脑出血诊治指南.ppt

中国脑出血诊治指南中国脑出血诊治指南OneinSix,ActNow!每六个人在其一生中每六个人在其一生中就有一人发生卒中，就有一人发生卒中，立即行动起来，立即行动起来，防治卒中！防治卒中！世界卒中日世界卒中日概况概况n脑出血（脑出血（Intracerebral hemorrhage,ICH）是指原发于脑）是指原发于脑实质内的出血，在卒中各亚型中发病率仅次于缺血性卒中实质内的出血，在卒中各亚型中发病率仅次于缺血性卒中居第二位。居第二位。n我国的比例略高，某些地区可高达我国的比例略高，某些地区可高达50%。n人群中脑出血的发病率约为人群中脑出血的发病率约为12-15/100,000人年。人年。n脑出血发病凶险，致死致残率高，脑出血发病凶险，致死致残率高，30天死亡率可达天死亡率可达35%-52%，约半数的死亡事件发生在脑出血后，约半数的死亡事件发生在脑出血后24小时内，在病小时内，在病后后6个月生活能自理的患者比例不到个月生活能自理的患者比例不到20%。脑出血的危险因素脑出血的危险因素n一般因素：种族、年龄、性别一般因素：种族、年龄、性别n高血压高血压n抗凝、抗栓药物：抗凝、抗栓药物：n脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病n脑血管畸形脑血管畸形n静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成n其它：其它：饮酒、毒物饮酒、毒物脑出血的分类脑出血的分类n欧洲：原发性、继发性、原因不明欧洲：原发性、继发性、原因不明n美国：非动脉瘤性、非美国：非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血性、非肿瘤性自发性脑出血n较多认可较多认可n原发性（原发性（70-80%）：无明确病因（合并高血压）：无明确病因（合并高血压70-80%）n继发性（继发性（15-20%）：有明确病因（）：有明确病因（AVM、动脉瘤、抗凝、动脉瘤、抗凝、溶栓、抗血小板聚集、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、溶栓、抗血小板聚集、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、CVT）本指南规范仅限与原发性脑出血诊治本指南规范仅限与原发性脑出血诊治一、院前处理一、院前处理n院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。n推荐意见推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。二、诊断与评估二、诊断与评估n原发性脑出血无金标准，一定要排除各种继发性脑原发性脑出血无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病出血疾病n有确切高血压病史有确切高血压病史n典型出血部位（基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）典型出血部位（基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）nDSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病排除继发性脑血管病n早期（早期（72小时内）或晚期（血肿消失小时内）或晚期（血肿消失3周后）增强周后）增强MRI检查排除脑肿瘤、检查排除脑肿瘤、海绵状血管畸形等疾病海绵状血管畸形等疾病n排除各种凝血功能障碍性疾病排除各种凝血功能障碍性疾病二、诊断与评估二、诊断与评估n脑出血的诊断与评估包括：脑出血的诊断与评估包括：n病史与体征病史与体征n影像学检查影像学检查n实验室检查实验室检查n疾病诊断疾病诊断n病因分型等病因分型等二、诊断与评估二、诊断与评估n推荐意见：推荐意见：n（1）对疑似脑卒中患者应尽快行）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或或MRI检查以明确诊断（检查以明确诊断（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。n（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（因（I级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。n（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（经重症监护病房（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。二、诊断与评估二、诊断与评估n（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（切监测（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。CTA和增强和增强CT的的“点样征点样征”（spotsign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。n（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强、增强CT、增强、增强MRI、MRA、MRV或或DSA检查，以明确诊断检查，以明确诊断（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。n（6）可应用）可应用GCS或或NIHSS量表等评估病情严重程度（量表等评估病情严重程度（级推荐，级推荐，C级级证据）证据）三、脑出血的治疗三、脑出血的治疗n脑出血的治疗包括脑出血的治疗包括内科治疗内科治疗和和外科治疗外科治疗，大多数患，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。疗。内科治疗内科治疗保持安静、稳定血压、防止继续出血、适当降保持安静、稳定血压、防止继续出血、适当降低颅内压、防治脑水肿、维持水电解质、血糖、低颅内压、防治脑水肿、维持水电解质、血糖、体温平衡、加强呼吸道管理、预防及防止各种体温平衡、加强呼吸道管理、预防及防止各种颅内及全身并发症颅内及全身并发症内科治疗内科治疗n（一）血压管理（一）血压管理n推荐意见：推荐意见：n（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。n（2）当急性脑出血患者收缩压）当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考可作为参考的降压目标值（的降压目标值（级推荐，级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（善患者预后的有效性还有待进一步验证（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进分钟进行行1次血压监测（次血压监测（I级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。内科治疗内科治疗n（二）血糖管理（二）血糖管理n推荐意见：血糖值可控制在推荐意见：血糖值可控制在7.710.0mmol/L的范围内。的范围内。应加强血糖监测并相应处理：应加强血糖监测并相应处理：n（1）血糖超过）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；时可给予胰岛素治疗；n（2）血糖低于）血糖低于3.3mmol/L时，可给予时，可给予10一一20葡萄糖葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。内科治疗内科治疗n（三）药物治疗（三）药物治疗n推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（规使用（I级推荐，级推荐，A级证据）。神经保护剂、中级证据）。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（试验进一步证实（级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。内科治疗内科治疗n（四）病因治疗（四）病因治疗n推荐意见：推荐意见：n（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。n（2）对口服）对口服抗凝药物抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级级推荐，推荐，C级证据）、新鲜冻干血浆和级证据）、新鲜冻干血浆和PCC（级推荐，级推荐，B级证据）各有级证据）各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。n（3）不推荐）不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级推荐，级推荐，D级证级证据）。据）。内科治疗内科治疗n（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。n（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（治疗（级推荐，级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。板相关的脑出血。n（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。内科治疗内科治疗n（五）其他（五）其他n推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（临床试验进一步证实（级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。内科治疗内科治疗n（六）并发症治疗（六）并发症治疗n1.颅内压增高的处理颅内压增高的处理n推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（察生命体征（I级推荐，级推荐，c级证据）。需要脱水除颅压时，应给级证据）。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，级推荐，c级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（级推荐，级推荐，B级证级证据）。据）。内科治疗内科治疗n2.痫性发作痫性发作n推荐意见：推荐意见：n（1）有癫痫发作者应给予）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物抗癫痫药物治疗（治疗（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。n（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（级推级推荐，荐，B级证据）。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物级证据）。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（治疗（级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。内科治疗内科治疗n2.痫性发作痫性发作n（3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。n（4）脑卒中后）脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。内科治疗内科治疗n3.深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治）和肺栓塞的防治n推荐意见：推荐意见：（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I级推级推荐，荐，c级证据）。如疑似患者，可进行级证据）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测二聚体检测及多普勒超声检查（及多普勒超声检查（I级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV级推荐，级推荐，D级证据）级证据）。内科治疗内科治疗（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。内科治疗内科治疗（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（脉血栓形成，但应注意出血的风险（级推荐，级推荐，B级级证据）。证据）。外科治疗外科治疗（一）脑实质出血（一）脑实质出血推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使疗有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（用外科或微创手术（级推荐，级推荐，B级证据）。以下临级证据）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗。疗。外科治疗外科治疗（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（清除血肿（级推荐，级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（引流而不进行血肿清除（11级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。（2）对于脑叶出血超过）对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面且距皮质表面1cm范范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（级推荐，级推荐，B级证据）或微创手术清除血肿（级证据）或微创手术清除血肿（级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。外科治疗外科治疗（3）发病）发病72h内、血肿体积内、血肿体积2040ml、GCS9分的幕上高分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。（4）40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险）排除血管病变，规避和降低再出血风险（级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。外科治疗外科治疗（二）脑室出血（二）脑室出血推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用的手术治疗方法。脑室内运用rtPA治疗方法的有效性有待治疗方法的有效性有待进一步研究（进一步研究（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。（三）脑积水（三）脑积水推荐意见：对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓推荐意见：对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（解颅内压增高（II级推荐，级推荐，B级证据级证据）外科治疗外科治疗四、预防脑出血复发四、预防脑出血复发推荐意见：推荐意见：（1）应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病）应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素（因控制危险因素（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。外科治疗外科治疗四、预防脑出血复发四、预防脑出血复发推荐意见：推荐意见：（2）积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手）积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（段（I级推荐，级推荐，B级证据）推荐血压控制目标为级证据）推荐血压控制目标为140/90mmHg（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。谢谢