二级医院医保服务协议.doc

第一章总则
为加强和规范沈阳市基本医疗保险定点医疗机构的管理，
保障参保人员的合法权益，保证医疗保险基金合理使用，依据
《中华人民共和国社会保险法》、《沈阳市城镇职工基本医疗保
险规定》（市政府7号令）、《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行
办法》（沈劳社发[2007]43号）、《沈阳市医疗保险定点医疗机构
管理办法》（沈人社发[2011]132号）等法律法规及相关政策规
定,甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保险服
务有关事宜签订如下协议：
第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市基本医疗
保险的各项法律法规及相关政策，合理使用基本医疗保险基金，
合理利用医疗卫生资源，切实做好基本医疗保险业务管理和医
疗服务工作。
第二条甲乙双方均有权向对方提出合理化建议。
第三条甲乙双方应加强对医保政策的宣传，切实开展医
保医师医保政策培训工作，定期组织医疗保险政策知识考试。
第四条根据本协议制定《沈阳市医疗保险定点医疗机构
综合考核评分标准》（以下简称《评分标准》，内容详见附件2），
《评分标准》采取扣分与加分制，作为对乙方年度日常考核的
依据。
第二章双方权利和义务
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第五条甲方权利和义务
（一）甲方应加强医疗保险基金收支和运营的管理，健全
内部各项管理制度，提高工作效率和服务质量，保证基金的收
支平衡。
（二）甲方应遵照总量控制、定额管理、项目审核、超额
分担的结算办法，按规定的结算时间和标准同乙方结算医疗费
用。
（三）甲方应负责对乙方网络资源的初步分配工作，及时
在内部网页上发布相关医保政策和通知，及时完成各项相关数
据信息的维护和更新。
（四）甲方可对乙方执行医保政策的情况进行监督检查，
对发生的医疗费用进行审核，并在一定范围内将检查结果及费
用支出情况予以公示。
（五）甲方可对参保人员举报或投诉乙方在执行医疗保险
政策过程中出现的问题进行调查、核实和处理。
（六）甲方根据《沈阳市医疗保险定点医疗机构信用等级
评定暂行办法》（沈劳社发[2008]50号）及年度考核结果，对乙
方进行信用等级评定，实施分级管理。考核评定结果与年周转
金（甲方预拨一定费用作为乙方的周转金）、月结算预留保证金
挂钩。
（七）甲方对乙方报送的住院费用补偿病历进行审核，对
合理的超支费用，年终视统筹基金结余情况予以一定的补偿。
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对于非常规诊治的统筹超支病例，将不参与所属年度超支补偿。
（八）甲方对乙方进行检查时，至少两名工作人员，并出
示有效证件。检查过程中要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私
利，自觉接受乙方的监督。对乙方提供的资料，甲方有保密义
务。
（九）甲方应负责将双方审核合格的医保医师纳入信息库，
并依据《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》
进行管理。
（十）甲方应及时受理乙方网上申报登记的相关业务,甲方
对乙方网上申报登记的事项组织专人进行抽查、实地复核。
第六条乙方权利和义务
（一）乙方应严格按照医疗保险法律法规及相关政策规定
及《评分标准》进行管理。
（二）乙方应定期采取各种形式宣传医保政策。
（三）乙方应在本单位显著位置按要求悬挂《城镇基本医
疗保险定点医疗机构》牌匾；设置“沈阳市基本医疗保险政策
宣传栏”、“沈阳市基本医疗保险投诉箱”和就医服务“咨询台”；
按照甲方要求规范公示内容，公布基本医疗保险咨询电话
（62161771）、投诉电话[phone]）和医保自助语音服务电话
（96856）；公布主要医疗服务项目、药品名称及价格。在住院
处每间病室内（精神类疾病在住院处医生办公室内）显著位置
悬挂《沈阳市医疗保险住院患者举报投诉事项公示板》。
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