心功能评定.ppt

心功能评定1.2.3.4.心脏功能n机械功能n电生理功能n神经内分泌功能5.机械功能（泵血功能）n舒张时容纳静脉血返回心脏n收缩时把血液射入动脉至全身n心跳每分钟75次，每天10万多次 射血每次70毫升，每分钟约5升，每天7200升6.n心脏泵血功能具有强大的贮备能力 n 强体力劳动时，心率可达140160次/分，搏出量可增加到150ml/次，心排血量可达2530升，为静息时的56倍n 训练有素的运动员可达35升/分，为静息时的8倍左右。7.心脏泵血作用由：n心肌电活动n能量代谢n机械收缩n瓣膜活动四者相互联系配合才得以实现。心肌细胞膜的节律性兴奋过程是触发心肌收缩反应的始动因素，而心肌细胞兴奋的产生和兴奋的传导是以心肌细胞膜的电活动为基础的。8.多种病因可造成心肌细胞损害n心肌细胞减少 心梗 心肌炎 应力负荷过重 压力负荷 容量负荷 心室重塑 心肌肥厚 心室扩大 心律失常9.心肌细胞损害心功能不全(心力衰竭)n前向性心力衰竭n后向性心力衰竭n收缩期心力衰竭n舒张期心力衰竭10.反映心脏功能特征的指标n心率n心输出量n每搏量n左心室收缩末期容量n左心室舒张末期容量n射血分数n心动周期n心室收缩时间n心室舒张时间11.n心脏重量n冠脉血流量n冠状动脉血氧含量n冠状静脉血氧含量n心脏氧耗量n心脏基础氧耗量n静态效率12.病史n心血管疾病史n全身疾病史n曾经接受过的治疗n目前治疗13.14.体格检查 重点检查有无心源性呼吸困难、紫绀、静脉淤滞等左右心功能不全的体征。n 视诊n 触诊n 叩诊n 听诊15.纽约心脏病学会心功能分级一级：体力活动不受限二级：体力活动轻度受限三级：体力活动明显受限四级：体力活动完全受限16.六分钟步行试验n步行距离150米，严重心衰n步行距离150-425米，中度心衰n步行距离426-550米，轻度心衰17.心电图检查 心肌缺血的心电图表现主要为复极过程变化，如：n ST段偏移n T波改变n U波改变n QT间期延长n 有时出现QRS波变化18.n心肌缺血：冠状动脉血流量相对或绝对减少，不能满足机体代谢需要，心肌消耗其糖原储备进行无氧代谢称为心肌缺血n心肌顿抑n心肌坏死（梗死）19.冠状动脉血流和心肌缺血n心肌是一需氧器官，它与骨骼肌不同n心肌不断耗氧，因此必须在任何时间里都保持对氧供需的平衡n心肌摄取氧的能力极强：动脉端95%氧含量静脉端30%20.心肌缺血原因n冠状动脉粥样硬化 粥样斑块使管腔变小，管壁硬化，血流量下降，当冠脉血流量减少大于等于时，心脏负荷增加，就会发生心肌缺血。n冠状动脉痉挛，使血流下降或中断n冠状动脉微血管病变（综合症）n严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全21.心肌缺血发生的部位n心内膜下 因为心内膜下心肌承受的压力大n心外膜下n透壁性心肌缺血22.23.24.25.心肌缺血的心电图表现n段下移:心内膜下心肌缺血n段抬高：心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血n波高耸：心内膜下心肌缺血n波倒置：心外膜下心肌缺血26.不同部位心肌缺血在心电图导联上的表现n前壁n前间壁n高侧壁n后壁n下壁n右室27.冠状动脉造影检查n冠心病检查的金标准n发现冠脉内不同部位、不同程度的狭窄 -偏心性狭窄 -不稳定斑块（易损斑块）：“馅大皮薄”-稳定斑块28.29.心脏超声 超声心动图检查无创且可反复测定，不仅能够直接观察心脏和大血管的结构，也可以随着心动周期的变化推算心脏泵血功能、收缩功能和舒张功能。30.1左室每搏排血量（SV）和心排血量（CO）应用超声测量心脏内径等数据，然后通过公式计算出SV和CO，心搏出量增高见于各种高搏出量状态，降低见于心功能不全或失血、休克状态。2射血分数（EF）即每搏量占左室舒张末期容量(EDV)的百分比，反映左室的排血效率。射血分数可以用于评估心肌的收缩功能，射血分数的变化可以反映心肌收缩力的改变。泵血功能测定31.n 50%50%75%75%为轻度降低 n 35%35%49%49%为中度降低n 34%34%以下以下为明显降低 通常认为EF低于58%58%可以考虑为异常:32.n其他左室收缩功能，还可以通过测定左室短轴缩短率和左室向心缩短率，以及左室局部收缩功能而获得。左室舒张功能和右心功能也可以通过多普勒超声、M型及二维超声心电图测出。33.放射性核素放射性核素扫描描测定左心室功能定左心室功能利用201T1和99TC通过门控心肌显像获得左室舒张和收缩期图像，从而可以计算出不同的左室功能参数、左室腔与心肌计数比值和肺心计数比值等，亦可预测出心功能的比值。34.及及n心心脏结构构检查n心心脏功能功能检查35.运运动负荷荷试验及运及运动心心电图评价心功能价心功能 36.n机体所有系统，包括心血管系统，都具有巨大的储备能力。运动负荷试验是通过一定负荷量的生理运动，了解病人的生理及病理变化。n某些在静止时难以被检出的心脏功能异常，在运动时由于负荷增加而表现出异常，通过运动心电图的检测、记录而得以发现。（一）原理（一）原理37.n人体运动一般有两种类型，即等长运动和等张运动。在日常情况下，常是两种运动的混合而以某种运动为主。n等等长运运动是肌肉做功时，肌肉长度保持基本不变，而肌肉张力明显增高，导致外周血管阻力显著增加，从而引起血压明显升高，心脏后负荷增加，使冠脉和骨骼肌血管阻力增加，冠脉灌注减少。38.n等等张运运动即肌肉做功时，肌肉张力保持相对恒定，肌肉长度呈有规则地舒缩。步行、跑步、游泳等是典型的等张运动。n等张运动时，骨骼肌及冠状血管是扩张的，血压轻度升高时因心排出量增加，冠脉血流量和流速是增加的。等张运动最符合人体的生理条件，是健康人和心血管病人宜采用的运动形式。39.（二）心（二）心电图运运动试验的的 类型型40.41.n活动平板运动是所有目前常用的器械运动中引起心肌氧耗最高的运动方式。n活动平板运动是最接近理想的生理运动方式，等长运动的成分可降至最小。n活动平板的缺点，主要是由于肌肉活动及软组织的弹性作用使心电图记录有一定的干扰。、活、活动平板运平板运动试验42.2 2、踏、踏车运运动试验（自行车测力计）n坐位踏车运动试验的突出优点在于心电图记录干扰少。n其缺点是需要病人主观的配合，当病人较累时不易保持稳定的工作量。n在每一阶段开始增加负荷量时，易形成等长运动，而负荷量易呈“跳跃式”增加，无充分的“清醒”过程，应注意避免。43.n二级梯运动试验是最简便安全的运动方式,但该试验很难达到最大心肌耗氧量，因此阳性率偏低，不能在运动中得到满意的心电图，且运动量增加缺少足够的“清醒作用”，故现已很少被采用。3 3、二、二级梯运梯运动试验44.（三）心（三）心电图运运动试验 的方案的方案45.n运动强度分级:一级能耗值为5Met，相当于17.5ml/kgmin氧耗，此做功负荷相当于NYHA心功能分级的级；二级相当于7-8Met；三级相当于10Met；四级相当于14Met。Bruce方案46.n为恒速变斜率试验，每一级斜度增加2.5，耗能增加1Met，故总做功量较小，对健康人或可疑病人显然运动量较轻，需较长时间才能达到预期心率，但对病重患者则较适宜，病人易耐受，也能较精确定测定缺血阈值。2、Naughton方案47.n近似恒速变斜，每级斜率增加3.5，耗能增加1Met，和Naughton方案类似。3、Web方案48.4、ACIP和其改良方案（mACIP）n每2分钟一级，每级耗能1.5Met。n特点是运动负荷增加较平缓，心率和氧耗增加呈线性相关。因此发生ST段压低的时间和心率范围测定较准确，可较其他方案更精确地测定缺血阈值。此方案对已知冠心病病人了解其病情进展情况有独特的优点。nMACIP则更适用于老年和体弱病人。49.（四）运（四）运动时心肌缺心肌缺 血的表血的表现50.1 1、胸部不适、胸部不适n在运动引起ST段压低的病人中，约1/2的病人感到胸部不适，如运动试验时出现典型心绞痛则更有价值，提示存在显著的冠脉病变。运动试验时心绞痛的典型部位在胸骨后、肋间隙和前颈部包括咽喉部。疼痛可放射至肩部、前臂、肘部、颈上部及下颌。运动引起的心绞痛常随运动负荷增加而加重，终止运动才能缓解。故作每次运动试验中都应记录下病人胸部不适的症状及其特点。51.2 2STST段偏移段偏移n有无ST段偏移是运动试验是否引起缺血的主要指征。ST段抬高常常是心外膜下或透壁缺血所致。ST段下移则可能是心内膜下缺血引起的。如ST段抬高，抬高的ST段凹面向上，且常出现在除aVR和V1以外的所有胸前导联。冠脉粥样硬化并不是引起心内膜下心肌缺血的唯一原因，任何原因引起的左室高电压都能在运动时引起心内膜下心肌缺血和ST段压低，注意加以鉴别。52.53.54.3 3、心律失常、心律失常n运动试验时引起的心律失常，可以是窦性心动过速、房性心律失常、交界性心律失常和室性心律失常。最常见到是室性早搏，其发生原因尚不清楚，但心肌缺血是诱因之一。如无其他明确的心肌缺血依据，则运动试验时出现的心律失常不一定是因心肌缺血所致。n 在冠心病病人中运动性心律失常的发生率3倍于正常健康者。如运动性心律失常同时伴ST段压低或在心肌梗塞后的病人中出现，则较单呈ST段改变的病人有更为严重的冠脉病变。55.4 4、心、心脏最大最大泵功能降低功能降低n在无限制运动能力的残疾或无贫血、严重肺气肿等其他系统病变的病人，也无瓣膜性病变、心肌炎、心肌病等其他心血管疾病，而不能达到稳定的心脏做功的正常水平，则表明存在严重的冠脉病变。在轻度运动时出现血压下降，通常反映存在进行性冠脉狭窄。如运动引起左室全部或大部缺血则会引起心脏的多方面功能受损。56.（五）心（五）心电图运运动试验的的 适适应证和禁忌和禁忌证 57.1.1.运运动试验的的应用用n已知冠心病，尤其是在急性发作后，如心绞痛或心肌梗塞后、冠脉成形术或冠脉搭桥术后判断其预后;n了解功能情况，包括对各种治疗措施的效果，如抗心绞痛治疗、抗心律失常药物和冠脉成形术及搭桥术的效果；n病人适宜进行的体力活动和日常活动的工作负荷量作出个体化的定量指导，以利于心肌梗塞后病人的康复治疗利于有心肌缺血病人的康复治疗，利于其他心血管病人的康复治疗。58.2运动试验的禁忌证n急性心肌梗塞n稳定性心绞痛n病毒性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎n严重的主动脉瓣或瓣下狭窄n严重的充血性心力衰竭，心源性休克n严重的高血压和低血压n严重的未被控制的心律失常n肺栓塞n任何急性或严重疾病n运动能力障碍59.谢 谢60.5/8/202461.