2015精准医学与脑血管病3.ppt

精准医学与脑血管疾病精准医学与脑血管疾病安阳市人民医院安阳市人民医院杨清成杨清成一、精准医学一、精准医学2015年年1月月20日，奥巴马在日，奥巴马在国情咨文演讲中提出国情咨文演讲中提出“精精准医学准医学”（PrecisionMedicine）计划）计划1.精准医学是医疗服务定制化的模式，使得医疗决策、实践和产品适合于特定的患者。“私人订制”。2.一个新时代的到来美国国立卫生研究院院长FrancisS.Collins博士和诺贝尔奖得主、美国国家癌症研究所所长HaroldVarmus在新英格兰医学杂志上联合撰文“ANewInitiativeonPrecisionMedicine”，宣告了“一个新的时代”的到来。临床实践方式的变迁：将由过去基于症状的直觉医学，到现在基于类型的循证医学，再到未来基于流程的精准医学。3.精准医学是基于组学、大数据和影像的医学。组学包括现象组学、代谢组学、蛋白质组学、转录学、染色体组学等。是指以个人基因组信息为基础，结合蛋白质组、代谢组等相关内环境信息，为患者量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的一门定制医疗模式。是一种基于病人“定制”的医疗模式，在这种模式下，医疗的决策、实施等都是针对每一个病人个体特征而制定的，疾病的诊断和治疗是在合理选择病人自己的遗传、分子或细胞学信息的基础上进行的。旨在通过数年的时间，完成一百万人的基因组测序，并将这些数据进行整合，打通从基因组数据到临床应用的道路。该计划包含的投资将加快在基因组层面对疾病的认识，并将最新最好的技术、知识和治疗方法提供给临床医生，使医生能够准确了解病因，针对性选择用药，既能避免不必要的浪费，也能减少相应副作用的产生。精准医疗计划（精准医疗计划（PMIPMI）如果人们能够深刻了解自己的遗传和基因组学信息，那么对疾病的预测，特别是疾病易感性的预测将得以实现。首先，人们会被告知未来可能患有某些疾病，更好地进行预防；其次，一旦患有了某种疾病，其诊断将会非常容易；诊断后的用药，将针对个体对药物的敏感性而制定，每个病人将得到最合适的药，并在最佳剂量和最小副作用，以及最精准用药时间的前提下用药；对疾病的护理和预后的效果也将得到准确的评估和指导。这一计划将如何改变目前的就医模式？这一计划将如何改变目前的就医模式？短期目标为癌症找到更多更好的治疗手段长期目标为实现多种疾病的个体化治疗提供有价值的信息。在美国的高端人群，进行基因检测已经成为一种生活方式，并且出现了像美国影星安吉丽娜朱莉这样的进行基因检测和预防性手术的案例。一般来说，传统医疗诊疗模式就是单一的科室对单一的疾病进行症状、体征、辅助检查，诊断治疗的一种模式。整合式医疗模式，具体表现在：关注疾病的全部，个体的全部。这一话题实际上在2000年开始就有了这样一个大体的构架，即从4P开始（预测predictive、预防preventive、参与participatory、个体化personalized），现在又加入了第5个P（精准precision），应该是在5P这个框架下进行的医疗。整合式医疗的形式主要有两种，一种是以病人为中心的整合模式，另一种是以疾病为中心的整合模式。传统医疗诊疗模式传统医疗诊疗模式整合式医疗整合式医疗美国的精准医疗主要是围绕着基因组、蛋白组等方面的检测，也就是围绕分子生物学的特性，针对个体化的病理特征进行治疗。而我们所关注的是系统化的，全过程、全要素、全局性的对医疗过程和临床实践进行优化。我们所指的精准医学是针对每一个病人的具体病情，正确选择并精确的应用适当的治疗方法.精准医学的最终目标是以最小化的医源性损害、最低化的医疗资源耗费去获得最大化的病患的效益。我国的精准医学我国的精准医学首次精准医疗战略专家会国家精准医疗战略专家委员会精准外科概念精准医学20152015年年年年3 3月召开月召开月召开月召开20152015年年年年2 2月组成月组成月组成月组成20062006年提出年提出年提出年提出本世纪初关注本世纪初关注本世纪初关注本世纪初关注 精准医疗在中国精准医疗在中国精准医疗在中国精准医疗在中国整体化治疗最终会落到精准医疗里面，病人的治疗不仅来自于临床，还来源于基本的生物学信息，如基因组的信息、影像学的信息，以及其他的一些生物学信息等，这样我们把一个个体的整体信息全面分析之后，就能做到精准的个体化治疗。“私人订制私人订制”的精准医疗模式的精准医疗模式基因、蛋白组学，高、大、上，前沿科学家？未看到，看到未做到我们离精准医疗有多远我们离精准医疗有多远大数据大数据（巨量资料），指的是所涉及的资料量规模巨大到无法通过目前主流统计软件工具，在合理的时间内达到采集、管理、处理、统计，并整理成为帮助决策的信息。可见，“大”不是数据数量多，而是多维、新的数据采集方式，数据处理也采用全新的方式。影像学对影像的认识，人们经历了从“有帮助”到“必要的”。利用影像，人们可以清楚地了解稳定血管和易损血管的特征。二、脑血管病的精准医疗计划二、脑血管病的精准医疗计划1.脑血管病基因蛋白组学研究：脑血管病基因蛋白组学研究：组学研究的快速发展为解决脑血管病防控的“瓶颈”带来新契机。单纯基因组不足于解释疾病全貌，还需要从基因修饰(表观遗传组)、基因转录(转录组)、蛋白表达(蛋白组)、蛋白功能代谢(代谢组学)等多层面整体精准认识病因、探索病理生理机制、寻找最佳干预治疗方法。2.脑血管病多模影像研究：脑血管病多模影像研究：通过研究开发一站式、高度特异性和高时空分辨率的成像方法及相关软、硬件设备，精准定位、定性和定量脑血管责任病变和脑部病损，为精确制定脑血管病的个体化诊断、治疗和预防策略提供影像学依据。3.脑血管病神经连接组研究：脑血管病神经连接组研究：欧美与我国相继启动的“脑计划（brainproject）”的其核心内容是脑连接组，探讨脑部不同区域以及神经细胞之间的连接，诠释人类脑功能和脑部疾病发生机制，为神经系统疾病的诊断和治疗提供基础。脑血管病的局部脑损伤可通过神经连接继发性全脑网络损害，影响疾病的转归。目前基于白质纤维连接的结构网络和基于功能连接的功能网络构建技术已成熟，可从网络规模上扩展对脑血管病后早期相关功能损害机制的理解。4.脑血管病分层疾病管理研究脑血管病分层疾病管理研究脑血管病精准医学研究的证据和相关理论知识必须与科学管理的理念、模式和技术相结合，实现精细分层脑血管病疾病管理，才能真正转换成有效降低脑血管病发病率和改善脑血管病预后的现实生产力。目前全球尚缺乏公认的安全、有效、节约的脑血管病精准医疗管理模式。危险因素：高血压、糖尿病动脉硬化 病因发病机理分型(TOAST)精准(TOAST)病因发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。诊断：症状、体征头颅CT头颅MRI（DWI，PWI）DSA3D打印 精准5.脑血管病大数据与大队列平台建设研究脑血管病大数据与大队列平台建设研究目前国内外开展的前瞻性队列研究覆盖人群和收集信息的维度较为局限，缺乏代表性，使得结论外推性较差。而我国临床资源丰富，全国三甲医院几乎均已采用电子病历。建立心脑血管病大数据平台，开展基于多维、多元数据合成分析技术的流行病学研究，不仅可以更为经济、高效、准确地获取疾病流行情况和变化趋势的信息，为政府决策提供科学依据，还可以大大促进信息的高效利用，推动数据共享，为精准医疗提供广阔的平台和强有力的支撑。精准病因的发病机制神经功能网络评价分层决策效果评价大数据采集/支持卒卒中中精精准准医医学学模模式式三、精准医学模式在脑卒中的应用（一）.精准发病机制精准发病机制基因蛋白组研究卒中精准预警卒中精准诊断卒中精准干预多模影像学研究卒中精准预警卒中精准诊断卒中精准干预1.卒中精准预警：.卒中新型危险因素前瞻性多组学队列研究。.卒中早期预警的生物标记物研究。.脑小血管病早期预警前瞻性队列研究.建立中国人脑小血管病影像预警模型卒中高危人群筛查2.卒中精准诊断.卒中精准分层诊断多组学登记研究.基于组学信息的卒中病因分型与发病机制研究.不同病因卒中诊断生物标记物的研究.颅内外动脉狭窄生物标记物的研究.遗传性卒中致病基因定位克隆与功能验证研究2.卒中精准诊断.中国脑卒中新型疾病谱研究与数据库的建立.卒中多模式影像队列研究.开展卒中精准影像诊断策略研究.探索斑块破裂机制分子影像研究脑卒中的早期准确诊断。3.卒中精准干预.卒中干预效果多组学前瞻性队列研究.中国卒中二级预防疗效组学数据库的建立.组学指导卒中干预治疗新型临床随机对照研究.遗传性卒中基因靶向治疗.卒中蛋白转导治疗疗效与机制研究3.卒中精准干预.颅内外动脉狭窄的数字化血流动力学研究.开展影像学引导脑血管介入及外科干预研究.开展基于影像学评估的临床试验研究.开展卒中影像预测疾病预后研究脑卒中的有效治疗及预防。（二）.神经功能网络评价(神经连接组研究)1.卒中精准预警：基于神经网络功能的脑卒中并发症预警研究。2.卒中精准干预：脑卒中后脑结构和功能网络继发性损害研究。基于连接组的脑卒中认知障碍神经保护研究。（二）.神经功能网络评价(神经连接组研究)3.卒中精准康复/预后脑卒中神经功能网络康复训练研究。基于连接组的脑卒中预后研究。（三）.分层决策效果评价（分层疾病管理研究）1.卒中精准预警：新型危险因素卒中早期精准分层预警体系的建立开展卒中发病的多维度分层预警与干预效果研究2.卒中精准诊断多维度精准病因分型新系统的建立开展多维分层诊断临床实效比较研究开展卒中并发症分层风险评价研究卒中并发症分层预警评估体系建立（三）.分层决策效果评价（分层疾病管理研究）3.卒中精准干预开展卒中精准二级预防模式的随机对照研究开展计算机辅助卒中康复训练研究探索远程指数辅助的家庭卒中康复研究卒中精准决策的预后与其效益比较研究（四）.大数据采集/支持（大数据大队列建设）1.社区人群数据开展社区人群大型前瞻性大队列建立以社区（HER）为基础的人群健康信息库2.电子病例数据开展电子病历系统数据交换标准研究开展医疗信息大数据存储与共享平台研究（四）.大数据采集/支持（大数据大队列建设）3.多维数据集成环境医保等多源多维大数据集成整合研究大数据运行机制与隐私保护研究大数据共享研究机制降低脑血管病的发病率，死亡率。确定风险人群，实现靶向预防（预防）实现疾病的早期诊断（诊断）优化治疗方案：精准施药。以最小医疗费用，得到最大医疗效益（治疗）脑血管病精准医学的总体目标1.精准治疗。现有大多数药物都是为“一般患者”设计，用药都是“一刀切”，其结果是，对有些患者有效而对另一些人无效。如：2014年3月19日，有美国夏威夷民众发起对制药企业市场行为的诉讼，起因是该企业隐瞒了心血管疾病药物“波立维”对该人群无效的信息，“波立维”在东亚和太平洋岛居民身体中代谢不足，因此无法起效，而企业隐瞒了这一信息，造成大量患者滥用该药物，增加了经济负担。四、精准医学的意义抗血小板聚集：阿司匹林氯比格雷+阿司匹林阿司匹林抵抗？氯比格雷体内代谢快慢？抗凝：检测快代谢、慢代谢决定华法令增减量时间抗血小板药物在非心源性缺血性抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或脑卒中或TIATIA二级预防中的应用二级预防中的应用1.1.氯吡格雷个体化治疗氯吡格雷个体化治疗（PCIPCI）前体药物氯吡格雷前体药物氯吡格雷CYP2C19CYP2C19的多态性研究的多态性研究CYP2C19CYP2C19基因型与代谢表型基因型与代谢表型*2 2*3 3*1717代谢表型代谢表型GGGGGGGGCCCCEM/RM(EM/RM(正常代谢正常代谢)CTCTUMUM（超快代谢）（超快代谢）TTTTUMUM（超快代谢）（超快代谢）GAGACCCCIMIM（中间代谢）（中间代谢）CTCTIMIM（中间代谢）（中间代谢）TTTTIMIM（中间代谢）（中间代谢）AAAACCCCPMPM（慢代谢）慢代谢）CTCTIMIM（中间代谢）（中间代谢）TTTTIMIM（中间代谢）（中间代谢）AGAGGGGGCCCCIMIM（中间代谢）（中间代谢）CTCTIMIM（中间代谢）（中间代谢）TTTTIMIM（中间代谢）（中间代谢）GAGACCCCPMPM（慢代谢）慢代谢）CTCTIMIM（中间代谢）（中间代谢）TTTTIMIM（中间代谢）（中间代谢）AAAACCCCPMPM（慢代谢）慢代谢）CTCTPMPM（慢代谢）慢代谢）TTTTPMPM（慢代谢）慢代谢）AAAAGGGGCCCCPMPM（慢代谢）慢代谢）CTCTIMIM（中间代谢）（中间代谢）TTTTIMIM（中间代谢）（中间代谢）GAGACCCCPMPM（慢代谢）慢代谢）CTCTPMPM（慢代谢）慢代谢）TTTTPMPM（慢代谢）慢代谢）AAAACCCCPMPM（慢代谢）慢代谢）CTCTPMPM（慢代谢）慢代谢）TTTTPMPM（慢代谢）慢代谢）我们可以根据我们可以根据CYP2C19的基因型将其代谢表型分的基因型将其代谢表型分为为4类：类：超快代谢型超快代谢型 UM快代谢型快代谢型 EM/RM中间代谢型中间代谢型IM慢代谢型慢代谢型PM其药动学反应被分为其药动学反应被分为UM EM IM PM 4种代谢型，无论氯吡格雷种代谢型，无论氯吡格雷600、300还是还是75mg的的不同剂量，活性代谢物和血小板抑制效应都呈不同剂量，活性代谢物和血小板抑制效应都呈剂量依赖性降低，越来越容易发生血栓剂量依赖性降低，越来越容易发生血栓GWAS将将ADP刺激的氯吡刺激的氯吡格雷血小板聚集反应定位格雷血小板聚集反应定位CYP2C19所在的基因簇所在的基因簇CYP2C19*2携带者同非携携带者同非携带者相比心血管病带者相比心血管病1 年年病死率增加病死率增加HR=2.42倍倍（95%CI 1.18-4.99)FDAFDA的黑框警告的黑框警告氯吡格雷氯吡格雷19971997年美国批准上市年美国批准上市20062006年报道年报道CYP2C18*2CYP2C18*2抗血小板功能降低；抗血小板功能降低；20092009年起失功能等位基因副反应开始报道年起失功能等位基因副反应开始报道,如如CYP2C19*2CYP2C19*2型年轻人心梗用药者心血管病终点事件型年轻人心梗用药者心血管病终点事件风险增加到风险增加到3.693.69倍；支架术后倍；支架术后1 1 月内再狭窄率增加，月内再狭窄率增加，CYP2C19CYP2C19低功能等位基因冠脉综合症死亡心梗卒中低功能等位基因冠脉综合症死亡心梗卒中等终点时间增加；等终点时间增加；20102010年发现增加总死亡，年发现增加总死亡，20102010年年3 3月月 FDAFDA出台黑出台黑框警告明示失功能基因型或换药框警告明示失功能基因型或换药警警 告告 内内 容容警告警告：氯吡格雷代谢不良者，其在体内不能：氯吡格雷代谢不良者，其在体内不能有效地转化为发挥药物作用的活性形式，药有效地转化为发挥药物作用的活性形式，药物疗效因而显著降低物疗效因而显著降低提醒提醒：医生应了解目前可以对编码：医生应了解目前可以对编码CYPCYP的的CYP2C19CYP2C19基因进行检测，可以基因进行检测，可以选择进行此项检查来判断患者选择进行此项检查来判断患者CYP2C19CYP2C19的的功能。功能。建议建议：已经证实的氯吡格雷代谢不良者，医：已经证实的氯吡格雷代谢不良者，医生应考虑应用其他抗血小板药物，或增加氯生应考虑应用其他抗血小板药物，或增加氯吡格雷的剂量。吡格雷的剂量。其他影响氯吡格雷代谢的因素其他影响氯吡格雷代谢的因素氯吡格雷代谢不良还与其他一些基因的遗传变氯吡格雷代谢不良还与其他一些基因的遗传变异有关，如异有关，如ABCB1ABCB1基因异常、基因异常、PON1PON1基因突变基因突变等，与等，与CYP2C19CYP2C19突变共存时可能加重氯吡格雷突变共存时可能加重氯吡格雷代谢不良的程度代谢不良的程度PON-1：AA纯合，半年后出现支架血栓的风险比为纯合，半年后出现支架血栓的风险比为12.90，出现心，出现心肌梗死的风险比为肌梗死的风险比为4.93。病例分析病例分析患者男，66岁因“反复胸闷1月余”入院入院后完善检查，予以拜阿司匹林、波立维拜阿司匹林、波立维双联抗血小板聚集，可定调脂稳定斑块，波利特护胃，雅施达降压等对症处理。排除禁忌后，于2015-5-7在局麻下行CAG+PTCA+支架术，造影示左主干正常；前降支近段狭窄85%；回旋支中远段弥漫性病变狭窄50-60%；右冠脉近段瘤样扩张伴狭窄60-70%，远段狭窄95%。介入结论：冠脉多支病变，累及：LAD，LCX，RCA。成功PCI TO 右冠脉（PAPTNER3.0*36mm）。成功PCI TO 前降支（PAPTNER3.0*24mm）。现患者一般情况可，无明显胸闷、胸痛等不适主诉，予以出院随访。患者基因型：患者基因型：该患者目前采用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗。该患者目前采用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗。从基因型角度考虑，患者从基因型角度考虑，患者CYP2C19酶为酶为慢代谢型慢代谢型，PON1野生型，恐无法产生足够的氯吡格雷活性代谢产物，氯吡格野生型，恐无法产生足够的氯吡格雷活性代谢产物，氯吡格雷抵抗风险较高。该抗血小板方案可能无法发挥足够的抗血雷抵抗风险较高。该抗血小板方案可能无法发挥足够的抗血小板作用；小板作用；患者用药前血小板聚集率（患者用药前血小板聚集率（ADP）76%用药后用药后 65.10%；明显氯吡格雷抵抗，远期心血管事件风险大，建议更换抗血明显氯吡格雷抵抗，远期心血管事件风险大，建议更换抗血小板药物！小板药物！2.2.抗凝治疗新指引抗凝治疗新指引(华法林华法林)深静脉血栓或肺栓塞深静脉血栓或肺栓塞-华法林华法林 通常情况下，患者在治疗通常情况下，患者在治疗过程中，只有过程中，只有33%-64%的时间达标的时间达标.与剂量直接相关的与剂量直接相关的ADR发发生率为生率为 6 39%治疗矛盾：剂量不够发生血栓，剂量过大有出血的风险治疗矛盾：剂量不够发生血栓，剂量过大有出血的风险CYP2C9负责清除负责清除S-华法林华法林变成无活性产物，有变成无活性产物，有50余种余种SNPs,其中其中CYP2C9*2和和*3使酶活严重下降，清除华法使酶活严重下降，清除华法林分别下降林分别下降30%和和80%易导致华发林蓄积，需要减少药易导致华发林蓄积，需要减少药量。量。维生素维生素K环氧化物还原酶复合体环氧化物还原酶复合体(VKORC)是华法林的作是华法林的作用靶点，启动子区用靶点，启动子区-1639G/A多态致启动子表达不同，多态致启动子表达不同，/A需要降低减少需要降低减少30%华法林用药。华法林用药。VKORC1中国人突变高于欧美人群，造成华法林敏感性中国人突变高于欧美人群，造成华法林敏感性强于欧洲人群强于欧洲人群 GWAS研究：研究：CYP2C9*2和和*3在亚洲人突变频率较低在亚洲人突变频率较低VKORC1 突变在亚洲人高频突变突变在亚洲人高频突变近年研究发现亚洲人高频的近年研究发现亚洲人高频的CYP4F2基因突变解释部分华法林剂量基因突变解释部分华法林剂量CYP2C9*2和和*3在亚洲人突变频率较低在亚洲人突变频率较低VKORC1 突变在亚洲人高频突变突变在亚洲人高频突变近年研究发现亚洲人高频的近年研究发现亚洲人高频的CYP4F2基因突变解释部分华法林剂量基因突变解释部分华法林剂量维持剂量维持剂量2.根据根据IWPC公式，预估维持剂量，加快达到稳态的时间，减少公式，预估维持剂量，加快达到稳态的时间，减少ADR根据基因检测盒临床信息发展了一系列经验证的华法林用根据基因检测盒临床信息发展了一系列经验证的华法林用药剂量预测算法药剂量预测算法(如国际华法林药物基因组学联合会的算法如国际华法林药物基因组学联合会的算法)。这些算法预测能力类似，约解释。这些算法预测能力类似，约解释40-65%剂量变异剂量变异(主要主要为白人为白人).而单用临床信息仅能估计约而单用临床信息仅能估计约20%剂量变异剂量变异研究推动了研究推动了NIH资助大规模华法林临床试验的研究，也促使资助大规模华法林临床试验的研究，也促使FDA批准更新抗凝药物华法林的产品说明书上要求在警示信批准更新抗凝药物华法林的产品说明书上要求在警示信息中标明人的遗传差异可能影响其对该药物的反应息中标明人的遗传差异可能影响其对该药物的反应但是华法林使用者常规临床基因检测的依据还需大规模临但是华法林使用者常规临床基因检测的依据还需大规模临床试验验证。易出血的病人、连用其他抗凝药开支太大等情床试验验证。易出血的病人、连用其他抗凝药开支太大等情况等可基因检测况等可基因检测 华法林基因指导的现状与展望华法林基因指导的现状与展望3.3.他汀药物的他汀药物的ADRADR基因检测预测他汀类用药疗效不见得需要基因检测预测他汀类用药疗效不见得需要因为已找到的遗传变异预测他汀疗效幅度都较小因为已找到的遗传变异预测他汀疗效幅度都较小（10-15%），），而临床医生也可根据他汀种类、剂量而临床医生也可根据他汀种类、剂量和基线胆固醇决定他汀种类和剂量，所以不见得需要和基线胆固醇决定他汀种类和剂量，所以不见得需要做基因检测来指导他汀的用药剂量做基因检测来指导他汀的用药剂量基因检测预测他汀毒副作用已经被临床应用基因检测预测他汀毒副作用已经被临床应用OATP1B1(polypeptide organic anion transporter P1B1,有机阴离子转运多肽有机阴离子转运多肽P1B1,由由SLCO1B1 基因编码基因编码)参与肝脏摄参与肝脏摄 取他汀取他汀SLCO1B1 基因中有两个常见基因中有两个常见rs4149056(521TC,Val174Ala，*5),rs2306283(388AG)影响肝影响肝脏转运他汀的功能脏转运他汀的功能一项发表在一项发表在NEJM上的上的GWAS发现一个多态发现一个多态rs4363657影响大剂量辛伐他汀影响大剂量辛伐他汀(80mg)致心肌病，致心肌病，此位点同此位点同521TC高度连锁高度连锁(R2=0.97)。此发现后。此发现后来得到重复。但效益未在阿托伐他汀及普伐他汀中来得到重复。但效益未在阿托伐他汀及普伐他汀中得到验证，提示此效益为得到验证，提示此效益为辛伐他汀特异性辛伐他汀特异性2010年，美国约年，美国约210万人用万人用 80mg的辛伐他汀，因为的辛伐他汀，因为80mg剂量的辛剂量的辛伐他汀增加肌病（包括致死性横纹肌溶解）风险，伐他汀增加肌病（包括致死性横纹肌溶解）风险，2011年年6月月 FDA宣布辛伐他汀说明书被修订，不提倡开最高宣布辛伐他汀说明书被修订，不提倡开最高80mg剂量的辛伐他汀处剂量的辛伐他汀处方。检测出方。检测出SLCO1B1 基因基因rs4149056*5预示更高的风险预示更高的风险 SLCO1B1*5的毒副作用辛伐他汀的毒副作用辛伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 普伐他汀普伐他汀、洛伐他汀或氟伐他汀（在、洛伐他汀或氟伐他汀（在40mg的辛伐他汀中的辛伐他汀中*5的关联性同样被证的关联性同样被证实）实）虽然目前证据还在积累过程中（辛伐他汀虽然目前证据还在积累过程中（辛伐他汀1A，余，余2A），如果发现），如果发现SLCO1B1*5（突变）改用其他水溶性他汀，减小剂量，或用其他药（突变）改用其他水溶性他汀，减小剂量，或用其他药物。物。静脉溶栓治疗：精准 患者选择适应症4条有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现90 mmHg，应启动降压治疗，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。血脂1850。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预，推荐HbAe治疗目标为7。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标。预防：危险因素的控制：高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症等。2.精准预防。在美国的高端人群，进行基因检测已经成为一种生活方式，并且出现了像美国影星安吉丽娜朱莉这样的进行基因检测和预防性手术的案例。首次精准医疗战略专家会国家精准医疗战略专家委员会精准外科概念精准医学20152015年年年年3 3月召开月召开月召开月召开20152015年年年年2 2月组成月组成月组成月组成20062006年提出年提出年提出年提出本世纪初关注本世纪初关注本世纪初关注本世纪初关注 精准医疗在中国精准医疗在中国精准医疗在中国精准医疗在中国美国的精准医疗主要是围绕着基因组、蛋白组等方面的检测，也就是围绕分子生物学的特性，针对个体化的病理特征进行治疗。而我们所关注的是系统化的，全过程、全要素、全局性的对医疗过程和临床实践进行优化。我们所指的精准医学是针对每一个病人的具体病情，正确选择并精确的应用适当的治疗方法.精准医学的最终目标是以最小化的医源性损害、最低化的医疗资源耗费去获得最大化的病患的效益。我国的精准医学我国的精准医学总之，精准医学将帮助医师更好地了解患者病情的复杂成因，从而更准确地找出最有效的用药方案和预防方案。用奥巴马的话说，“要在正确的时间，给正确的人，正确的治疗。而且要次次如此。