白赛氏脑病.ppt

病例特点l中年男性，慢性起病，病程反复波动。l临床过程中呈多发口腔溃疡，阴部溃疡十余年，双侧视力进行性下降十余年，右侧肢体间断乏力七个月，加重十余天。l临床体征包括左眼全盲，右眼光感，双眼上视差，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力IV级。l影像学表现特殊。l对激素治疗敏感。定位诊断l全身表现（眼部，皮肤，生殖器）l神经系统（中脑，桥脑，左侧锥体束，右侧基底节）影像学表现2周后2周后2周后2周后2周后白塞氏病概念白塞氏病概念l白塞氏病是一种自身免疫病，白塞氏病是一种自身免疫病，又称口又称口-眼眼-生殖生殖器三联征，是一种原因不明的以细小血管炎为器三联征，是一种原因不明的以细小血管炎为病理基础的慢性进行性多系统损害疾病。病理基础的慢性进行性多系统损害疾病。l临床以反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、虹临床以反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、虹膜睫状体炎和皮肤损害等为主要特征，可累及膜睫状体炎和皮肤损害等为主要特征，可累及皮肤粘膜、胃肠道、关节、心血管、泌尿、神皮肤粘膜、胃肠道、关节、心血管、泌尿、神经等系统。经等系统。白塞氏病概念白塞氏病概念l白塞氏病会累及眼睛的前后葡萄膜，眼白塞氏病会累及眼睛的前后葡萄膜，眼底的改变主要是视网膜血管炎，及阻塞底的改变主要是视网膜血管炎，及阻塞性动脉炎和静脉炎，可造成视网膜血液性动脉炎和静脉炎，可造成视网膜血液循环障碍，还累及黄斑部、视神经和玻循环障碍，还累及黄斑部、视神经和玻璃体璃体病因病因l主要认为与病毒和细菌感染、自身免疫、遗传主要认为与病毒和细菌感染、自身免疫、遗传及环境等因素有关。及环境等因素有关。l其中比较公认的说法是：体液免疫和细胞免疫其中比较公认的说法是：体液免疫和细胞免疫的异常引起以全身小血管炎和小静脉炎为主要的异常引起以全身小血管炎和小静脉炎为主要特征的病理改变。特征的病理改变。l凡有家族性、遗传性、风湿类疾病病史，且有凡有家族性、遗传性、风湿类疾病病史，且有复发性口腔溃疡等表现，均应警惕白塞病的发复发性口腔溃疡等表现，均应警惕白塞病的发生。生。白塞氏病主要临床特征白塞氏病主要临床特征l该病在我国发病率约为该病在我国发病率约为0.14%，多发于，多发于2040岁，男女之比约为岁，男女之比约为0.77：1，男性病，男性病情比女性严重，容易复发，难以根治情比女性严重，容易复发，难以根治l其中以局部损害为主者病情较轻，伴发其中以局部损害为主者病情较轻，伴发多系统损害者预后较差，其死亡原因主多系统损害者预后较差，其死亡原因主要是伴发神经系统病变。要是伴发神经系统病变。白塞氏病主要临床特征白塞氏病主要临床特征l口腔、生殖器溃疡所造成的剧烈疼痛口腔、生殖器溃疡所造成的剧烈疼痛l眼部损害可致失明；眼部损害可致失明；l血管损害，形成动脉栓塞、动脉瘤等可因动脉血管损害，形成动脉栓塞、动脉瘤等可因动脉瘤破裂造成大出血危及生命；瘤破裂造成大出血危及生命；l神经系统损害是比较严重的并发症，出现中枢神经系统损害是比较严重的并发症，出现中枢神经损害者死亡率明显增高，可达死亡病例的神经损害者死亡率明显增高，可达死亡病例的2 23 3。白塞氏病主要临床特征白塞氏病主要临床特征l其他象严重消化道溃疡者可并发肠穿孔其他象严重消化道溃疡者可并发肠穿孔及腹膜炎；及腹膜炎；l肺部损害者可因肺内小动脉瘤破裂或肺肺部损害者可因肺内小动脉瘤破裂或肺栓塞及血栓形成造成咯血等，也是较为栓塞及血栓形成造成咯血等，也是较为严重的病变。严重的病变。神经系统白塞氏病特点神经系统白塞氏病特点l基本病理表现是颅内小血管炎。早期以血管周基本病理表现是颅内小血管炎。早期以血管周炎性细胞浸润为主，晚期为灶性坏死，胶质增炎性细胞浸润为主，晚期为灶性坏死，胶质增生为主。生为主。lCNS受累为主，受累为主，PNS受累少，受累少，CNS任何部位均任何部位均可能受累。可能受累。l神经系统症状体征常常与影像学表现严重程度神经系统症状体征常常与影像学表现严重程度不一致。不一致。l结合临床症状、长期反复发作的慢性病程，如结合临床症状、长期反复发作的慢性病程，如果出现神经系统症状，有影像学改变或腰穿结果出现神经系统症状，有影像学改变或腰穿结果异常，可诊断为神经果异常，可诊断为神经白塞氏病白塞氏病神经系统白塞氏病特点神经系统白塞氏病特点影像学表现影像学表现lMRI较较CT易发现病灶，急性期表现为圆形、易发现病灶，急性期表现为圆形、线形、新月形或不规则形。主要分布在脑干，线形、新月形或不规则形。主要分布在脑干，特别是中脑的大脑脚和桥脑周围。其次是丘脑、特别是中脑的大脑脚和桥脑周围。其次是丘脑、基底节、大脑半球、脊髓和小脑。严重者可见基底节、大脑半球、脊髓和小脑。严重者可见水肿带及占位效应。水肿带及占位效应。lDSA可发现大小广泛狭窄和血拴形成，大脑前、可发现大小广泛狭窄和血拴形成，大脑前、中动脉多见。中动脉多见。白塞氏病诊断标准白塞氏病诊断标准 反复口腔溃疡：每年至少反复口腔溃疡：每年至少3 3次并有下述症状中的次并有下述症状中的任何任何两项两项相继或同时出现：相继或同时出现：l反复外阴溃疡：反复外阴溃疡：l眼炎：包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管眼炎：包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。l皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疮皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疮疹，未用过糖皮质激素或非青春期出现的痤疮样结疹，未用过糖皮质激素或非青春期出现的痤疮样结节节l针刺反应阳性：针刺反应阳性：24-48h1周周 98年第八届国际白塞氏病学术大会国际研究组制定白塞氏病诊断标准：鉴别诊断鉴别诊断l多发性硬化多发性硬化l中枢神经系统淋巴瘤中枢神经系统淋巴瘤l原发性干燥综合征原发性干燥综合征鉴别诊断鉴别诊断 多发性硬化 神经系统白塞氏病视力下降 视神经 葡萄膜炎MRI改变 脑室旁白质 灰、白质 口腔、外阴溃疡 无 有SEP 传导速度减慢 潜伏期缩短白塞氏病治疗白塞氏病治疗1 1、一般治疗、一般治疗 急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。2、局部治疗、局部治疗 口腔、生殖器溃疡，口腔、生殖器溃疡，眼结、角膜炎眼结、角膜炎白塞氏病治疗白塞氏病治疗3、全身治疗、全身治疗（1）非甾类抗炎药：非甾类抗炎药：皮肤结节红斑、生殖器溃皮肤结节红斑、生殖器溃疡及关节炎。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯疡及关节炎。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯酚酸钠或其他酚酸钠或其他COX-2选择性抑制剂。选择性抑制剂。（2）秋水仙碱秋水仙碱：可抑制中性粒细胞趋化：可抑制中性粒细胞趋化关关节病变、结节红斑、口、阴溃疡、眼色素膜炎，节病变、结节红斑、口、阴溃疡、眼色素膜炎，0.5mg，3/d。应注意肝肾等不良反应。应注意肝肾等不良反应。(3)酞胺哌啶酮酞胺哌啶酮严重的口腔、生殖器溃疡。妊严重的口腔、生殖器溃疡。妊娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形，另外有引起神娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形，另外有引起神经轴索变性的副作用。经轴索变性的副作用。白塞氏病治疗白塞氏病治疗 (4)肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素：主要用于全身症状重、有：主要用于全身症状重、有中枢神经系统病变、内脏系统的血管炎、口、阴中枢神经系统病变、内脏系统的血管炎、口、阴巨大溃疡及急性眼部病变。巨大溃疡及急性眼部病变。疗程不宜过长，一般疗程不宜过长，一般2周内症状控制即可逐渐周内症状控制即可逐渐减量后停药。长期应用可加速视网膜血管的闭塞。减量后停药。长期应用可加速视网膜血管的闭塞。常用量为强的松常用量为强的松4060mg/d，重症患者如严重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基强的松龙冲击，考虑采用静脉应用大剂量甲基强的松龙冲击，1000mg/d，3天为一疗程，同时配合免疫抑制剂天为一疗程，同时配合免疫抑制剂效果更好。效果更好。白塞氏病治疗白塞氏病治疗 5)免疫抑制剂免疫抑制剂：常与肾上腺皮质激素联用。：常与肾上腺皮质激素联用。l苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥：视网膜、中枢神经系统及血管病视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法变。用法为为2mg，3/d。持续使用数月直至病情持续使用数月直至病情控制至稳定，然后逐渐减量至小量维持。病情控制至稳定，然后逐渐减量至小量维持。病情完全缓解半年后可考虑停药完全缓解半年后可考虑停药。但眼损害应考虑。但眼损害应考虑用药用药23年以上，以免复发。用药期间、应定年以上，以免复发。用药期间、应定期眼科就诊检查。副作用有继发感染，长期应期眼科就诊检查。副作用有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少、无精。用有可能停经或精子减少、无精。白塞氏病治疗白塞氏病治疗l硫唑嘌呤硫唑嘌呤：效果较苯丁酸氮芥差。用量：效果较苯丁酸氮芥差。用量0.1，2/d。可抑制口腔、眼睛的病变、关节炎。停药可抑制口腔、眼睛的病变、关节炎。停药后易复发。可与环孢素后易复发。可与环孢素A联用。联用。l甲氨蝶呤甲氨蝶呤：低剂量（每周：低剂量（每周7.515mg，口服或静口服或静注注)可用于治疗神经系统病变及皮肤粘膜病变。可用于治疗神经系统病变及皮肤粘膜病变。停药数月后病情可复发，故需要长时间的治疗。停药数月后病情可复发，故需要长时间的治疗。副作用有消化道及骨髓抑制、肝损害等。副作用有消化道及骨髓抑制、肝损害等。白塞氏病治疗白塞氏病治疗l环磷酰胺环磷酰胺：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与强的松配合使用，采用大剂量静脉冲击疗法，炎时，与强的松配合使用，采用大剂量静脉冲击疗法，每次用量每次用量0.51.0/m2 体表面积。体表面积。34周后重复使用。周后重复使用。避免出血性膀胱炎、消化道反应及白细胞减少。对慢避免出血性膀胱炎、消化道反应及白细胞减少。对慢性病变作用有限。性病变作用有限。l环孢素环孢素A：治疗对秋水仙碱或其他免疫抑制剂有抵抗：治疗对秋水仙碱或其他免疫抑制剂有抵抗的眼白塞病效果较好。剂量为每天的眼白塞病效果较好。剂量为每天35mg/kg。应用时应用时注意监测血压和肝肾功能，避免不良反应。注意监测血压和肝肾功能，避免不良反应。白塞氏病治疗白塞氏病治疗（6 6）其他）其他l干扰素干扰素：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于眼部病变的急性期治疗。定疗效，也可用于眼部病变的急性期治疗。l Infliximab：用于治疗复发性色素膜炎疗效肯定：用于治疗复发性色素膜炎疗效肯定无明显副作用无明显副作用.l中药：中药：雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。对肠道症状疗效较差。病、眼炎有肯定疗效。对肠道症状疗效较差。l抗凝剂抗凝剂：（阿斯匹林、潘生丁）及纤维蛋白疗法：（阿斯匹林、潘生丁）及纤维蛋白疗法（尿激酶、链激酶）亦可用于治疗血栓疾病，但（尿激酶、链激酶）亦可用于治疗血栓疾病，但不宜骤然停药，以免反跳。不宜骤然停药，以免反跳。l抗结核治疗抗结核治疗：患者有结核病或有结核病史，如上：患者有结核病或有结核病史，如上述治疗效果不满意，可试行。述治疗效果不满意，可试行。原发性干燥综合征是一种慢性自身性免疫性原发性干燥综合征是一种慢性自身性免疫性疾病，除累及泪腺、唾液腺等外分泌腺体外，尚疾病，除累及泪腺、唾液腺等外分泌腺体外，尚可累及肾、肝、肺等内脏器官及血管，关节、皮可累及肾、肝、肺等内脏器官及血管，关节、皮肤等。肤等。诊断必须符合诊断必须符合1项主要标准和至少项主要标准和至少3项次要标项次要标准；或符合至少准；或符合至少5项次要标准。还必须除外其他项次要标准。还必须除外其他结缔组织病、淋巴瘤、淀粉样变性等。结缔组织病、淋巴瘤、淀粉样变性等。原发性干燥综合征的诊断标准原发性干燥综合征的诊断标准（1）1项主要指标：抗项主要指标：抗SSA抗体或抗体或SSB抗体阳性抗体阳性 （2）9项次要指标：项次要指标：l眼干和或口干（持续眼干和或口干（持续3个月）个月）l腮腺肿大（反复或持续性）腮腺肿大（反复或持续性）l猖獗龋猖獗龋lSchirmer试验试验5mm/5分或角膜荧光染色阳性分或角膜荧光染色阳性l自然唾液流率自然唾液流率0.03ml/分或腮腺造影异常分或腮腺造影异常l唇腺活检异常唇腺活检异常l肾小管酸中毒肾小管酸中毒l高球蛋白血症或高球蛋白血症性紫癜高球蛋白血症或高球蛋白血症性紫癜l类风湿因子阳性（类风湿因子阳性（1：20）或抗核抗体阳性）或抗核抗体阳性（1：20）原发性干燥综合征的诊断标准原发性干燥综合征的诊断标准 约约10%-30%合并，累及周围神经、肌合并，累及周围神经、肌肉多见，中枢神经系统、植物神经系统也肉多见，中枢神经系统、植物神经系统也可受累。（如周围神经炎、多发性肌炎、可受累。（如周围神经炎、多发性肌炎、脊髓病、周期性麻痹等）脊髓病、周期性麻痹等）可能是由于血管炎可能是由于血管炎缺血所致缺血所致原发性干燥综合征合并神经系统损害原发性干燥综合征合并神经系统损害