数天内），感染、围手术期出血的并发症发生率增加，输血率增高，死亡率增加3倍。与单纯因排尿症状而行TURP手术的患者相比，AUR患者TURP术后不能排尿的几率更高。因此，以AUR来就诊的BPH患者，推荐在应用受体阻滞剂后先行TWOC，以后再延期手术，不推荐急诊行前列腺手术。13.（四）前列腺部尿道支架置入n前列腺部尿道支架可保持膀胱出口开放，对于不能耐受手术的高危BPH患者行前列腺部尿道支架置入可使患者恢复自主排尿，尿流率增加、膀胱残余尿量减少，生活质量提高，近期疗效满意。n前列腺部尿道支架亦存在置入失败、失效或移位的可能，但因其置入创伤小，操作简便，置入成功后可立即缓解AUR，改善排尿，且费用较TURP手术低，即使治疗失败仍可再留置导尿或行耻骨上膀胱造瘘，对有手术禁忌症的反复发生AUR的BPH患者可尝试使用14.（五）药物治疗1.受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱颈等部位平滑肌，缓解因逼尿肌外扩约肌协同失调或尿道外扩约肌痉挛所致的尿道梗阻，主要用于缩短急性尿潴留后导尿管的留置时间，以及避免急性尿潴留复发。2.拟副交感神经节药物n作用于膀胱逼尿肌的胆碱能神经，可用于手术后或产后的急性尿潴留，主要适应于非梗阻性急性尿潴留、神经源性和非神经源性逼尿肌收缩乏力等。此类药物包括：乌拉胆碱、新斯的明、氯化氨甲酰胆碱、双吡己胺等。乌拉胆碱、新斯的明和酚苄明配合使用效果更好。此类药物静脉或肌肉使用时应注意有心跳骤停的可能。15.