《急危重症护理学》-----严重创伤.ppt(2017).pptx

第九章 严重创伤病例分析：高处摔落的多发性损伤患者，现场发现该患者同时存在着窒息、脑血肿、尿道断裂、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨折伴出血，患者血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？处理方案A 首先解除呼吸道问题B 对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容C 处理颅脑中枢损伤D 处理泌尿系损伤E 最后处理骨折引言发达国家在死亡率中居第4位，在儿童与青少年中则高居第1位。美国，占所有年龄组的第3位。我国，城市的第4位死因；农村第5位 死因。我35岁以下居民的第1位死因。死亡原因：脑损伤、大出血；颅内血肿、血气胸、肝脾破裂；严重感染和多器官功能不全。40 0Trimodal Distribution of Trauma DeathsLacerations:l Brainl Brainsteml Aortal Spinal Cordl HeartEpiduralSubduralHemo/pneumothoraxPelvic fracturesLong bone fracturesAbdominal injuriesSepsisMulti-organ Failure(MOF)创伤死亡的三个高峰裂伤：l脑l脑干l主动脉l脊髓l心脏硬膜外的硬膜下的血/气胸骨盆骨折长骨骨折腹部损伤脓毒症多器官衰竭数分钟数分钟数分钟数分钟50%50%50%50%68 hours68 hours68 hours68 hours30%30%30%30%2 weeks2 weeks2 weeks2 weeks20%20%20%20%4 weeks降低创伤死亡率的关键：降低创伤死亡率的关键：提高院前急救水平和规范院内救治流程提高院前急救水平和规范院内救治流程 积极开展创伤救治与预防积极开展创伤救治与预防黄金1小时创伤气道的评估和建立；多发伤、多处创伤气道的评估和建立；多发伤、多处创伤气道的评估和建立；多发伤、多处创伤气道的评估和建立；多发伤、多处伤、复合伤和联合伤的概念；多发伤的伤、复合伤和联合伤的概念；多发伤的伤、复合伤和联合伤的概念；多发伤的伤、复合伤和联合伤的概念；多发伤的救治和护理救治和护理救治和护理救治和护理.掌握掌握创伤的概念；创伤评分系统；多发性创伤创伤的概念；创伤评分系统；多发性创伤创伤的概念；创伤评分系统；多发性创伤创伤的概念；创伤评分系统；多发性创伤的临床特点；多发伤的病情评估的临床特点；多发伤的病情评估的临床特点；多发伤的病情评估的临床特点；多发伤的病情评估.熟悉熟悉创伤的分类；创伤后的病理生理变化，创创伤的分类；创伤后的病理生理变化，创创伤的分类；创伤后的病理生理变化，创创伤的分类；创伤后的病理生理变化，创伤后的心理反应和干预伤后的心理反应和干预伤后的心理反应和干预伤后的心理反应和干预.了解了解目目录录概述概述概述概述01 多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤02创伤心理反应和干预创伤心理反应和干预创伤心理反应和干预创伤心理反应和干预03目目 录录第一节 概 述广义广义狭义狭义指指机机体体受受到到外外界界某某些些物物理理性性、化化学学性性、生生物物性性致致伤伤因因素素作作用用后后引引起起的的组织结构与功能组织结构与功能的破坏。的破坏。指指机机械械能能量量作作用用于于人人体体所所造造成成机机体体的的结构完整性结构完整性破坏。破坏。创伤定义 严重创伤 严重创伤是指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。一、创伤分类 P70111 12 23 34 4按按原原因因按按部部位位按按轻轻重重按完按完皮整皮整肤肤是是否否创伤分类原因1.钝器暴力挫伤挤压伤 2.切线动力擦伤撕裂伤3.锐器刺伤切割伤4.火器伤5.冲击伤：高压高速气浪12（二）按损伤类型分开放性创伤指皮肤或黏膜表面有伤口闭合性创伤指皮肤或黏膜表面完整13（三）创伤分类按部位颅脑伤、颌面伤颈部伤、胸外伤腹部伤、骨盆伤上肢伤、下肢伤脊柱脊髓损伤多发伤（Multiple trauma）14 15（五）创伤严重程度分类轻伤伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理。重伤生命体征稳定，伤后12小时内手术急救危重伤创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗16危重伤 critical injury创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治疗。(1)收缩压90mmHg,R35次/min；P120次/min或20院内预测死亡率50%；35以上病死率高达84%，10医院死亡可能性小（二）院内评分（二）院内评分急性生理学及既往健康评分(APACHE)A.A.病理生理变化病理生理变化4 43 32 21 10 01 12 23 34 4直肠温度直肠温度41413940.93940.938.538.938.538.93638.43638.43435.93435.93233.93233.93031.93031.929.929.9平均动脉压平均动脉压mmHgmmHg1601601301591301591101291101297010970109506950694949心率次心率次/分分1801801401791401791101391101397010970109556955693939呼吸次呼吸次/分分505035493549253425341224122410-1110-11696955FiOFiO2 2 0.50.5时时A-aDOA-aDO2 2500500350499350499200349200349200200FiOFiO2 20.50.5时时PaOPaO2 2707061706170556055605555动脉血动脉血pHpH7.77.77.67.697.67.697.57.597.57.597.337.497.337.497.257.327.257.327.157.247.157.247.157.15血钠血钠mmol/Lmmol/L180180160179160179155159155159150154150154130149130149120129120129111119111119110110血钾血钾mmol/Lmmol/L7766.966.95.55.95.55.93.55.43.55.433.433.42.52.92.52.92.52.5血肌酐血肌酐mg/dl(mg/dl(肾衰肾衰2)2)3.53.523.423.41.51.91.51.90.61.40.61.40.60.6血细胞压积血细胞压积%60605059.95059.94649.94649.93045.93045.92029.92029.92020WBC10WBC109 9/L/L40402039.92039.91519.91519.9314.9314.912.912.91 1B.B.年龄分年龄分分数分数C.C.既往健康评分既往健康评分有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为:FiOFiO2 2为吸氧浓度为吸氧浓度A-aDOA-aDO2 2为肺泡动脉血氧差为肺泡动脉血氧差444445544554556455646574657475750 02 23 35 56 6APACHEAPACHE适用于适用于ICUICU病人评分病人评分非手术或急诊术后非手术或急诊术后择期术后择期术后5 5分分2 2分分APACHE=AAPACHE=AB BC C，APACHEAPACHE2020时死亡时死亡50%50%，为重症，为重症三、创伤后的病理生理变化三、创伤后的病理生理变化三、创伤后的病理生理变化三、创伤后的病理生理变化(一）局部炎症表现：红、肿、热、痛，充血渗出一）局部炎症表现：红、肿、热、痛，充血渗出 创伤后组织病生过程创伤后组织病生过程：早期炎症反应、肉芽组织增：早期炎症反应、肉芽组织增生、瘢痕形成三阶段生、瘢痕形成三阶段创伤炎症反应创伤炎症反应:伤后至伤后至48h48h：水肿、变性、坏死、溶解等反应。：水肿、变性、坏死、溶解等反应。(二)全身反应：非特异性应激反应神经内分泌系统创伤后应激反应：机体在伤后对有害刺激所作出的维护机体内环境稳定的防御反应代谢变化高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高能量消耗;高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，伤后早期蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡免疫系统功能紊乱：免疫功能抑制导致机体对感染易感性增加。脓毒败血症和全身炎症反应综合（SIRS）是创伤最严重和常见的并发症易发生MODS 过度的应激和炎症反应破坏机体的局部障碍和全身防御系统而导致感染和脓毒症 体温变化炎症介质作用引起创伤性发热致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克了解受伤机制，评判有无呼吸困难了解受伤机制，评判有无呼吸困难了解受伤机制，评判有无呼吸困难了解受伤机制，评判有无呼吸困难看患者身体各部分完整性以及阳性体征看患者身体各部分完整性以及阳性体征看患者身体各部分完整性以及阳性体征看患者身体各部分完整性以及阳性体征有无发声困难，双侧呼吸音情况有无发声困难，双侧呼吸音情况有无发声困难，双侧呼吸音情况有无发声困难，双侧呼吸音情况有无压痛、血肿、骨折有无压痛、血肿、骨折有无压痛、血肿、骨折有无压痛、血肿、骨折问视听触测血氧饱和度、动脉血气分析等血氧饱和度、动脉血气分析等血氧饱和度、动脉血气分析等血氧饱和度、动脉血气分析等四、创伤气道的评估与建立（一）评估气道（一）评估气道（一）评估气道（一）评估气道 问、视、听、触、测问、视、听、触、测四、创伤气道的评估与建立2.辅助检查 颌面部损伤：X线片、CT及三维成像等颈部损伤：颈椎正侧位片，喉、颈部CT对胸部外伤者：胸部正侧位片、胸部CT等疑有咽喉、气管、支气管损伤：纤维支气管镜（二）创伤气道建立（二）创伤气道建立 若出现局部或全部堵塞，应采取保护措施保护措施 将患者仰卧平放 保护颈椎 开放气道 清除口中异物或呕吐物，但要尽量避免刺激呕吐（二）创伤气道的建立（二）创伤气道的建立1.1.颌面部损伤的气道处理：颌面部损伤的气道处理：严重者即行气管插管2.2.喉及气管损伤的气道建立喉及气管损伤的气道建立颈部和可疑颈椎损伤：初期处理后经喉镜或纤维支气管镜引导经口插管喉损伤：声门下的气道开放技术气管损伤：支气管镜直视下气管插管，插管失败行经皮气管穿刺或行气管切开气管切开病例介绍 患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。1.1.该患者是否属于多发伤？该患者是否属于多发伤？2.2.医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤情评估？情评估？3.3.应立即开展哪些现场救护？应立即开展哪些现场救护？4 4.到达急诊科后，需要如何对伤情进行重点评估到达急诊科后，需要如何对伤情进行重点评估5.5.完成现场救护后，如何进行下一步的救护措施完成现场救护后，如何进行下一步的救护措施？第二节 多发性创伤 一 概 念多发伤（multiple trauma）：同一个致伤因素导致人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者多发伤42伤伤 因因部部 位位创伤创伤 同同 一一两两 个个严重严重 复合伤、多处伤和联合伤的区别 TexTex复合伤复合伤 联合伤联合伤 多处伤多处伤 两种以上两种以上的致伤因素同时或相继作用于的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤。的创伤。是指同是指同一解剖部位或脏器一解剖部位或脏器的的两处或两处或两处以上两处以上的创伤。如一个肢体有两的创伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。上的裂伤。指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。胸腹联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。髋关节脱位合并股骨颈骨折车祸致头面、前胸大面积烧伤合并胸骨骨折高空坠落致颅骨、骨盆多处骨折合并肝脾破裂多处伤多处伤复合伤复合伤多发伤多发伤病例介绍 患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。1.1.该患者是否属于多发伤？该患者是否属于多发伤？是是二二二二 多发伤的病因多发伤的病因多发伤的病因多发伤的病因钝性损害和锐器伤钝性损害和锐器伤交通事故最常见，其次是高处坠落、交通事故最常见，其次是高处坠落、挤压伤、刀伤、塌方等挤压伤、刀伤、塌方等Technologyu伤情重且变化快，死伤情重且变化快，死亡率高亡率高u休克发生率高休克发生率高u低氧血症发生率高低氧血症发生率高 u容易发生漏诊和误诊容易发生漏诊和误诊u感染发生率高感染发生率高 u多器官功能障碍发多器官功能障碍发生率高生率高 u伤情复杂，处理矛伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难盾多，治疗困难 u并发症发生率高并发症发生率高三三 多发伤的临床特点多发伤的临床特点 四、病情的评估与判断（一）初级评估（一）初级评估指快速有序地检查伤员，包括复苏（如有需要）和快速有序地进行体格检查，确认有无可致命的危重情况并及时实施干预目的目的确认是否存在致命性损伤并需要处理确认是否存在致命性损伤并需要处理明确潜在的损伤明确潜在的损伤判定处理伤员的优先次序判定处理伤员的优先次序根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善预后改善预后 1 1首阶段评估首阶段评估A 呼吸（呼吸（breathingbreathing）B循环循环 （circulationcirculation）CD 能力丧失（能力丧失（disabilitydisability）E 气道气道 （airwayairway）暴露暴露 （exposureexposure）A A A A（airwayairwayairwayairway）气道）气道）气道）气道检查气道同时保护颈椎检查气道同时保护颈椎保护颈椎保护颈椎保持伤者气道通畅保持伤者气道通畅B B B B（breathingbreathingbreathingbreathing）呼吸）呼吸）呼吸）呼吸观察呼吸、胸壁情况观察呼吸、胸壁情况有效的呼吸支持，纠正和改善呼吸功能障碍有效的呼吸支持，纠正和改善呼吸功能障碍特特别别注注意意三三种种异异常常呼呼吸吸情情况况的的存存在在，即即张张力力性性气气胸胸、开开放放性性气气胸胸及及有有肺肺挫挫伤伤的的连连枷枷胸胸。回回答答下下列列问题：问题：伤员有无呼吸停止及气道阻塞的可能？伤员有无呼吸停止及气道阻塞的可能？有无呼吸困难？程度如何？有无呼吸困难？程度如何？是否清醒？有无误吸的可能？是否清醒？有无误吸的可能？两侧胸壁对称否？有无胸壁活动受限和反常呼吸？两侧胸壁对称否？有无胸壁活动受限和反常呼吸？胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？口？C C C C（circulationcirculationcirculationcirculation）循环）循环）循环）循环通过检查大动脉搏动、血压、外出血、皮肤颜色和温度、毛细血管再通过检查大动脉搏动、血压、外出血、皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈情况判断患者的循环状态充盈情况判断患者的循环状态若正常，建立有效静脉通路，输入温暖的等渗溶液若正常，建立有效静脉通路，输入温暖的等渗溶液若出现休克，马上建立两路静脉通路，抗休克若出现休克，马上建立两路静脉通路，抗休克若无脉搏考虑心搏和呼吸骤停，即心肺复苏术若无脉搏考虑心搏和呼吸骤停，即心肺复苏术若复苏无效，应协助商讨何时停止抢救若复苏无效，应协助商讨何时停止抢救若情况许可，抽血作常规检查和配血若情况许可，抽血作常规检查和配血 手触手触A A评估血压评估血压:触及桡触及桡A 80mmHgA 80mmHg、股、股A 70mmHgA 70mmHg、颈、颈A 60mmHgA 60mmHg。D D（disabilitydisability）能力丧失）能力丧失AVPU检查手指脚趾对感觉和活动表现评估瞳孔GCSE E E E（exposureexposureexposureexposure）暴露）暴露）暴露）暴露 安全脱衣裤安全脱衣裤保暖保暖脱上衣脱上衣脱长裤脱长裤脱鞋袜脱鞋袜病例介绍 患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。2.2.医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤情评估？情评估？A A气道气道 保护颈椎，开放气道保护颈椎，开放气道 B B呼吸呼吸 球囊面罩吸氧球囊面罩吸氧 C C循环循环 胸外按压，建立静脉通路胸外按压，建立静脉通路 D D能力丧失能力丧失 AVPUAVPU、GCSGCS E E暴露暴露 2 2次阶段评估次阶段评估F（Give comfortGive comfort）关怀措施）关怀措施G （historyhistory）病史）病史HI（inspectinspect）检查）检查（follow upfollow up）跟进）跟进次阶段评估次阶段评估F(follow up)跟进：监测生命体征辅助检查允许家属陪同伤员G(give comfort)关怀措施H(history)病史：伤前情况受伤情况既往疾病了解伤情伤后处理情况I(inspect)检查：全面体格检查，防漏诊（二）重点评估（二）重点评估 12345678颅脑外伤颈部外伤胸部外伤腹部外伤泌尿系统损伤骨盆骨折脊柱骨折与脊髓损伤四肢损伤的评估 1 1颅脑外伤颅脑外伤 意识状态意识状态瞳孔瞳孔头面部体征头面部体征肢体运动与感觉情况肢体运动与感觉情况辅助检查等辅助检查等2.2.颈部外伤颈部外伤颈部外形及活动，有无损伤、活动性出血、血肿颈部外形及活动，有无损伤、活动性出血、血肿特别应注意排除有无颈动脉损伤、颈椎损伤、颈强直、特别应注意排除有无颈动脉损伤、颈椎损伤、颈强直、颈后部压痛颈后部压痛颈动脉搏动的强弱与节律颈动脉搏动的强弱与节律观察气管是否居中观察气管是否居中3 3胸部外伤胸部外伤 发生率仅次于四肢和颅脑损伤，死亡人数占创伤死亡发生率仅次于四肢和颅脑损伤，死亡人数占创伤死亡1/41/4，2/32/3死在运送途中死在运送途中早期诊断：体检、胸部早期诊断：体检、胸部X X线、线、CTCT检查和检查和胸腔穿刺胸腔穿刺（诊（诊断血气胸）断血气胸）胸廓外形、有无伤口、出血或畸形胸廓外形、有无伤口、出血或畸形吸气胸廓起伏是否对称，有无胸廓挤压痛、胸壁反常吸气胸廓起伏是否对称，有无胸廓挤压痛、胸壁反常运动判断运动判断4 4腹部外伤腹部外伤关键是确定有无腹内脏器损伤关键是确定有无腹内脏器损伤实质脏器或大血管的损伤引起严重内出血及休克而腹实质脏器或大血管的损伤引起严重内出血及休克而腹膜炎较轻膜炎较轻空腔脏器的损伤导致严重腹膜炎空腔脏器的损伤导致严重腹膜炎注意外力作用于腹部损伤的位置注意外力作用于腹部损伤的位置注意评估腹痛与腹胀、腹膜炎的范围与程度注意评估腹痛与腹胀、腹膜炎的范围与程度腹腔穿刺是闭合性腹外伤一种简单有效的诊断方法腹腔穿刺是闭合性腹外伤一种简单有效的诊断方法X X线平片、线平片、CTCT、超声检查、剖腹探查、超声检查、剖腹探查5 5泌尿系统损伤泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之大多是腹部、腰部或骨盆严重损伤的合并伤大多是腹部、腰部或骨盆严重损伤的合并伤主要表现为出血（血尿）、排尿困难和尿外渗主要表现为出血（血尿）、排尿困难和尿外渗血尿伴排尿困难时，导尿是简单而实用的诊断方法血尿伴排尿困难时，导尿是简单而实用的诊断方法应早期做超声、应早期做超声、CTCT或膀胱镜等检查或膀胱镜等检查6 6骨盆骨折骨盆骨折常有强大暴力外伤史，常伴有严重合并症常有强大暴力外伤史，常伴有严重合并症 骨盆变形、骨盆分离试验及骨盆挤压征阳性骨盆变形、骨盆分离试验及骨盆挤压征阳性X X线检查可确诊，线检查可确诊，CT CT更为明确更为明确常伴有严重并发症应引起重视常伴有严重并发症应引起重视易致低血压、失血性休克，伴有腹内脏器损伤、膀易致低血压、失血性休克，伴有腹内脏器损伤、膀胱，尿道、直肠损伤等更加重了休克胱，尿道、直肠损伤等更加重了休克7 7脊柱骨折与脊髓损伤脊柱骨折与脊髓损伤评估的关键是注意是否伴脊髓损伤评估的关键是注意是否伴脊髓损伤病史、受伤方式、受伤时姿势以及伤后有无感觉及运动病史、受伤方式、受伤时姿势以及伤后有无感觉及运动障碍障碍轴线翻身法侧卧患者，自上而下触诊脊椎和整个背部及轴线翻身法侧卧患者，自上而下触诊脊椎和整个背部及测试肛门反射测试肛门反射位于中线部位有无局部肿胀和明显的局部压痛，腰胸段位于中线部位有无局部肿胀和明显的局部压痛，腰胸段有无后凸畸形有无后凸畸形疑脊柱损伤：不能随意改体位，不可盲目搬动疑脊柱损伤：不能随意改体位，不可盲目搬动 8 8四肢损伤的评估四肢损伤的评估 局部情况：有剧痛、肿胀和功能障碍，局部压痛、畸形、异常局部情况：有剧痛、肿胀和功能障碍，局部压痛、畸形、异常活动、骨擦感或骨擦音等；两侧对照检查，夹板临时固定伤肢，活动、骨擦感或骨擦音等；两侧对照检查，夹板临时固定伤肢，开放性骨折要先处理伤口再包扎开放性骨折要先处理伤口再包扎血管损伤：有无血管损伤，股骨髁上骨折、膝关节脱位、胫骨血管损伤：有无血管损伤，股骨髁上骨折、膝关节脱位、胫骨上端骨折及肱骨髁上骨折要检查远端动脉搏动和缺血的体征上端骨折及肱骨髁上骨折要检查远端动脉搏动和缺血的体征周围神经损伤：肱骨中下段骨折周围神经损伤：肱骨中下段骨折桡神经，腓骨颈骨折桡神经，腓骨颈骨折腓总神经腓总神经筋膜间隔综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋筋膜间隔综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征，最多膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征，最多见于前臂掌侧和小腿。见于前臂掌侧和小腿。脂肪栓塞综合征：骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，脂肪栓塞综合征：骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓赛而引起脂肪栓赛综合征，出现呼吸功能不可引起肺、脑脂肪栓赛而引起脂肪栓赛综合征，出现呼吸功能不全、发绀和脑梗死全、发绀和脑梗死病例介绍 患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。4 4.到达急诊科后，需要如何对伤情进行重点评估到达急诊科后，需要如何对伤情进行重点评估颅脑外伤颅脑外伤：意识状态、瞳孔、头面部体征、：意识状态、瞳孔、头面部体征、CTCT、MRI MRI 颈部外伤颈部外伤：颈部活动与外形、有无损伤、压痛：颈部活动与外形、有无损伤、压痛胸部外伤胸部外伤：胸部呼吸运动、胸腔穿刺：胸部呼吸运动、胸腔穿刺腹部外伤腹部外伤：腹痛、腹胀、腹腔穿刺：腹痛、腹胀、腹腔穿刺四肢损伤四肢损伤：骨折、血管损伤、周围神经损伤：骨折、血管损伤、周围神经损伤持续评估持续性评估是评价患者对给予的治疗的反应和初步治疗后病情变化时所再进行的评估五、救治与护理（一）救治原则和程序（一）救治原则和程序1.原则 应优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，目的是挽救生命。2.基本程序:先按首阶段评估ABCDE步骤进行伤情评估与判断，同时或然后按VIPCO程序进行抢救，再进行次阶段FGHI步骤评估，决定转运救护方案。到达医院后除重复ABCEDFGHI外主要是进行重点评估与判断，以决定后续性救治方案。严重多发伤的抢救程序严重多发伤的抢救程序 Wset(1985)Wset(1985)Wset(1985)Wset(1985)提提提提出出出出多多多多发发发发伤伤伤伤抢抢抢抢救救救救程程程程序序序序(VIP)(VIP)(VIP)(VIP)，后后后后有有有有学学学学者者者者认认认认为为为为应应应应该该该该强强强强调调调调控控控控制制制制出出出出血血血血和和和和及及及及时时时时手手手手术术术术，以以以以及及及及术术术术后后后后送送送送入入入入ICUICUICUICU进进进进行行行行强强强强化化化化治治治治疗疗疗疗及及及及监监监监护的重要性。有人发展为护的重要性。有人发展为护的重要性。有人发展为护的重要性。有人发展为VIPCOINVIPCOINVIPCOINVIPCOIN程序：程序：程序：程序：=Ventilation(=Ventilation(=Ventilation(=Ventilation(通气通气通气通气)；=Infusion(=Infusion(=Infusion(=Infusion(输液输液输液输液)；=Pulsation(=Pulsation(=Pulsation(=Pulsation(搏动搏动搏动搏动)；=Control Bleeding(=Control Bleeding(=Control Bleeding(=Control Bleeding(控制出血控制出血控制出血控制出血)；=Operation(=Operation(=Operation(=Operation(手术手术手术手术)；=Intensive Care Unit(=Intensive Care Unit(=Intensive Care Unit(=Intensive Care Unit(强化治疗强化治疗强化治疗强化治疗)；=Nurse(=Nurse(=Nurse(=Nurse(护理护理护理护理)；VIPCOVIPCO抢救程序抢救程序 V（ventilation）:保持呼吸道通畅、通气和给氧I（infusion）:迅速建立静脉通路，抗休克P（pulsation）：监测心电和BP，发现和处理休克C（control bleeding）：控制出血（加压包扎止血、手术止血）O（operation）：急诊手术治疗。手术是严重多发伤的决定性措施和控制出血最有效的措施（二）护理措施1.现场救护2.运送途中的护理3.急诊科救护应遵循应遵循“先救命，后治伤；先救命，后治伤；先重后轻，先急后缓先重后轻，先急后缓”的原则的原则迅速、准确、有效迅速、准确、有效 2、多发伤的急救护理（1）现场急救:1）脱离危险环境 2）现场心肺复苏 3）解除呼吸道梗阻 4）处理活动性出血 5）解除气胸所致呼吸困难 6）处理伤口 7）保存离断肢体 8）抗休克 9）现场观察，记录伤情（四)多发伤的急救护理（2）转运途中的护理：1）运送条件要求：力求快速、高效 2）注意伤员的体位 3）搬运方法要合理 4）不同转运工具的注意事项 5）观察病情变化：神志瞳孔光反射，T、P、R、BP异常及时处理，保持液路，尿路通畅。（四)多发伤的急救护理（3）急诊科救护 1）呼吸支持：保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、人工呼吸、足够有效的氧供 2）循环支持：主要是抗休克 3）控制出血：对活动性出血应迅速清创止血，对内脏大出血准备手术 4）镇静止痛和心理治疗 5）防治感染：遵循无菌术操作原则，按医嘱使用抗菌药物；破伤风预防 6）密切观察伤情：发现病情变化，应及时报告医生处理 7）支持治疗：维持体液平衡，营养支持 8）配合医生对各脏器损伤的治疗 病例介绍 患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。3.3.应立即开展哪些现场救护？应立即开展哪些现场救护？尽快脱离危险环境尽快脱离危险环境现场心肺复苏现场心肺复苏解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻输液、扩容抗休克输液、扩容抗休克处理活动性出血处理活动性出血无菌敷料垫封闭胸部开放性伤口无菌敷料垫封闭胸部开放性伤口 5.5.完成现场救护后，如何进行下一步的救护措施完成现场救护后，如何进行下一步的救护措施？气管插管气管插管 抗休克抗休克 控制出血控制出血 镇静止痛镇静止痛 防治感染防治感染 密切观察病情密切观察病情 支持治疗支持治疗（一）心理反应的影响因素（一）心理反应的影响因素（二）常见心理反应及心理问题（二）常见心理反应及心理问题（三）心理评估（三）心理评估（四）心理危机干预（四）心理危机干预第三节第三节 创伤心理反应和干预创伤心理反应和干预练习题1.对于多发伤的临床特点下列哪项说法最正确?A 因伤情变化导致的死亡率不高 B 伤情较严重，而且休克率高C 伤情明确不易漏诊 D 伤情复杂时应根据手术的难易程度决定手术顺序E 感染所致的死亡率达78%B2.多发伤的现场急救中，下列哪些措施是正确的?A 开放性气胸者应立即封闭伤口 B 对外露的骨端应先行复位后再固定和转运 C 对躯体异物留存者，都应即刻拔除 D 腹部刀割伤致肠管膨出，可用适当容器盖住 E 畸形的伤肢不可勉强复原，应就其姿势固定ADE3.骨折病人，应采用（）的急救原则A 等待救护人员到来B 立即送往医院C 先固定后搬运CThank You！