急危重病人的观察与护理.ppt

急危重病人的观察与护理急危重病人的观察与护理301301医院介入超声科医院介入超声科111主要内容主要内容 护理观察的重要性护理观察的重要性护理并发症的预防护理并发症的预防 导管的并发症的预防与护理导管的并发症的预防与护理 如何识别异常状态如何识别异常状态 观察观察的项目的项目 患者转运的安全护理患者转运的安全护理 护理观察的重要性护理观察的重要性v患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。化是突然的。v正常范围内生命体征的变化也可能是正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着潜藏着恶化恶化的早期征兆。的早期征兆。v患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。不断涌现。v单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观察难以保证患者的安全。观察难以保证患者的安全。普遍存在的问题普遍存在的问题v观察不到位观察不到位 v轻视病情轻视病情v麻痹大意麻痹大意v麻木不仁麻木不仁v熟视无睹熟视无睹v基本理论不牢基本理论不牢v人员配置不够，人员配置不够，“我很忙我很忙”v盲目的轻信他人盲目的轻信他人v“传声筒、呼叫铃传声筒、呼叫铃”警惕以下患者警惕以下患者-高危高危患者患者v急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）v高龄（储备能力受限）高龄（储备能力受限）v严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）v严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）v需要或近期经历较大的手术，尤其是急诊手术。需要或近期经历较大的手术，尤其是急诊手术。v严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。v恶化或没有改善恶化或没有改善v免疫低功能下免疫低功能下观察项目观察项目v生命体征生命体征v神志神志v尿量尿量v瞳孔瞳孔v皮肤黏膜皮肤黏膜v心电监测心电监测vCVP（中心静脉压）（中心静脉压）v等等等等生命体征生命体征vital signs v生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，是体格检查必须检查的项目之一，v其内容包括其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压体温、脉搏、呼吸和血压，v现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。五个生命体征。体温体温（body temperature）v正常范围？正常范围？v体温低于体温低于35或突然升高达或突然升高达40以上以上v如何正确识别发热：如何正确识别发热：v（热程、程度、热型）（热程、程度、热型）v把握合理尺度把握合理尺度v什么时候需要处理什么时候需要处理 （告诉医生）（告诉医生）脉搏脉搏（pulse）v脉率脉率v脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）v脉搏的强弱等脉搏的强弱等。脉搏脉搏60次次/min 或或120次次/min 呼吸（呼吸（respiration）v观察胸廓起伏的情况。观察胸廓起伏的情况。v注意频率、深度和节律。注意频率、深度和节律。v呼吸困难需要慎重处置呼吸困难需要慎重处置血压（血压（Blood pressure）v血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。即压强。v血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。的前兆。v无创血压有无创血压有“正常化趋势正常化趋势”。v警惕交感兴奋所致的血压警惕交感兴奋所致的血压“正常正常”。休克指数休克指数v休克指数心率休克指数心率/收缩压，表示血容量是否正常收缩压，表示血容量是否正常v0.5为正常为正常v1为轻度休克，失血为轻度休克，失血2030v1为休克为休克v1.5为严重休克，失血为严重休克，失血3050v2为重度休克，失血为重度休克，失血50%脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度v意义：反应患者氧合以及心率情况意义：反应患者氧合以及心率情况v如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值v影响脉搏血氧饱和度的因素影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾既不能盲目相信，也不可全然不顾心电监测心电监测 v心电监测的意义心电监测的意义v主要的观察指标主要的观察指标v常见的心律失常有哪几种常见的心律失常有哪几种v影响心电监测的因素影响心电监测的因素v如何提高心电监测的准确性如何提高心电监测的准确性中心静脉压（中心静脉压（CVP）v正常值：正常值：5-12cmH2Ov小于小于5：右心充盈不佳，血容量不足：右心充盈不佳，血容量不足v大于大于15-20：右心功能不良，负荷过大：右心功能不良，负荷过大神志神志v 正常正常神志清楚、神志清楚、对答如流对答如流v 采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分分；v 休克早期：休克早期：病人烦躁、紧张不安；病人烦躁、紧张不安；v 神志模糊或嗜睡，说明即将发生神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷昏迷；v 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为v 浅浅昏迷（刺激无昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）v 中中昏迷（昏迷（无应答反应无应答反应）v 深深昏迷（无肢体反应）昏迷（无肢体反应）瞳孔瞳孔v正常瞳孔直径正常瞳孔直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；应灵敏；v观察项目：大小、对称性、对光反射观察项目：大小、对称性、对光反射v异常瞳孔：异常瞳孔：v 散大并固定散大并固定提示提示心跳停止；心跳停止；v 瞳孔瞳孔缩小缩小提示有机磷或毒品中毒，提示有机磷或毒品中毒，v 一大一小为脑疝形成。一大一小为脑疝形成。尿量尿量v正常正常 3030ml/h；v如果小于如果小于2525ml/h称为称为少尿少尿v小于小于5 5ml/h称为称为尿闭尿闭，提示发生了脱水、休，提示发生了脱水、休克或者克或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。皮肤黏膜皮肤黏膜v皮肤苍白、四肢湿冷提示皮肤苍白、四肢湿冷提示休克休克；v皮肤和口唇甲床紫绀提示皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧缺氧；v皮肤黏膜皮肤黏膜黄染黄染可能为可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性或者阻塞性性黄疸黄疸所致所致；v皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。常见症状常见症状v出血出血v缺血缺血v发绀、呼吸困难发绀、呼吸困难v低氧血症低氧血症v少尿、无尿少尿、无尿v疼痛疼痛v烦躁烦躁恐惧恐惧出血性疾患出血性疾患v包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。v颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。出血的速度出血的速度量量代偿程度代偿程度其他脏器的危害其他脏器的危害缺血性疾患缺血性疾患v心、脑等重要脏器。心、脑等重要脏器。v肺呼吸困难，猝死。肺呼吸困难，猝死。v肠道腹痛、便血。肠道腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床高凝患者：老年，妇产，长时间卧床有异物留置尤其是股静脉有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发病情好转过程中突发 发绀和呼吸困难发绀和呼吸困难v警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。v不能麻木和麻痹。不能麻木和麻痹。v严重呼吸困难不会持久。严重呼吸困难不会持久。低氧血症低氧血症v低氧血症（低氧血症（Hypoxemia）PaO2低于正常预测低于正常预测值低限值低限v成年人在海平面静息时，正常范围成年人在海平面静息时，正常范围1000.32年龄年龄5mmHg分级分级 PaO2(mmHg)SaO2(%)正常正常 80100 95轻度低氧血症轻度低氧血症 6079 9094中度低氧血症中度低氧血症 4059 7589重度低氧血症重度低氧血症 40 75 疼痛疼痛v性质性质v部位部位v程度程度v体位体位v并发症并发症v可能疾患可能疾患v什么时候用止痛剂什么时候用止痛剂 烦躁不安烦躁不安v病情变化前的表现之一。病情变化前的表现之一。v切忌轻易错过。切忌轻易错过。v休克休克v脑疝脑疝v大出血前大出血前v昏迷前昏迷前v实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎急危重患者的护理急危重患者的护理v急危重病人的特点急危重病人的特点v病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快v各种侵入性操作多各种侵入性操作多v监护导线多、留置的导管多监护导线多、留置的导管多v营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下危重病人常见护理并发症危重病人常见护理并发症v压疮压疮v坠床坠床v化学药物渗漏化学药物渗漏v冻伤、烫伤冻伤、烫伤v跌倒跌倒v角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡v关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足v非计划性拔管非计划性拔管压疮的预防与护理压疮的预防与护理v加强危险因素评估加强危险因素评估(压疮评估）压疮评估）v翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作v使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑v保持皮肤的清洁，患服随脏随换保持皮肤的清洁，患服随脏随换v重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况v必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处v大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥v加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力坠床的预防坠床的预防v烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供及远端血供v约束前履行告知程序约束前履行告知程序v根据医嘱适当使用镇静剂，根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持评分维持23级级v床旁严密监护床旁严密监护v床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤镇静评分标准（镇静评分标准（RamsayRamsay评分）评分）v1 1级级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁清醒：患者焦虑、不安或烦躁v2 2级级 清醒：患者合作、定向力良好或安静清醒：患者合作、定向力良好或安静v3 3级级 清醒：患者仅对命令有反应清醒：患者仅对命令有反应v4 4级级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷v5 5级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝v6 6级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映v充分镇静：充分镇静：RamsayRamsay评分评分2 2、3 3级级v诊断和治疗性操作：诊断和治疗性操作：RamsayRamsay评分评分5 5、6 6级级化学药物渗漏的预防与护理化学药物渗漏的预防与护理v选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺v长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺v大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺选用中心静脉穿刺v长期化疗者，尽量选用经外周长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候v使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用v输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉冻伤的预防与护理冻伤的预防与护理v大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗v枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗v冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用使用v使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓v使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于3030v使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接班交接烫伤的预防与护理烫伤的预防与护理v普通患者水温调节至普通患者水温调节至60607070，对危重患者、，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至位感觉麻痹者，水温应调至5050以内以内 v热水袋内装水热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹巾包裹v热水袋不宜直接接触患者皮肤热水袋不宜直接接触患者皮肤v治疗部位有金属移植物者禁用热疗治疗部位有金属移植物者禁用热疗v使用热疗时，加强巡视，班班交接使用热疗时，加强巡视，班班交接跌倒的预防跌倒的预防v进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴v认真履行告知义务，防滑倒标识醒目认真履行告知义务，防滑倒标识醒目v提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）扶手、防滑垫、室内光线适宜）v加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循指导其遵循“3个个3分钟分钟”生活起居原则生活起居原则各种引流管的护理各种引流管的护理v妥善固定，标识清楚，班班交接妥善固定，标识清楚，班班交接v烦躁患者遵医嘱给予适当镇静，防止患者拔出烦躁患者遵医嘱给予适当镇静，防止患者拔出v机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管拔管v心理护理，健康教育心理护理，健康教育v舒适护理舒适护理导管相关尿路感染的预防与护理导管相关尿路感染的预防与护理v严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性v插管和维护人员加强培训插管和维护人员加强培训v3 3个无个无菌菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管：无菌技术、无菌物品、无菌插管v保持管路通畅及密闭保持管路通畅及密闭v手卫生手卫生v标准预防标准预防v避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管中心静脉导管相关感染的预防与护理中心静脉导管相关感染的预防与护理v遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障v选择合适的插管部位，严格无菌操作选择合适的插管部位，严格无菌操作v严格手卫生、标准预防严格手卫生、标准预防v充分的皮肤消毒充分的皮肤消毒v严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性v定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材v选用抗菌导管穿刺，紧急置管选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除小时后拔除v避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管呼吸机相关性肺炎的预防与护理呼吸机相关性肺炎的预防与护理v无禁忌症者床头抬高无禁忌症者床头抬高30-45度度v每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机v手卫生，标准预防手卫生，标准预防v定期使用洗必泰进行口腔护理定期使用洗必泰进行口腔护理v呼吸机管路定期更换，有污染随时换呼吸机管路定期更换，有污染随时换v加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除v冷凝水要及时倾倒，防止反流冷凝水要及时倾倒，防止反流v吸痰时注意无菌操作吸痰时注意无菌操作患者转运的安全与护理患者转运的安全与护理v转运决策与知情同意转运决策与知情同意 重症患者重症患者转运的目的转运的目的是使患者得到必要的诊是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。治，转运决策应充分权衡获益与风险。院内转运院内转运由主管医生决定，转运前应将转运由主管医生决定，转运前应将转运的必要性和潜在风险的必要性和潜在风险告知告知家属，并征得家属的知家属，并征得家属的知情同意并签字。情同意并签字。在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者患者不宜转运不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症，但需要积极外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可积极转积极转运运。患者转运的安全与护理患者转运的安全与护理v转运护送人员转运护送人员应由应由接受过专业训练接受过专业训练的医护人员的医护人员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行CTCT检查），转运人员需一直陪护患者直至返回病房。检查），转运人员需一直陪护患者直至返回病房。转运人员应接受转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备等专业培训，能熟练操作转运设备 v转运方式转运方式v院内转运院内转运通常有通常有转运床转运床。院际转运院际转运运输方式应综运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受能力。能力。患者转运的安全与护理患者转运的安全与护理v转运前的准备转运前的准备v积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事件发生率件发生率最行之有效最行之有效的预防措施。的预防措施。v转运前应确保气道的安全性，转运前应确保气道的安全性，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，spaOaO2 2 90%90%方可转运方可转运v转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩收缩压（压（SBP)90mmHgSBP)90mmHg，平均动脉压（，平均动脉压（MAP)65mmHgMAP)65mmHg后方可后方可转运转运 患者转运的安全与护理患者转运的安全与护理v转运前的准备转运前的准备v转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病进行有针对性的处理。对原发病进行有针对性的处理。v创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用夹板固定夹板固定v肠梗阻、机械通气患者应留置胃管肠梗阻、机械通气患者应留置胃管v转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管v如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水平下水平下60-100cm60-100cm。v留置的各种导管应做好标记（留置的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间深度、名称、置入时间)患者转运的安全与护理患者转运的安全与护理v转运前的准备转运前的准备v准备好急救药品、氧气、监护器材准备好急救药品、氧气、监护器材v转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保证转运安全。证转运安全。v转运途中监护转运途中监护v转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 v转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录 患者转运的安全与护理患者转运的安全与护理v转运交接转运交接v到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性。疗护理的连续性。v护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。面签字确认。我们的工作我们的工作v知道并且发现之知道并且发现之v发现并且处理之发现并且处理之