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慢性心衰药物治疗中国心力衰竭诊断和治疗指南2014解读2021/3/29 星期一11 心衰定义，分级，流行病学3 有争议的药物2 慢性心衰的药物治疗 Contents2021/3/29 星期一2心衰定义，分级，流行病学心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HF-REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HF-PEF）。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。2021/3/29 星期一3心衰定义，分级，流行病学表1 心衰发生发展的各阶段阶段定义A 前心衰阶段心衰高危人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征B 前临床心衰阶段患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病C 临床心衰阶段患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征D 难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经积极地内科治疗，休息时仍有症状2021/3/29 星期一4心衰定义，分级，流行病学表2NYHA心功能分级分级症状活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸活动明显受限。休息时可无症状，轻微日常活动即可引起显著气促、疲乏或心悸休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为a级，不能下床并需静脉给药支持者为b级2021/3/29 星期一5心衰定义，分级，流行病学 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，从36.8%增至45.6%,风心病由34.4%减至18.6%,高血压从8.0%升至12.9%;各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心衰（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。11 中华医学会心血管病分会.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查J.中华心血管病杂志，2002,30:450-454.2021/3/29 星期一6慢性心衰的药物治疗1、提出心衰基本治疗方案从黄金搭档（ACEI和受体阻滞剂）转变为“金三角”（ACEI、受体阻滞剂加醛固酮受体拮抗剂）2、醛固酮受体拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA级）3、推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定20142014指南重要更新指南重要更新指南重要更新指南重要更新2021/3/29 星期一7慢性心衰的药物治疗可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A）；（2）受体阻滞剂（，A）；（3）醛固酮拮抗剂（，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）2021/3/29 星期一8慢性心衰的药物治疗可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）利尿剂（，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者（2）地高辛（a，B）2021/3/29 星期一9慢性心衰的药物治疗表3 NYHA级慢性HF-REF患者明确适用的药物2021/3/29 星期一10慢性心衰的药物治疗有充血症状/体征利尿剂+ACEI（或ARB）+受体阻滞剂仍为NYHA NYHA级，LVEF 45%ACEI(或ARB)+受体阻滞剂无充血症状/体征仍为NYHA级，LVEF 35%加醛固酮受体拮抗剂仍为NYHA NYHA级，LVEF 35%，窦性心率70次/min加伊伐布雷定加地高辛图1慢性HF-REF（NYHA级）药物治疗流程2021/3/29 星期一11慢性心衰的药物治疗1、利尿剂适应症：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（类，C级）。2021/3/29 星期一12慢性心衰的药物治疗应用方法：l从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，体质量每天减轻0.51.0Kg为宜。l病情控制后，以最小有效剂量长期维持。l每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标l呋塞米起始剂量2040mg，1次/d，每天最大剂量120160mg，每天常用剂量2080mg；l氢氯噻嗪起始剂量12.525mg，12次/d，每天最大剂量100mg，每天常用剂量2550mgl新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，仅排水不排钠。起始剂量7.515mg,1次/d，每天最大剂量60mg，每天常用剂量7.530mg2021/3/29 星期一13慢性心衰的药物治疗2、ACEI适应症：所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（类，A级）。阶段A（前心衰阶段）为心衰高发人群，应考虑用ACEI预防心衰（a类，A级）。禁忌症：曾发生喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。2021/3/29 星期一14慢性心衰的药物治疗应用方法l从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔12周剂量倍增1次。l调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压，血钾，肾功能，如果肌酐升高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。2021/3/29 星期一15慢性心衰的药物治疗3、受体阻滞剂适应症：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA 、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终身应用，除非有禁忌症或不能耐受。NYHA a级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。禁忌症：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。2021/3/29 星期一16慢性心衰的药物治疗应用方法：l推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛l受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。l起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔24周剂量递增1次。l这样的用药方法是由受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药23个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。l静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至5560次/min的剂量为受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。2021/3/29 星期一17慢性心衰的药物治疗2021/3/29 星期一18慢性心衰的药物治疗4、醛固酮受体拮抗剂适应症：LVEF 35%、NYHA 级的患者；已使用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（类，A级）；AMI后、LVEF40%,有心衰症状或既往有糖尿病史者（类，B级）2021/3/29 星期一19慢性心衰的药物治疗应用方法：l从小剂量开始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用最大剂量l依普黄酮，起始剂量12.5mg、1次/d，目标剂量2550mg、1次/d；l螺内酯，起始剂量1020mg、1次/d，目标剂量20mg、1次/d2021/3/29 星期一20慢性心衰的药物治疗ACEI和受体阻滞剂应用具体建议1、ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。新指南指出对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。2、ACEI和受体阻滞剂孰先孰后的问题新指南明确提出，先用哪一种均可。在一种药物小至中等剂量，且患者血压稳定的情况下，便可加用另一种药。两者剂量递增交替进行，以免影响血压，直至达到每种药物的目标剂量或最大耐受剂量。3、尽早形成“金三角”：即尽早加用醛固酮受体拮抗剂，对心衰患者有益。这3种药均能改善心衰患者的预后，受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂都可降低心脏性猝死率。2021/3/29 星期一21慢性心衰的药物治疗5、ARB适应症：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI患者（类，A级）。也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（b类，A级）2021/3/29 星期一22慢性心衰的药物治疗应用方法：l小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或最大耐受剂量。药物起始剂量目标剂量坎地沙坦4mg，1次/d32mg，1次/d缬沙坦2040mg，1次/d80160mg，2次/d氯沙坦25mg，1次/d100150mg，1次/d厄贝沙坦75mg，1次/d300mg，1次/d替米沙坦40mg，1次/d80mg，1次/d奥美沙坦10mg，1次/d2040mg，1次/d2021/3/29 星期一23慢性心衰的药物治疗6、地高辛适应症：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF 45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（a类，B级）。已应用地高辛不宜轻易停用。心功能NYHA 级患者不宜应用地高辛。2021/3/29 星期一24慢性心衰的药物治疗6、地高辛适应症：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF 45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（a类，B级）。已应用地高辛不宜轻易停用。心功能NYHA 级患者不宜应用地高辛。2021/3/29 星期一25慢性心衰的药物治疗应用方法：用维持量0.1250.25mg/d，老年机肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.3750.50mg/d。应严格监测地高辛等不良反应及药物浓度。当强心苷遇到了利尿剂，谨防低钾、低钙、低镁。2021/3/29 星期一26慢性心衰的药物治疗7、伊伐布雷定适应症：适用于窦性心率的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，并持续有症状（NYHA级），可加用伊伐布雷定（a类，B级）。不能耐受受体阻滞剂、心率70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（b类，C级）。2021/3/29 星期一27慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定是首个选择性特异性窦房结IF电流（控制窦房结内的自发舒张去极化和调节心率）抑制剂，对窦房结有选择性作用而对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无作用。应用方法：起始剂量2.5mg，2次/d，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，2次/d，患者心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min2021/3/29 星期一28慢性心衰的药物治疗有充血症状/体征利尿剂+ACEI（或ARB）+受体阻滞剂仍为NYHA NYHA级，LVEF 45%ACEI(或ARB)+受体阻滞剂无充血症状/体征仍为NYHA级，LVEF 35%加醛固酮受体拮抗剂仍为NYHA NYHA级，LVEF 35%，窦性心率70次/min加伊伐布雷定加地高辛图1慢性HF-REF（NYHA级）药物治疗流程2021/3/29 星期一29争议BEAUTIFUL试验(减慢心率对于减少冠心病合并左室收缩功能不全患者心血管事件的效果，2008ESC)SHIFT试验（伊伐布雷定与慢性心衰结局,2010ESC）丁香园，2014.12.22心血管药物的 2014：新药、老药和不太有趣的药对于伊伐布雷定，没有什么事情是真正有趣的，这款药物在欧洲由 Servier 以 Corlentor 和 Procoralan 为商品名上市销售，在欧洲这款药物被批准用于心衰及稳定型心绞痛。在美国它未被批准使用，但安进正在开发这款药物用于心衰适应症。该药通过抑制心脏自然起搏点（窦房结）所谓的“有趣”电流而延缓心率，但今年有关这款药物的消息除了有趣之外没有其它。一项非常大规模的试验 SIGNIFY 发现一些令人惊讶又令人不安的结果。这项试验在逾 1.9 万名稳定型心绞痛患者中对高剂量伊伐布雷定进行了测试。虽然总体结果是中立的，但在非常大的症状性心绞痛亚组（超过 1.2 万人）中出现了严重问题。这促使EMA进行了一项审查，并得出结论：在与安慰剂相比时，伊伐布雷定心血管死亡及非致命心肌梗死风险有轻微但明显的增长，并有更高的心动过缓风险。EMA 药物警戒风险评估委员会(PRAC)认为，伊伐布雷定只有在患者静息心率每分钟至少 70 次时开始使用。这款药物仅能用于心绞痛的症状缓解，因为它尚未证明可以提供诸如降低心脏病发作或心血管死亡风险的收益。2021/3/29 星期一30