老年髋部骨折术后管理.ppt

刘学胜刘学胜 医学博士、主任医师、副教授，硕士生导师现任安徽医科大学第一附属医院麻醉科副主任（主持工作），中华麻醉学会第十二届青年委员会委员，安徽省卫生系统青年领军人才。从事临床麻醉与危重病医学的医疗、教学与科研工作二十余年。主持国家自然科学基金面上项目2项，发表论文20余篇，参编（译）专著3部。曾获中华医学会麻醉学分会学术年会中青年论文大赛特等奖及International Anesthesia Research Society(IARS)科研基金奖励。主要专业学术研究方向：全身麻醉药对学习与记忆的影响。安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 刘学胜刘学胜老年髋部骨折患者术后管理老年髋部骨折患者术后管理人口老龄化发展趋势人口老龄化发展趋势SerowWJ,etal.JHealthHumServAdm.1998;20(3):333-47.PengX.Science2011;333(6042):581-7.美国美国中国中国根据世界卫生组织（根据世界卫生组织（WHOWHO）估计在）估计在20042004年全球需要在局麻、年全球需要在局麻、全麻或镇静下行外科手术约全麻或镇静下行外科手术约2.3422.342亿人次，而到了亿人次，而到了20122012年外科年外科手术量增加到手术量增加到3.1293.129亿人次（亿人次（8 8年增加了年增加了33.6%33.6%）年龄超过年龄超过6565岁的老年人约有岁的老年人约有50%50%会在余生中接受至少会在余生中接受至少1 1次外科次外科手术治疗手术治疗20152015年我科手术室内麻醉手术年我科手术室内麻醉手术3.63.6万台次，其中万台次，其中6565岁以上老岁以上老年患者年患者7,8107,810例例（约为（约为21.7%21.7%）Weiser TG,et al.Lancet.2008;372(9633):139-44；Lancet.2015 Apr 27;385 Suppl 2:S11.老年外科手术数量老年外科手术数量老年患者术后常见并发症老年患者术后常见并发症ComplicationIncidencePulmonary embolism0.5%ARDS0.8%Stroke1%Myocardial infarction2%Pneumonia4%Death5%Heart failure6%Delirium15%POCD10-15%SchenningKJ,etal.AnesthesiolClin2015;33(3):505-16.术后常规处理术后常规处理内容内容方法方法监测指标术中监测延续至病情稳定或术后24小时（ECG、NIBP、SPO2、BG）氧疗持续吸氧至少24小时营养状态评估尽早恢复口服补液、补充能量、维持容量平衡及正氮平衡导管护理气管导管、硬膜外导管、导尿管及引流管争取尽早拔除，预防感染防治贫血Hb90g/L时应考虑输血，有缺血性心脏病时维持Hb100g/LKearns RJ,et al.Anesthesia,2013,68:159-66 术后疼痛管理术后疼痛管理硬膜外镇痛硬膜外镇痛镇痛效果好，但术后活动能力无明显改善外周外周神经神经阻滞阻滞髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞及联合阻滞镇痛效果好，对术后活动能力无影响闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞切口局部浸润切口局部浸润镇痛效果较差，维持时间短静脉镇痛静脉镇痛需要警惕阿片类药物对呼吸功能的影响NSAIDS药物可能导致消化道出血及肾脏毒性术后抗凝治疗术后抗凝治疗药物抗凝药物抗凝低分子量肝素预防剂量术后12小时使用（或硬膜外导管拔除后4小时）；治疗剂量术后24恢复，对于高出血风险患者需要推迟至4872小时再恢复使用Xa因子抑制剂利伐沙班（直接抑制剂）术后（或硬膜外导管拔除后）610小时使用磺达肝葵纳（简介抑制剂）术后624小时（或硬膜外导管拔除后24小时）开始使用VitK拮抗剂华法林术后1224小时恢复使用，需要监测INR（2.03.0之间）机械性血机械性血拴预防拴预防弹力袜、间歇充气加压装置出血高风险患者使用，一旦出血风险降低改为药物抗凝术后谵妄（术后谵妄（Postoperative delirium,POD）定义：患者在外科手术后出现的急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中，通常发生在术后2472h发病率：POD发生率根据不同报道介于5.152.2之间，这种巨大差异与目标人群的年龄及谵妄筛选方法不同有关发病机制：POD的发病机制不明，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说中华医学会麻醉学分会.成人术后谵妄防治的专家共识（2014）北京：人民卫生出版社.2014;311-318.POD的诊断标准的诊断标准AformaldiagnosiscanbemadebyusingtheDSM-IVcriteriaorInternationalClassificationofDiseases10(ICD-10)注意力障碍，烦躁不安（兴奋型）、淡漠（抑制型）或二者交替出现起病迅速，常始于术后数小时到数天，症状反复波动，常常夜间加重主要表现为记忆缺失、定向力障碍或出现幻觉有明确的内科疾病或外科大手术等可导致急性神经生理学紊乱的诱因急性发作的低唤醒状态应与术后昏迷相鉴别DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-5,pp.599600CAM-ICU与与ICDSCGusmao-FloresD,etal.Theconfusionassessmentmethodfortheintensivecareunit(CAM-ICU)andintensivecaredeliriumscreeningchecklist(ICDSC)forthediagnosisofdelirium:asystematicreviewandmeta-analysisofclinicalstudies.CritCare.2012Jul3;16(4):R115.特异性：特异性：96%敏感性：敏感性：80%敏感性：敏感性：74%特异性：特异性：82%Hyperactive deliriumHypervigilantPsychomotor agitationBehavioral challengeHypoactive deliriumLethargic or stuporousPsychomotor retardationDiagnosis not obviousMixed deliriumDifficulty paying attentionDisorientationMemory problemDisorganized thoughtPerceptual disturbancesAcute onset and fluctuating coursePOD临床分型临床分型混合型混合型兴奋型兴奋型抑制型抑制型POD与麻醉与麻醉n一项关于局麻和全麻手术病人的Meta分析结果表明全身麻醉并不增加术后谵妄的风险Mason SE,et al.J Alzheimers Dis 2010;22(Suppl.3):6779RA、GA与与PODBIS为指导的为指导的GA降低老年患者降低老年患者PODChan MT,et al.J Neurosurg Anesthesiol 2013;25:3342来自香港的CODAtrial：921例老年非心脏大手术患者随机分为BIS导向组（40到60）和常规麻醉组（记录BIS值）结果：干预组BIS平均值为53，对照组为36POD的药物预防的药物预防循证医学证据表明亚麻醉剂量的氯胺酮，右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)对POD高风险患者都有一定预防作用在降低ICU谵妄的发生或持续时间上，Dex优于苯二氮卓类药物和吗啡对POD高风险患者，应当考虑使用非阿片类止痛药，特别是老年患者，尽量使用局部（区域）麻醉技术抗精神病药物，如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平等可用于术后意识不清的兴奋型POD患者Hudetz JA,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth 2009;23:6517；Riker RR,et al.J Am Med Assoc 2009;301:48999；Ji F,et al.Circulation 2013;127:157684；Su X,et al.Lancet.2016 Aug 16.pii:S0140-6736(16)30580-3.Dex预防老年非心脏手术预防老年非心脏手术PODSuX,etal.Lancet.2016Aug16.pii:S0140-6736(16)30580-3抗精神病药物治疗抗精神病药物治疗POD专家指南专家指南药物药物剂量和用法剂量和用法副作用副作用用药说明用药说明第一代第一代抗精神抗精神病药物病药物氟哌啶醇氟哌啶醇0.5-2mg,1次次/2-12h,po/iv/sc/im椎体外系症状椎体外系症状（3mg/d）QT间期延长间期延长神经安定药物恶神经安定药物恶性综合征性综合征谵妄治疗的首选药物谵妄治疗的首选药物老年患者从小剂量开始老年患者从小剂量开始兴奋型谵妄推荐唱到尾兴奋型谵妄推荐唱到尾给药，没给药，没15-20min重复重复给药直至症状控制给药直至症状控制肝功能不全患者慎用肝功能不全患者慎用第二代第二代抗精神抗精神病药物病药物利培酮利培酮0.25-2mg,1次次/12-24h,po椎体外系症状少椎体外系症状少于氟哌啶醇于氟哌啶醇QT间期延长间期延长用于老年患者死亡率增用于老年患者死亡率增加加奥氮平奥氮平2.5-10mg,1次次/12-24h,po喹硫平喹硫平12.5-200mg,1次次/12-24h,po*神经安定药物综恶性综合征：肌肉僵硬、发热、自主神经功能不稳定、谵妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高POD与与POCD的鉴别诊断的鉴别诊断MonthsDaysHours鉴别鉴别诊断诊断TsaiTL,etal.AdvAnesth.2010;28(1):269-284.Gusmao-FloresD,etal.CritCare.2012Jul3;16(4):R115.1193例年龄大于例年龄大于65岁，在过去岁，在过去15年之内（年之内（50岁以后）有全麻手术史的患岁以后）有全麻手术史的患者中，者中，120例患者有不同程度的认知功能改变，例患者有不同程度的认知功能改变，29例罹患老年性痴呆例罹患老年性痴呆作者结论：作者结论：“Operations on elderly people should be confined to unequivocally necessary cases”Bedford PD.Lancet 1955;269:25963Adverse cerebral effects of anesthesia on old people挽救心脏挽救心脏有时有时意味着丧失记忆意味着丧失记忆JauharS:Savingtheheartcansometimesmeanlosingthememory.NewYorkTimesSeptember19,2000:Sciencep.1pStudies suggest that anywhere from 10 to 50%or more of bypass patients do poorly on tests of memory,language,and spatial orientation 6 months after surgery.These changes can persist years after surgery and in many cases are probably irreversible.Long-term postoperative cognitive dysfunctionLong-term postoperative cognitive dysfunctionin the elderly:ISPOCD1 studyin the elderly:ISPOCD1 studyJTMoller,etal.fortheISPOCDinvestigatorsJTMoller,etal.fortheISPOCDinvestigatorsCollaborativeresearcheffort:Collaborativeresearcheffort:Researchconductedfrom1994-1996Researchconductedfrom1994-1996The First International Study of POCDMollerJT,etal.MollerJT,etal.Lancet1998;351(9106):857-61.Lancet1998;351(9106):857-61.ppMembersfrom8EuropeancountriesandUSAMembersfrom8EuropeancountriesandUSApp13hospitals13hospitals非心脏手术非心脏手术POCD发生率发生率*P P0.050.05MollerJT,etal.MollerJT,etal.Lancet1998;351(9106):857-61.Lancet1998;351(9106):857-61.POCD与患者术后死亡率与患者术后死亡率*1YearMortalityRate(%)Monk TG,et al.Anesthesiology.2008;108(1):18-30.老年骨科手术老年骨科手术POCD发生率发生率 CerebralfatmicroembolismandcognitivedeclineafterhipandCerebralfatmicroembolismandcognitivedeclineafterhipandkneereplacement.kneereplacement.Oldpatientsrequiringelectivekneeorhipreplacementsurgery.Astandardneuropsychologicaltestbatterywasadministeredbeforesurgery,athospitaldischargeand3monthsaftersurgeryPOCDincidence:u75%atdischargeu45%at3monthsKochS,etal.Stroke2007;38(3):1079-81.NewmanMF,etal.NewmanMF,etal.Lancet2006;368:694703.Lancet2006;368:694703.心脏手术术后中枢神经系统并发症心脏手术术后中枢神经系统并发症CentralnervoussysteminjuryassociatedwithcardiacsurgeryIncidenceofPOCDinCardiacSurgery:u50%70%atdischarge(orwithinthefirstpostoperativeweek)u30%50%after6weeksu20%40%at6monthsand1yearDokkedalU,etal.Anesthesiology2016;124(2):312-21.WhatWeAlreadyKnowaboutThisTopicAlargeDanishregistryofmiddle-agedandelderlytwinsprovidesa powerful approach to detect subtle effects of surgery andanesthesiaoncognitivefunctioningbyminimizingenvironmentalandgeneticconfoundingWhatThisArticleTellsUsThatIsNewInastudyof8,503twins,anegligiblebutstatisticallysignificantdecreaseinasensitivecompositecognitivescorewaspresentintwinswithatleastonemajorsurgery,buttherewasnodifferencebyintrapairanalysisTherewasnoclinicallysignificantassociationofmajorsurgeryandanesthesia withlong-term cognitivedysfunction,suggestingthatfactorsotherthansurgeryandanesthesiaaremoreimportantCognitive Functioning after Surgery in Middle-aged and Elderly Danish TwinsPostoperative Cognitive Improvement(POCI)CormackF,etal.NeurosciBiobehavRev2012;36(9):2118-29.SauerAM,etal.AnnThoracSurg2013;96:1294300p荷兰的Sauer等随机对280例经皮冠状动脉介入治疗及off-pumpCABG手术患者，经过长达7.5年的随访研究发现，与非手术组相比，手术组患者术后认知能力提高（Postoperativecognitioninprovement,POCI）什么是什么是POCD？POCD的定义及诊断极具争议性，一般认为术前无精神障碍的患者，术后发生的一种可逆性、波动性、急性精神紊乱综合征，表现为行为错乱、焦虑、人格改变及记忆受损。但在精神疾病诊断与统计手册中（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM）并没有专门的定义与诊断标准POCD也没有专门的国际疾病分类（ICD)编码POCD只是在神经心理测试中表现出相对于术前认知水平，术后表现为出反复、短暂或长期的认知能力下降Rudolph JL,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:66377POCD临床研究的局限性临床研究的局限性包括缺乏适当匹配的非手术对照因素，缺乏术前认知轨迹变化，理想的统计方法，未能综合考虑手术的成功及一般术后过程对认知的影响如果患者术前即存在认知能力下降，再行复杂手术时出现低血压和大量输血，并发了POD、亚临床中风、伤口感染、肾功能不全，术后疼痛等等，那么这些患者术后发生长期的POCD就在所难免但是，因为大脑终身具有可塑性，与术前基础认知能力相比，若患者术后健康状况改善，例如脊柱、关节手术、颈动脉、心脏手术等患者表现出POCI也并非奇怪Avidan MS,Evers AS.J Alzheimers Dis 2011;24:20116AvidanMS,etal.Anesthesiology2016;124(2):255-8.Hypothetical preoperative and postoperative cognitive trajectoryBIS和脑氧监测降低老年患者和脑氧监测降低老年患者POCD发生率发生率BallardC,etal.PLoSOne2012;7(6):e37410快通道麻醉减少老年患早期快通道麻醉减少老年患早期POCD发生发生KrenkL,etal.AnesthAnalg2014;118(5):1034-40.PODPOCD发生率5%53%3.7%41%风险因素高龄、术前合并症、术后并发症、大手术等诊断CAM-ICU多种神经心理学评分量表ICDSC基础研究缺乏机制研究多临床研究证据确切无明显证据后遗症增加社会/家庭负担、延长住院/ICU治疗时间、增加术后死亡率麻醉和手术与麻醉和手术与POD/POCDPathophysiological mechanisms of POD/POCDKrenkL,etal.ActaAnaesthesiolScand54:951,2010.NeuroinflammationAutophagyOxidative stressNeurotransmitterAmyloid-proteinApoptosisPOD/POCD病因不明，风险因素众多，一旦发生可能会导致严重后遗症POCD目前还没有统一的定义和诊断标准，有效的防治手段有限加强术前准备、减少手术创伤、优化麻醉方案等可能减少老年髋部手术患者的POD/POCDPOD/POCD发病机制及其防治的研究任重而道远术后谵妄和认知功能障碍术后谵妄和认知功能障碍CAM-CR（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？况有急性变化的证据吗？1 不存在；不存在；2 较轻：三天至一周；较轻：三天至一周；3 中度：中度：一天至三天；一天至三天；4 严重：一天之内严重：一天之内（2）注意障碍：（请患者按顺序说出注意障碍：（请患者按顺序说出21到到1之间的所有单数）患者的注之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？例如，容易注意涣散或难以交流吗？1 不存在；不存在；2 轻度：轻度：12个错误；个错误；3 中度：中度：34个错误；个错误；4.严重：严重：5个或个或5个以个以上的错误上的错误（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1 不存在；不存在；2 轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈；利交谈；3 中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响；中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响；4 严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈(4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1 不存在：机敏（正常）；不存在：机敏（正常）；2 轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）；敏感）；3 中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）；中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）；4 严重：昏迷（不能唤醒）严重：昏迷（不能唤醒）(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向为基础的有关时间或空间定向？1 不存在；不存在；2 轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正；行纠正；3 中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好；中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好；4 严重：时间、地点及自我定向均差严重：时间、地点及自我定向均差(6)记忆力减退：（以回忆记忆力减退：（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？中的三个词）？1 不存在；不存在；2 轻度：有一个轻度：有一个词不能回忆或回忆错误；词不能回忆或回忆错误；3 中度：有两个词不能回忆或回忆错误；中度：有两个词不能回忆或回忆错误；4 严重：有三个词不能回忆或回忆错误严重：有三个词不能回忆或回忆错误(7)知觉障碍：患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的知觉障碍：患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？1.不存在；不存在；2.轻度轻度:只存在幻听；只存在幻听；3.中度中度:存在幻视，有或没有幻听；存在幻视，有或没有幻听；4.严重严重:存在幻触、存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听幻嗅或幻味，有或没有幻听(8)精神运动性兴奋：面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐精神运动性兴奋：面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？立不安，轻敲手指或突然变换位置？1 不存在；不存在；2 轻度：偶有坐立轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动；不安，焦虑、轻敲手指及抖动；3 中度：反复无目的地走动、激越明中度：反复无目的地走动、激越明显；显；4 严重：行为杂乱无章，需要约束严重：行为杂乱无章，需要约束（9）精神运动性迟缓：面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？精神运动性迟缓：面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？1不存在；不存在；2轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢；轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢；3中度：经常保持一种姿势；中度：经常保持一种姿势；4严重：木僵状态严重：木僵状态（10）波动性：患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面波动性：患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗？谈前或面谈中有波动吗？1 不存在；不存在；2 轻度：一天之中偶尔地波动；轻度：一天之中偶尔地波动；3 中度：症状在夜间加重；中度：症状在夜间加重；4 严重：症状在一天中剧烈波动严重：症状在一天中剧烈波动（11）睡眠睡眠觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠有睡眠觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？1 不存在；不存在；2 轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒；轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒；3 中度：日间中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡；经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡；4 严重：日间经常昏睡而影严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡响交谈，且夜间不能入睡注：注：19分以下提示该患者没有谵妄；分以下提示该患者没有谵妄；2022分提示该患者可分提示该患者可疑有谵妄；疑有谵妄；22分以上提示该患者有谵妄分以上提示该患者有谵妄