盐城市生育保险待遇申领表.doc

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盐城市职工生育保险待遇申领表

单位代码：

表 号：

单位名称（盖章）：

单 位：
天、元
职工基本情况
职工姓名

身份证号码

性别

类别

享受人姓名

身份证号码

性别

类别

职工代码

生育服务证编号

出生证明编号

就医类别

医院名称

医院等级

就诊时间
年 月 日
生育（计划生育）时间
年 月 日
待遇核定情况
医 疗 费 用
产前检查
计划生育手术（含终止妊娠）
生育（含生育引起的流、引产）
合 计
发生金额
核定金额
发生金额
核定金额
发生金额
核定金额
发生金额
核定金额

一 次 性 营 养 补 助

生 育 津 贴
生育津贴基数：用人单位上年度职工月平均工资除以30

类别
顺产
剖宫产
晚育
多胞胎（多一孩加15天）
流、引产
取环
上环
输卵管
输精管
护理假
合 计
59天以内
60天至89天
90天至209天
210天以上
结扎
复通
结扎
复通
天数
金额
天数
98
113
30
15
20
30
42
98
2
2
21
21
7
14
10

核定后合计：
其中与单位结算：
其中与个人结算：

单位经办人：

联系电话：

申报日期:

经办机构稽核：

复 审：

初 审：

注：
一、此表一式三份，经办机构业务、财务、用人单位各一份； 二、职工基本情况由用人单位按实填写，待遇核定情况由经办机构初审人员填写； 三、就医类别类别包括：①产前检查、②生育、③因生育流、引产、④计划生育手术（含终止妊娠）； 四、申请待遇需提供职工本人身份证及社会保障卡的复印件；申请生育待遇（含因生育引起的流、引产）时，需提供《生育服务证》和《出生医学证明》原件复印件、发票、费用清单、出院记录；申请计划生育手术待遇（含终止妊娠）时，需提供发票、诊断证明或出院记录；男职工配偶另需提供其配偶所在村（居委会）出具的未就业证明，及户籍所在地社保经办机构和新农合参保证明；失业女职工另需提供《就业失业登记证》原件及复印件； 五、待遇核定政策依据盐城市人民政府《关于印发盐城市职工生育保险实施办法的通知》、盐城市人力资源和社会保障局盐城市财政局《关于贯彻实施﹤盐城市职工生育保险实施办法﹥有关问题的通知》。

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