心身疾病的诊断与治疗.ppt

心身疾病的心身疾病的诊断与治疗诊断与治疗2021/3/29 星期一1 心身疾病的发病机制心身疾病的发病机制 （一）心理动力学理论（一）心理动力学理论（二）心理生理学理论（二）心理生理学理论（三）行为学习理论（三）行为学习理论（四）综合发病机制（四）综合发病机制 2021/3/29 星期一3心身疾病的发病机制心身疾病的发病机制 (一一)心理动力学理论心理动力学理论(二二)心理生理学理论心理生理学理论(三三)行为学习理论行为学习理论(四四)综合发病机制综合发病机制 重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病。1.未解决的心理冲突；2.器官脆弱易感倾向；3.自主神经过度活动性。2021/3/29 星期一4心身疾病的发病机制心身疾病的发病机制 (一一)心理动力学理论心理动力学理论(二二)心理生理学理论心理生理学理论(三三)行为学习理论行为学习理论(四四)综合发病机制综合发病机制 潜意识心理冲突神经系统功能改变脆弱器官病变2021/3/29 星期一5心身疾病的发病机制心身疾病的发病机制 (一一)心理动力学理论心理动力学理论(二二)心理生理学理论心理生理学理论(三三)行为学习理论行为学习理论(四四)综合发病机制综合发病机制 心理冲突心理冲突迷迷走走N N功功能能亢亢进进哮喘、消化哮喘、消化溃疡等溃疡等交交感感N N功功能能亢亢进进原发性高血压、原发性高血压、甲亢等甲亢等2021/3/29 星期一6心身疾病的发病机制心身疾病的发病机制 (一一)心理动力学理论心理动力学理论(二二)心理生理学理论心理生理学理论(三三)行为学习理论行为学习理论(四四)综合发病机制综合发病机制 研究侧重于心身疾病发病过程，重点说明哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。心理神经中介途径心理神经内分泌途径心理神经免疫学途径2021/3/29 星期一7心身疾病的发病机制心身疾病的发病机制 (一一)心理动力学理论心理动力学理论(二二)心理生理学理论心理生理学理论(三三)行为学习理论行为学习理论(四四)综合发病机制综合发病机制 心理社会刺激应激反应疾病发生神经内分泌免疫变化2021/3/29 星期一8心身疾病的发病机制心身疾病的发病机制 (一一)心理动力学理论心理动力学理论(二二)心理生理学理论心理生理学理论(三三)行为学习理论行为学习理论(四四)综合发病机制综合发病机制 某些社会环境刺激个体习得性心理和生理反应个体素质特殊环境因素强化或泛化反应固定下来心身疾病2021/3/29 星期一9心身疾病的发病机制心身疾病的发病机制 (一一)心理动力学理论心理动力学理论(二二)心理生理学理论心理生理学理论(三三)行为学习理论行为学习理论(四四)综合发病机制综合发病机制 不再拘泥于某一学派，而是综合各种理论，互相补充，形成了综合的心身疾病发病机制理论。2021/3/29 星期一10心理与生理活动相互关系心理与生理活动相互关系心身疾病的可获得性心身疾病的可获得性 v巴甫洛夫的操作性条件反射说v塞理的应激反应说2021/3/29 星期一11巴甫洛夫及贝柯夫等以可重复的科学实验证明，机体的某种反应、器官或系统的机能(包括代谢、内分泌活动等全身性机能)是受大脑皮层活动影响的，而大脑皮层的机能也受内感受器影响，这种双向联系完全按条件反射规律进行，从而形成机体对内外环境反应的统一性。2021/3/29 星期一12塞理对应激的适应性机制进行了系统研究，认为强烈而持久的心理刺激，均可产生类似的应激反应，机体会出现“全身适应综合征”。该征可分为警觉、抵抗和衰竭三个期，前两个期是动员全身系统的机能以进行适应，但若抵抗期太长，某些系统的功能难以适应了，就进入崩溃状态(衰竭期)，并出现病理变化，这就是由应激而导致心身疾病。2021/3/29 星期一13应急应急(心理压力心理压力)导致心身疾病导致心身疾病心身医疗：心身医疗：1212月号（月号（19961996）理性部位理性部位情感、本能的部位情感、本能的部位大脑皮质大脑皮质大脑边缘系统大脑边缘系统下丘脑下丘脑 植物神经系统植物神经系统心理压力或应急心理压力或应急心身疾病心身疾病各种主诉各种主诉长期反复压力长期反复压力影响器官功能影响器官功能 心血管系统心血管系统消化系统消化系统等等2021/3/29 星期一14值得指出的是v慢性应激源持续时间较长，所引起神经免疫指标的改变较持久；v免疫功能的改变与应激者的人格特点有关，这是因为应激反应因不同个体对事物的认识和情感特点不同而异，同一刺激所引起的中枢神经生理和神经内分泌反应在个体之间差异很大；v社会支持在减少应激反应方面起着重要作用。2021/3/29 星期一15竞争加剧的竞争加剧的“不良反应不良反应”随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活水平得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深入，社会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各样的压力，各种心理应急因素急剧增加。2021/3/29 星期一16v儿童的行为问题：独子问题、依赖性强，自我为中心v学生的心理卫生问题：应试教育的怪胎，为入重点幼儿园、小学、中学，付出巨额赞助费；为入名牌大学而移地高考；高分未必高能；名牌大学的学生心理问题更为突出v工作人员：大锅饭、“末位告诫”、优胜劣汰、竞争上岗、面临下岗2021/3/29 星期一17v对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。v近期统计资料显示，我国70的人处于亚健康状态，与应激相关的疾病患者约占人群的510，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。v在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京地区为25.18%（1991年）。2021/3/29 星期一18心身疾病的定心身疾病的定义及范围义及范围2021/3/29 星期一19我国的精神疾病分类我国的精神疾病分类(CCMD)(CCMD)CCMD的不同版本中的名称变化是v心身疾病(1981)v心理 生理障碍、神经症及心因性精神障碍，以及内脏疾病伴发的精神障碍(1989)v应激相关障碍、心理因素相关生理障碍(2002)2021/3/29 星期一20美国的精神障碍美国的精神障碍诊断与统计手册诊断与统计手册(DSM)DSM的不同版本中的名称变化是v心身疾病(1952)v心理生理性植物神经与内脏反应(1968)影响躯体情况的心理因素(1982，1987)v影响医学情况的心理因素(PFAMC，1997)2021/3/29 星期一21国际疾病分类国际疾病分类(ICD)(ICD)ICD也曾有过“心理生理障碍”、“精神因素引起生理功能”等分类，在ICD10(1996)中，明确建议不使用“心身的”、“心因的”专业性词汇，理由是因各国使用的含义不同，并容易误解为只有少数疾病才与行为有心因性影响，故将心身疾病纳入“神经症性、应激相关的躯体形式障碍”和“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”之中。2021/3/29 星期一22心身医学所处的位置心身医学所处的位置精神病神经症心心身身疾疾病病躯体疾病2021/3/29 星期一23植物神经功能紊乱的躯体表现植物神经功能紊乱的躯体表现头头眼眼 耳耳 口口喉喉心血管系统心血管系统消化系统消化系统手、腕手、腕生殖系统生殖系统足足（头痛、头重等）（头痛、头重等）（耳鸣等）（耳鸣等）（疲劳）（疲劳）（异物感、干咳、（异物感、干咳、阻塞感）阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）不适等）（口渴、味觉（口渴、味觉异常等）异常等）呼吸系统呼吸系统（气喘、憋闷、气（气喘、憋闷、气短等）短等）肌肉。关节肌肉。关节肩酸、疼痛等肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮皮 肤肤多汗、无汗、冷多汗、无汗、冷汗、瘙痒等汗、瘙痒等泌尿系统泌尿系统尿频、尿急尿频、尿急（麻木、发冷、（麻木、发冷、发热、疼痛等）发热、疼痛等）全身症状全身症状 乏力、倦怠感、乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食头晕、僵硬、食欲下降、失眠欲下降、失眠（易惊醒、起不（易惊醒、起不了床）等了床）等2021/3/29 星期一24三、心身疾病的范围三、心身疾病的范围v内分泌代谢系统内分泌代谢系统:甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。v神经系统神经系统:月经紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写 痉挛、痉挛性抖颈、自主神经功能失调。v泌尿及生殖系统泌尿及生殖系统:遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。v骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统:类风湿关节炎、月几痛、颈臂综 合征、腰背部肌肉疼痛v消化系统消化系统:胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。v心血管系统心血管系统:原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。v呼吸系统呼吸系统:支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。v皮肤皮肤:神经性皮炎、草麻疹、疹痒症、湿疹、斑 秃、银屑病、多汗症。2021/3/29 星期一25常见心身疾病常见心身疾病 消化性溃疡溃疡性结肠炎甲状腺功能亢进类风湿性关节炎原发性高血压支气管哮喘神经性皮炎经典七类亚历山大（亚历山大（F.AlexanderF.Alexander）2021/3/29 星期一26精神紧张导致原精神紧张导致原发性高血压发性高血压压力压力交感神经活动亢进交感神经活动亢进心率增加心率增加心输出量增加心输出量增加末梢血管阻力增加末梢血管阻力增加血血 压压 上上 升升2021/3/29 星期一27精神紧张导致原精神紧张导致原发性高血压发性高血压压压 力力压压 力力心心 脏脏2021/3/29 星期一28精神紧张导致消化性溃疡精神紧张导致消化性溃疡压力压力大脑皮质大脑皮质大脑边缘系统大脑边缘系统副交感神经副交感神经活动亢进活动亢进交感神经交感神经活动亢进活动亢进2021/3/29 星期一29精神紧张导致消化性溃疡精神紧张导致消化性溃疡压压 力力大脑皮质大脑皮质.大脑边缘系统大脑边缘系统下丘脑下丘脑副交感神经活动亢进副交感神经活动亢进交感神经活动亢进交感神经活动亢进胃血管收缩胃血管收缩血流恶化血流恶化抑制粘液分泌抑制粘液分泌促进胃酸分泌促进胃酸分泌消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）2021/3/29 星期一30心身疾病的治疗原则心身疾病的治疗原则v心心-身同治原则身同治原则 心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。v心理干预目标心理干预目标 消除心理社会刺激因素 消除心理学病因 消除生物学症状 2021/3/29 星期一31焦虑焦虑/抑郁抑郁2021/3/29 星期一32焦虑症焦虑症 是一种以焦虑情绪为主的神经症，主要为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。2021/3/29 星期一33焦虑概念焦虑概念焦虑概念焦虑概念 焦虑焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。不安的不愉快的情绪体验。过度担心过度担心核心症状紧张紧张恐惧恐惧心率增加心率增加肌肌紧紧张张失眠失眠不安不安胸闷胸闷出汗出汗2021/3/29 星期一34Kaplan HI,Sadock BJ.In:Synopsis of Psychiatry:Behavioral Sciences,Clinical Kaplan HI,Sadock BJ.In:Synopsis of Psychiatry:Behavioral Sciences,Clinical Psychiatry.8th ed.1998:chap 3.Psychiatry.8th ed.1998:chap 3.Hardman JG,et al.In:Goodman&Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics.9th ed.1996.Hardman JG,et al.In:Goodman&Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics.9th ed.1996.Nemeroff CB.Sci Am 1998;278:42-49.Nemeroff CB.Sci Am 1998;278:42-49.5-HT和和NE在中枢神经系统中的作用在中枢神经系统中的作用v经5-HT和NE调节的各种脑功能情绪睡眠认知调节交感神经系统感觉知觉温度调节伤害感受食欲性行为Dorsal Dorsal raph raph nucleinucleiCaudal raph nucleiCaudal raph nucleiLocus Locus ceruleusceruleusLateral Lateral tegmental NE tegmental NE cell systemcell system2021/3/29 星期一35临床表现临床表现v精神性焦虑经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题，过分担心或烦恼为特征；这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称，让患者感到难以忍受，又无法摆脱。常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍。2021/3/29 星期一36临床表现临床表现v躯体焦虑：自主神经功能亢进：v口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急、耳鸣、视物模糊、头晕等。运动性不安：v烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安、无目的活动增多、激惹、行为控制力差、表情紧张、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张性肌肉疼痛。2021/3/29 星期一37焦 虑 症 三 主 征 v 精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧v 运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安v 植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗 2021/3/29 星期一38广泛性焦虑症的诊断标准广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3v症状标准符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：v经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆v伴自主神经症状或运动不安v严重标准社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。2021/3/29 星期一39广泛性焦虑症的诊断标准广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3（续）（续）v病程标准至少6月病程v排除标准无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。2021/3/29 星期一40正常焦虑与病态焦虑的比较正常焦虑与病态焦虑的比较 正常焦虑正常焦虑 病变焦虑病变焦虑持续时间持续时间 短短 长长程度深浅程度深浅 较浅较浅 重重产生原因产生原因 比较清楚比较清楚 找不到真正原因找不到真正原因消失条件消失条件 解除原因或其它活动影响解除原因或其它活动影响 难以消除难以消除2021/3/29 星期一41国外对焦虑的识别国外对焦虑的识别 焦虑症状是在精神专科和综合医院中最常见的病症焦虑症状是在精神专科和综合医院中最常见的病症 英国情况：50的焦虑患者能被识别，但1000人中也仅有37人得到恰当治疗焦虑患者（焦虑患者（1000人）人）70初级初级(综合综合)医院就诊（医院就诊（740人）人）50确诊（确诊（370人）人）10治疗治疗(37人人)2021/3/29 星期一42国内对各种心理障碍的识别国内对各种心理障碍的识别门诊患者（门诊患者（16731673人）人）心理障碍患者（心理障碍患者（162162人，人，9090的的就诊理由为躯体症状）就诊理由为躯体症状）1515识别（识别（2424人，人，包括各种心理障碍）包括各种心理障碍）治疗（？人）治疗（？人）某综合医院内科门诊连续就诊二年的1673例患者的调查发现：各种心理障碍发生率为9.7%，1673人中仅有24人能被识别出心理障碍2021/3/29 星期一43综合医院病人为什么会出现焦虑症状综合医院病人为什么会出现焦虑症状v对健康的过分关注v疑病，疑医v慢性病程v对死亡或残疾的担忧v器质性原因v内分泌异常v社会压力耻病感、污名化，比如性病、精神障碍v经济负担v人格因素2021/3/29 星期一44躯体疾病中的焦虑躯体疾病中的焦虑v患病率高v诊断率偏低v未治疗v治疗不充分v由于患者未寻求或接受治疗导致疾病负担的存在 例如，由于伴有躯体疾病而未能识别焦虑症状2021/3/29 星期一45躯体疾病中的焦虑症状癌症癌症卒中卒中心脏病心脏病肠易激综合症肠易激综合症糖尿病糖尿病HIVHIV内分泌疾病内分泌疾病慢性疼痛慢性疼痛纤维肌痛纤维肌痛许多躯体疾病患者存在着焦虑问题许多躯体疾病患者存在着焦虑问题2021/3/29 星期一46抑郁的概念抑郁的概念v抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。2021/3/29 星期一47患病率患病率WHOWHO统计，全球抑郁症患病率为统计，全球抑郁症患病率为9.5%9.5%国外：国外：5-10%;20045-10%;2004年，世界健康联盟调查年，世界健康联盟调查 发现，各国心境障碍年患病率发现，各国心境障碍年患病率0.8%0.8%-9.6%-9.6%，其中美国最高，尼日利亚最低。，其中美国最高，尼日利亚最低。国内：国内：3%-5%3%-5%，现患病率最少，现患病率最少26002600万人。万人。20032003年，北京市抑郁症患病率为年，北京市抑郁症患病率为3.3%.3.3%.2004 2004年，世界健康联盟调查发现，我国北年，世界健康联盟调查发现，我国北 京年患病率京年患病率2.5%2.5%，上海，上海1.7%1.7%。2021/3/29 星期一48不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风帕金森病帕金森病心血管疾病心血管疾病患患 病病 率率2021/3/29 星期一49复发率复发率v首次发作 50%v二次发作 70%v三次发作 90%v重症抑郁症患者一年内复发的风险至少是30%v 二年内复发的风险至少是50%v 三年内复发的风险至少是80%2021/3/29 星期一50自杀率自杀率2/3的抑郁症病的抑郁症病人表现有自杀人表现有自杀观念观念10%-15%的抑的抑郁症病人自杀郁症病人自杀致死致死Kaplan 和和 Sadock,1991慢性疾患伴抑郁障碍发生率慢性疾患伴抑郁障碍发生率2021/3/29 星期一51易引起抑郁的常用药物利血平、利血平、-甲基多巴及其它抗高血压药甲基多巴及其它抗高血压药抗癌化疗药物抗癌化疗药物皮质类固醇及口服避孕药皮质类固醇及口服避孕药抗精神病药（酚塞嗪类抗精神病药（酚塞嗪类,如氯丙嗪、奋乃静）如氯丙嗪、奋乃静）抗胆碱酯类的杀虫剂抗胆碱酯类的杀虫剂酒、巴比妥类药酒、巴比妥类药刺激刺激/兴奋或镇静药的撤换兴奋或镇静药的撤换致幻药（致幻药（LSDLSD）2021/3/29 星期一52抑郁障碍发病的生物学模式抑郁障碍发病的生物学模式单胺神经递质假说单胺神经递质假说神经递质受体假说神经递质受体假说2021/3/29 星期一53突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁正常神经生理正常神经生理抑郁病理生理抑郁病理生理(单胺类递质不足单胺类递质不足)1.1.单胺神经递质假说单胺神经递质假说:2021/3/29 星期一545-HT功能不足的症状表现 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症SRI2021/3/29 星期一55NE 功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏NRI2021/3/29 星期一56 运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害DA功能不足的症状表现DRI2021/3/29 星期一57 临床表现临床表现v核心症状群核心症状群v心理症状群心理症状群v躯体症状群躯体症状群2021/3/29 星期一58核心症状群v情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。v兴趣缺乏,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感v精力不足或过度疲劳：初期患者常有力不 从心的感觉，后来，自觉人整个 要垮掉一样。2021/3/29 星期一59心理症状群v思维及言语思维及言语v焦虑症状焦虑症状v精神病性症状精神病性症状v认知症状认知症状v自知力自知力v自责自责、自罪自罪、自杀观念和行为自杀观念和行为2021/3/29 星期一60 躯体症状群v食欲下降食欲下降体重变化体重变化v性欲下降性欲下降v睡眠障碍睡眠障碍早醒为特征早醒为特征v病情节律病情节律昼重夜轻昼重夜轻v非特异性躯体症状非特异性躯体症状2021/3/29 星期一61常见躯体症状v疲乏无力疲乏无力.v慢性疼痛和难以描述的不适感慢性疼痛和难以描述的不适感.v腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等.v消瘦、体重减轻消瘦、体重减轻.v尿频、尿急、排尿困难尿频、尿急、排尿困难.v胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等.v头昏、头晕、头痛、耳鸣等头昏、头晕、头痛、耳鸣等.v性欲减退、性功能障碍、月经不调性欲减退、性功能障碍、月经不调.v睡眠障碍睡眠障碍.2021/3/29 星期一62抑郁症诊断标准抑郁症诊断标准(ICD10)(ICD10)主要（核心）症状主要（核心）症状主要（核心）症状主要（核心）症状1.1.心境低落心境低落2 2兴趣或愉快感丧失兴趣或愉快感丧失3 3疲劳感、活动减少疲劳感、活动减少 的精力降低的精力降低 三个症状中至少有两项三个症状中至少有两项 以上以上其它症状其它症状其它症状其它症状1 1难集中注意或注意能力降低难集中注意或注意能力降低2 2自卑或自信降低自卑或自信降低3 3无价值感或自卑观念无价值感或自卑观念 4 4感前途黯淡、悲观感前途黯淡、悲观5 5自伤自伤(杀杀)观念和行为观念和行为6 6睡眠障碍睡眠障碍7 7食欲下降食欲下降 上述症状至少具两项以上上述症状至少具两项以上2021/3/29 星期一63严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准病程标准（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断，满足抑郁发作标准至少2周排除标准排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁抑郁症诊断标准2021/3/29 星期一64 焦虑抑郁共病焦虑抑郁共病v共病指一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病。但目前许多学者把症状或综合症的重叠也当作共病。v焦虑抑郁共病即患者同时患有焦虑障碍和抑郁障碍，对两组症状独立考虑时均符合相应的诊断标准2021/3/29 星期一65 Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-71 Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013 焦虑与抑郁症状相互重叠焦虑与抑郁症状相互重叠焦虑症状焦虑症状过度担忧过度担忧神经系统症状神经系统症状 (如头晕、震颤如头晕、震颤)大汗、口干大汗、口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁心境抑郁心境无价值感无价值感罪恶感罪恶感 自杀观念自杀观念n 睡眠障碍睡眠障碍n 食欲改变食欲改变n 心血管心血管/消消 化系统症状化系统症状n 注意力障碍注意力障碍n 易激惹易激惹n 精力减退精力减退2021/3/29 星期一66全美共病调查全美共病调查National Comorbidity Survey焦虑障碍与抑郁症共病显著焦虑障碍与抑郁症共病显著新近热点新近热点50%抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍2021/3/29 星期一67v使临床表现更为复杂，躯体症状多，反复就医检查，消耗大量的卫生资源v常伴有疑病症状；多数患者在表现出悲观、消沉、疲乏、无能的同时，伴有较明显的忧虑、不安，恐惧，伤感，疑惑等，容易患得患失，反复多虑v共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，自杀危险性升高焦虑抑郁共病的特点焦虑抑郁共病的特点2021/3/29 星期一68焦虑抑郁共病的特点焦虑抑郁共病的特点v导致患者的各方面症状加重，治疗困难，预后差，容易转为慢性，功能损害更明显v往往年龄偏大，药物治疗显效较晚。v患者同时在医院的各科就诊。容易产生医源性心理负担；多种药物合并，容易产生药物间的相互干扰，造成耐受和依赖v治疗依从性差；经常比较医生间的诊断与处方药物的差异，擅自改变药物剂量、用法或停药2021/3/29 星期一69一个疾病谱的两个极端一个疾病谱的两个极端,其中间是不同程度的共病其中间是不同程度的共病抑郁和焦虑的共病形式抑郁和焦虑的共病形式AAdadADDaD混合性焦虑抑郁障碍混合性焦虑抑郁障碍注释：注释：A 焦虑症；焦虑症；a 焦虑症状；焦虑症状；D 抑郁症；抑郁症；d 抑抑郁症状郁症状2021/3/29 星期一70 焦虑抑郁的治疗心理治疗心理治疗躯体治疗躯体治疗ECTECT药物治疗药物治疗 2021/3/29 星期一71 治疗目标治疗改善症状/体征恢复社会功能预防复燃/复发回归社会2021/3/29 星期一72急性期急性期维持期维持期全病程治疗全病程治疗巩固期巩固期抗抑郁药物治疗策略2021/3/29 星期一73急性期治疗 控制症状控制症状,尽量达到临床痊愈尽量达到临床痊愈建议建议:足疗程、足量足疗程、足量药物治疗一般在药物治疗一般在24周开始起效周开始起效,治疗治疗68周周 无效无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效改用其他作用机制不同的药物可能有效2021/3/29 星期一74巩固期治疗从症状完全缓解起，一般持续不低于从症状完全缓解起，一般持续不低于 46个月个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大剂量应为获效的治疗量剂量应为获效的治疗量2021/3/29 星期一75维持期治疗v 首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持36个月个月v 五年内五年内2次发作，至少应维持次发作，至少应维持23年，一般年，一般35年年v3次以上发作，一般认为应长期治疗次以上发作，一般认为应长期治疗v维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测2021/3/29 星期一76起效起效部分缓解部分缓解复燃复燃痊愈复发复发维持维持?巩固巩固4-9月月急性急性6-12周周治疗相治疗相治疗相治疗相SymptomsSymptoms完全缓解完全缓解SymptomsSymptoms恶化恶化抑郁症的发展过程起效、缓解、痊愈、恶化、复燃、复发2021/3/29 星期一77抗抑郁药选择原则STEPS原则vSafety 安全性vTolerability 耐受性vEfficacy 疗效vPayment 费用vSimplicity 方便性v个体化用药原则2021/3/29 星期一78抗抑郁药的发展趋势抗抑郁药的发展趋势1950 19601950 1960 1970 1970 1980 1980 1990 20001990 2000非选择性非选择性非选择性非选择性抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药TCATCATCATCASSSSRIRI选择性选择性选择性选择性5-5-5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺重吸收抑制剂重吸收抑制剂重吸收抑制剂重吸收抑制剂SSRISSRISSRISSRISNRSNRI I去甲肾上腺素及去甲肾上腺素及去甲肾上腺素及去甲肾上腺素及5-5-5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药SNRISNRISNRISNRI单胺氧化酶单胺氧化酶单胺氧化酶单胺氧化酶抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂MAOIMAOIMAOIMAOI去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性5-5-5-5-羟色胺抗抑郁药羟色胺抗抑郁药羟色胺抗抑郁药羟色胺抗抑郁药NaSSANaSSANaSSANaSSATianeptineTianeptineTianeptineTianeptine达体朗达体朗达体朗达体朗2021/3/29 星期一79抑郁症的药物治疗抑郁症的药物治疗1.单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺2.杂环类抗抑郁药:阿米替林 丙咪嗪 多虑平 3.选择性5-HT再摄取抑制剂 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰4.选择性5-HT和及NE再摄取抑制剂 文拉法辛 度洛西汀5.NE 及特异性5-HT能抗抑郁药:米氮平6.选择性NE再摄取抑制剂：瑞波西丁7.5-HT平衡抗抑郁药;曲唑酮8.其他：氟氟哌哌噻吨噻吨美利曲新美利曲新 2021/3/29 星期一80谢谢 谢！谢！2021/3/29 星期一81