教案-动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病化性心脏病福建中医药大学附属人民医院福建中医药大学附属人民医院心血管内科心血管内科2郑直主任医师郑直主任医师教授教授动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病一一动脉粥样硬化动脉粥样硬化（略）（略）二二冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病性心脏病Company Logo冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病v定义定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称为缺血性心脏病心脏病，简称冠心病，亦称为缺血性心脏病。Company Logo冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛心绞痛1心肌梗死心肌梗死2无症状性心肌缺血（略无症状性心肌缺血（略3缺血性心肌病（略）缺血性心肌病（略）42猝死（略）猝死（略）5Company Logo心绞痛心绞痛一一稳定型心绞痛稳定型心绞痛二二不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（略）（略）Company Logo稳定型心绞痛稳定型心绞痛v定义：定义：稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，指稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，指冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。男性多于女性，多数在临床综合征。男性多于女性，多数在40岁以上，岁以上，劳累、情绪激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭等劳累、情绪激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭等为常见诱因。为常见诱因。Company Logo稳定型心绞痛稳定型心绞痛v发病机制：（略）。发病机制：（略）。v病理解剖、病理生理：病理解剖、病理生理：冠状动脉造影显示稳定型心绞痛患者，有冠状动脉造影显示稳定型心绞痛患者，有1、2或或3支动脉直径减少支动脉直径减少70%的病变，分别各有的病变，分别各有25%左右，左右，5-10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。后者提示患者心肌血供和患者无显著狭窄。后者提示患者心肌血供和氧供不足，可能与以下因素有关：氧供不足，可能与以下因素有关：冠状动脉痉冠状动脉痉挛；挛；冠状循环的小动脉病变；冠状循环的小动脉病变；血红蛋白和氧血红蛋白和氧的离解异常；的离解异常；交感神经过度活动；交感神经过度活动；儿茶酚胺儿茶酚胺分泌过度；分泌过度；心肌代谢异常。心肌代谢异常。Company Logo临床表现临床表现（一）症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：（一）症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：v1.部位：主要在胸骨体中上段后方可波及心前区，手掌大小范围，甚部位：主要在胸骨体中上段后方可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，无明显界限，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，至横贯前胸，无明显界限，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。或至颈、咽、下颌部。v2.性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可为烧灼感，或偶伴濒死恐惧性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可为烧灼感，或偶伴濒死恐惧感，有些患者仅感胸闷不适。发作时，患者往往被迫停止正在进行的感，有些患者仅感胸闷不适。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。活动，直至症状缓解。v3.诱因：常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱餐、寒冷、吸烟、心动诱因：常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发，相似条件下可重复出现，有时是在早晨出现。过速、休克等亦可诱发，相似条件下可重复出现，有时是在早晨出现。v4.持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内消失，可数天分钟内消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。v5.缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含服缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含服硝酸甘油片几分钟内可缓解。硝酸甘油片几分钟内可缓解。Company Logo临床表现临床表现v（二）体征：（略）（二）体征：（略）v（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查v1.X线：一般无异常发现，如已伴有缺血性心肌病可见心影增大，肺线：一般无异常发现，如已伴有缺血性心肌病可见心影增大，肺充血。充血。v2.心电图：心电图：静息时心电图：约半数正常，陈旧性心梗改变或非特异静息时心电图：约半数正常，陈旧性心梗改变或非特异性性ST-T异常，房室或束支传导阻滞，室性、房性早搏。异常，房室或束支传导阻滞，室性、房性早搏。心绞痛发作心绞痛发作时心电图：多为时心电图：多为ST段压低段压低0.1mv，缓解后恢复，有时出现，缓解后恢复，有时出现T波倒置，波倒置，可出现可出现T波假性正常化。波假性正常化。心电图负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图心电图ST段水平或下斜型压低段水平或下斜型压低0.1mv，持续，持续2分钟以上为阳性。运动分钟以上为阳性。运动中出现心绞痛，步态不稳，室速，血压下降应立即停止运动，单纯运中出现心绞痛，步态不稳，室速，血压下降应立即停止运动，单纯运动试验阳性或阴性不能作为诊断或排除冠心病依据。心电图运动试验动试验阳性或阴性不能作为诊断或排除冠心病依据。心电图运动试验中中ST段压低段压低0.3mv，而发生于低运动量和心率，而发生于低运动量和心率120次次/分，或伴有分，或伴有血压下降者，常提示血压下降者，常提示3支或左主干病变引起的严重缺血。支或左主干病变引起的严重缺血。动态心电动态心电图：胸痛发作时的缺血性图：胸痛发作时的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛。改变有助于确定心绞痛。Company Logo临床表现临床表现v3.放射性核素检查：（略）放射性核素检查：（略）v4.冠状动脉造影：冠状动脉造影：确诊冠心病的金标准。确诊冠心病的金标准。v1）管腔直径减少在）管腔直径减少在70%-75%以上会以上会严重影响血供，严重影响血供，50%-70%者也有一定者也有一定意义。意义。Company Logo临床表现临床表现v2）冠脉造影指征：）冠脉造影指征：已确定冠心病，药物治疗效果不佳，已确定冠心病，药物治疗效果不佳，拟行介入性治疗或旁路移植。拟行介入性治疗或旁路移植。心梗后再发心绞痛或运动心梗后再发心绞痛或运动试验阳性者。试验阳性者。有胸痛病史，但症状不典型或无心绞痛，有胸痛病史，但症状不典型或无心绞痛，心肌梗塞病史，但心电图有缺血性心肌梗塞病史，但心电图有缺血性ST-T改变或病理性改变或病理性Q波波不能以其他原因解释者。不能以其他原因解释者。中老年患者心脏增大，心力衰中老年患者心脏增大，心力衰竭，心律失常，疑有冠心病而无创检查未能确诊者。竭，心律失常，疑有冠心病而无创检查未能确诊者。急急性冠脉综合征拟行急诊性冠脉综合征拟行急诊PCI者。者。v3）TIMI血流分级：血流分级：0级级无血流无血流级级造影剂部分通过，狭窄远端不能完全充盈。造影剂部分通过，狭窄远端不能完全充盈。级级狭窄远端可完全充盈，但显影慢，消除慢狭窄远端可完全充盈，但显影慢，消除慢级级类同正常冠脉血流类同正常冠脉血流Company Logo临床表现临床表现v5.其他检查：其他检查：二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常。二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常。螺旋螺旋CT，MRI，血管内镜检查，冠脉内超声。，血管内镜检查，冠脉内超声。Company Logo诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断v诊断：诊断：根据典型心绞痛的发作特点和体征，含服硝酸甘油后缓解，根据典型心绞痛的发作特点和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波波为主的导联中，为主的导联中，ST段压低，段压低，T波倒置或平坦，发作过后数波倒置或平坦，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变患者可考虑做心电图运动分钟内逐渐恢复。心电图无改变患者可考虑做心电图运动负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效盒发作时心电图改变，或作效盒发作时心电图改变，或作24小时的动态心电图连续监小时的动态心电图连续监测。诊断有困难者可行放射性核素心肌显像、测。诊断有困难者可行放射性核素心肌显像、MDCT或或MRI冠脉造影，如确有必要可行选择性冠状动脉造影。冠脉造影，如确有必要可行选择性冠状动脉造影。Company Logo诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断v鉴别诊断：鉴别诊断：v急性心肌梗死：疼痛部位相仿，但性质更剧烈，急性心肌梗死：疼痛部位相仿，但性质更剧烈，持续胸闷大于持续胸闷大于30分钟，可伴有心律失常、心衰、分钟，可伴有心律失常、心衰、休克，含硝酸甘油不缓解，心电图可见两个相邻休克，含硝酸甘油不缓解，心电图可见两个相邻导联导联ST段凹面向上抬高，并与段凹面向上抬高，并与T波融合成单向曲波融合成单向曲线，可同时有异常线，可同时有异常Q波，或波，或ST下移及下移及T波改变，肌波改变，肌钙蛋白大于正常值上限的钙蛋白大于正常值上限的99位百分点。位百分点。v其他疾病引起的心绞痛：其他疾病引起的心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎，梅毒性主动脉或关闭不全，风湿性冠状动脉炎，梅毒性主动脉狭窄引起冠状动脉口狭窄或闭塞，狭窄引起冠状动脉口狭窄或闭塞，X综合症，肥厚综合症，肥厚性心肌病，心肌桥等病均可引起心绞痛。性心肌病，心肌桥等病均可引起心绞痛。Company Logo诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断v肋间神经痛或肋软骨炎：前者疼痛常累及肋间神经痛或肋软骨炎：前者疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，后者则在肋软骨处上举活动时局部有牵拉疼痛，后者则在肋软骨处有压痛，故与心绞痛不同。有压痛，故与心绞痛不同。Company Logo诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断v心脏神经症：常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）心脏神经症：常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可纳受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服纳受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油无效或硝酸甘油无效或10多分钟后才见效，常伴心悸、多分钟后才见效，常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。v反流性食管炎，食管炎，膈疝，消化性溃疡，反流性食管炎，食管炎，膈疝，消化性溃疡，肠道疾病，颈椎病。肠道疾病，颈椎病。Company Logo心绞痛严重程度分级心绞痛严重程度分级v根据加拿大心血管病学会（根据加拿大心血管病学会（CCS）分级分为四级。）分级分为四级。v级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。v级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛，一般情况下平地步行痛，一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以以上或登楼一层以上受限。上受限。v级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行步行200m，或登楼一层引起心绞痛。，或登楼一层引起心绞痛。v级：轻微体力活动或休息时即可发生心绞痛。级：轻微体力活动或休息时即可发生心绞痛。Company Logov预后及防治：（略）预后及防治：（略）v不稳定型心绞痛（略）不稳定型心绞痛（略）Company Logo心肌梗死心肌梗死v定义：定义：v是心肌缺血性坏死，为在冠脉疾病的是心肌缺血性坏死，为在冠脉疾病的基础上，发生冠脉血流急剧减少或中基础上，发生冠脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。缺血导致心肌坏死。Company Logo心肌梗死心肌梗死v病因及发病机制：（略）病因及发病机制：（略）v病理生理：（略）病理生理：（略）v心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分分级分为：级分为：v级级尚无明显心力衰竭；尚无明显心力衰竭；v级级有左心衰竭，肺部啰音有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；肺野；v级级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿性啰音；有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿性啰音；v级级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学改变。学改变。Company Logo临床表现临床表现v（一）先兆：（一）先兆：50%-81.2%患者在发病前数日有乏力，胸部患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（波倒置或增高（“假性正常化假性正常化”）即前述不稳定）即前述不稳定性心绞痛情况，如及时住院处理，可使部分患者性心绞痛情况，如及时住院处理，可使部分患者避免发生避免发生MI。Company Logo临床表现临床表现v（二）症状：（二）症状：v疼痛：最早出现，多发生于清晨，诱因多不明疼痛：最早出现，多发生于清晨，诱因多不明显，且常发生于安静时，程度重，时间长，休息显，且常发生于安静时，程度重，时间长，休息和含硝酸甘油不缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐和含硝酸甘油不缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感，少数患者无症状，发病即休惧、胸闷、濒死感，少数患者无症状，发病即休克或急性心衰，部分患者疼痛放射至上腹部，被克或急性心衰，部分患者疼痛放射至上腹部，被误诊为胃穿孔或胰腺炎，部分患者头痛放射至下误诊为胃穿孔或胰腺炎，部分患者头痛放射至下颌，颈部，背部后方。颌，颈部，背部后方。Company Logo临床表现临床表现v全身症状：发热，白细胞升高，心动过速，血全身症状：发热，白细胞升高，心动过速，血流快，一般流快，一般24-48小时出现，持续一周。小时出现，持续一周。v胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹暂停，呃逆。胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹暂停，呃逆。v心律失常：心律失常：24小时内最常见，室性心律失常最小时内最常见，室性心律失常最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较常见。多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较常见。v低血压和休克。低血压和休克。v心衰：主要是急性左心衰，也可出现右心衰，心衰：主要是急性左心衰，也可出现右心衰，右室梗死表现为右心衰和血压下降。右室梗死表现为右心衰和血压下降。Company Logov（三）体征：（三）体征：v心脏体征：心脏正常或轻中度增大，心率增快，心脏体征：心脏正常或轻中度增大，心率增快，心尖部第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数心尖部第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数出现室性奔马律，出现室性奔马律，100-200次次/分，患者第分，患者第2-3天出天出现心包摩擦音，心尖部可出现粗糙的收缩期杂音现心包摩擦音，心尖部可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，可出现各种心脏杂音。或伴收缩中晚期喀喇音，可出现各种心脏杂音。v血压：早期血压可升高，几乎所有患者都有血血压：早期血压可升高，几乎所有患者都有血压下降。压下降。v心律失常、休克、心衰的相关体征心律失常、休克、心衰的相关体征。Company Logo实验室和其他检查实验室和其他检查v心电图：动态改变心电图：动态改变v心肌标志物：肌钙蛋白，心肌标志物：肌钙蛋白，3-4小时开始升高：小时开始升高：cTnI11-14小时达峰值，小时达峰值，7-10天恢复正常；天恢复正常；cTnT24-48小时达峰值，小时达峰值，10-14天恢复正常。天恢复正常。v放射性检查。放射性检查。v心脏彩超。心脏彩超。v冠脉造影。冠脉造影。Company Logo诊断诊断v根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现诊断本病并不困难。对老年患及实验室检查发现诊断本病并不困难。对老年患者，突然发生严重的心律失常、休克、心力衰竭者，突然发生严重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病可能。宜先按痛者，都应考虑本病可能。宜先按AMI处理，并处理，并短期内进行心电图、血清心肌酶学测定和肌钙蛋短期内进行心电图、血清心肌酶学测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。对非白测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高段抬高MI，血清肌钙蛋白测定的价值更大。，血清肌钙蛋白测定的价值更大。Company Logo鉴别诊断鉴别诊断v心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点：心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点：鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛疼痛1.部位部位2.性性质3.诱因因4.时限限5.频率率6.硝酸甘油硝酸甘油疗效效气喘或肺水肿气喘或肺水肿血压血压心包摩擦音心包摩擦音坏死物质吸收的表现坏死物质吸收的表现1.发热发热2.WBC增加（嗜酸性粒细胞减少）增加（嗜酸性粒细胞减少）3.ESR增快增快4.血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物心电图变化心电图变化胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后压榨性或窒息行压榨性或窒息行劳力、情绪激动、受寒、饱食等劳力、情绪激动、受寒、饱食等短，短，1-5分钟或分钟或15分钟以内分钟以内频繁发作频繁发作显著缓解显著缓解极少极少升高或无改变升高或无改变无无无无无无无无无无无变化或暂时性无变化或暂时性ST段和段和T波变化波变化相同，但可在较低位置相同，但可在较低位置相似，但程度更剧烈相似，但程度更剧烈不常有不常有长，数小时或长，数小时或1-2天天不频繁不频繁作用较差或无效作用较差或无效可有可有可降低，甚至发生休克可降低，甚至发生休克可有可有常有常有常有常有有有有有有特征性和动态性改变有特征性和动态性改变Company Logo鉴别诊鉴别诊断断v主动脉夹层破裂：胸痛一开始即达到高峰，常放射到背主动脉夹层破裂：胸痛一开始即达到高峰，常放射到背部、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，部、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊或偏瘫等神可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊或偏瘫等神经系统受损的症状，但无血清心肌坏死标记物升高等可资经系统受损的症状，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图、鉴别。二维超声心动图、X线或磁共振体层显像有助于诊线或磁共振体层显像有助于诊断。断。v急性肺动脉栓塞：可发生胸痛，咯血、气促和休克。但急性肺动脉栓塞：可发生胸痛，咯血、气促和休克。但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉区第二心音有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉区第二心音亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示I导联导联S波加深，波加深，III导联出现导联出现Q波和显著波和显著T波倒置，胸导联过渡区向波倒置，胸导联过渡区向左移，右胸导联左移，右胸导联T波倒置等，可资鉴别。波倒置等，可资鉴别。Company Logo鉴别诊鉴别诊断断v急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克，仔细询问病胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克，仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、心肌酶学和肌钙蛋白有助史、作体格检查、心电图检查、心肌酶学和肌钙蛋白有助于鉴别诊断。于鉴别诊断。v急性心包炎：尤其急性非特异性心包炎可有较剧烈而持急性心包炎：尤其急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸和久的心前区疼痛。但心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者疼痛在心包腔出咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状不如现渗液时均消失；全身症状不如AMI严重；心电图除严重；心电图除AVR外，其余导联均有外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，段弓背向下抬高，T波高尖，无异常波高尖，无异常Q波出现。波出现。v其他：肺炎、胸膜炎、气胸等。其他：肺炎、胸膜炎、气胸等。Company Logo并发症并发症v乳头肌功能失调或断裂：总发生率可达乳头肌功能失调或断裂：总发生率可达50%。二尖瓣乳。二尖瓣乳突因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的突因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者，可以恢复，其杂音可以消失。乳头肌整体断裂极轻症者，可以恢复，其杂音可以消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗，心力衰少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿，在数日内死亡。竭明显，可迅速发生肺水肿，在数日内死亡。v心脏破裂：少见，常在起病心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3-4肋间出现收缩期肋间出现收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭盒休克而在数日内死杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭盒休克而在数日内死亡。心脏破裂也可以为亚急性，患者能存活数月。亡。心脏破裂也可以为亚急性，患者能存活数月。Company Logo并发症并发症v栓塞：发生率约栓塞：发生率约1%-6%，见于起病后，见于起病后1-2周，可为左室周，可为左室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉的栓塞。附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉的栓塞。v心室壁瘤：主要见于左心室，发生率约心室壁瘤：主要见于左心室，发生率约5%-20%。体格。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围扩大，可有收缩期检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围扩大，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续段持续抬高。抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。反常搏动。v心肌梗死后综合征：发生率约心肌梗死后综合征：发生率约10%，予心梗后数周至数，予心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。Company Logov治疗（略）治疗（略）Company Logo