监理服务费支付申请表.doc

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青兰高速公路邯郸至涉县段
监理服务费支付申请表
监理单位： 合同号：
申请时间： 编 号：
申请理由： 根据青兰高速公路邯郸至涉县段施工监理合同的有关条款，现上报
年 月至 年 月的支付申请一式二份，请予以审批，并在合同规定的时间内将监理服务费付到下列开户银行。

支付金额详见附件
支付金额（人民币）大写： ￥：
申请单位名称： （章）

驻地监理工程师： （签字） 时间： 年 月 日

开户银行： 账号：
青兰高速公路邯郸至涉县段总监理工程师办公室审批意见：

总监（代表）： （签字） 时间： 年 月 日
支付单位名称： （章）

审批意见：

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业主： （签字） 时间： 年 月 日

附件1：
青兰高速公路邯郸至涉县段
监理服务费支付明细单
监理单位： 合同号：
申请时间： 编 号：
编号
项目内容
到本期完成金额
（人民币）
到上期完成金额
（人民币）
本期完成金额
（人民币）
备注
（填写计算式及必要说明）
一
合同监理服务费

二
到期未付款利息

三
返还质量抵押金

四
业主向监理单位的赔偿金

A
回扣动员预付款
（第三期起至第六期止，每期扣回25%的动员预付款）

B
质量抵押金
（监理服务费的5%）

C
监理单位向业主的赔偿金

D
更换人员的违约金

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.
E
未进行有效旁站监理
的扣款

合计

（一+二+三+四）
—（A+B+C+D+E）
驻地监理工程师： 日期： 年 月 日
附件2：
青兰高速公路邯郸至涉县段
合同监理服务费支付计算单
监理单位： 合同号：
申请时间： 编 号：
编号
项目内容
计算式或说明
金额
（人民币）
一
监理人员费用

二
辅助人员费用

三
房屋使用费

四
办公设施费

五
生活设施费

六
通讯工具费

七
试验设施费

八
交通工具费

九
办公软件购置费

十
竣工文件编制费用

十一
信息化管理系统费

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十二
管理、利润及其他

十三
税金

合计

驻地监理工程师： 日期： 年 月 日
青兰高速公路邯郸至涉县段
监理服务费支付申请表
监理单位： 合同号：
申请时间： 编 号：
申请理由： 根据青兰高速公路邯郸至涉县段施工监理合同的有关条款，现上报
年 月至 年 月的支付申请一式二份，请予以审批，并在合同规定的时间内将监理服务费付到下列开户银行。

支付金额详见附件
支付金额（人民币）大写： ￥：
申请单位名称： （章）

总监（代表）： （签字） 时间： 年 月 日

开户银行： 账号：

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支付单位名称： （章）

审批意见：

业主： （签字） 时间： 年 月 日

附件1：
青兰高速公路邯郸至涉县段
监理服务费支付明细单
监理单位： 合同号：
申请时间： 编 号：
编号
项目内容
到本期完成金额
（人民币）
到上期完成金额
（人民币）
本期完成金额
（人民币）
备注
（填写计算式及必要说明）
一
合同监理服务费

二
到期未付款利息

三
返还质量抵押金

四
业主向监理单位的赔偿金

A
回扣动员预付款
（第三期起至第六期止，每期扣回25%的动员预付款）

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B
质量抵押金
（监理服务费的5%）

C
监理单位向业主的赔偿金

D
更换人员的违约金

E
未进行有效旁站监理
的扣款

合计

（一+二+三+四）
—（A+B+C+D+E）
总监（代表）： 日期： 年 月 日
附件2：
青兰高速公路邯郸至涉县段
合同监理服务费支付计算单
监理单位： 合同号：
申请时间： 编 号：
编号
项目内容
计算式或说明
金额
（人民币）
一
监理人员费用

二
辅助人员费用

三
房屋使用费

四
办公设施费

五
生活设施费

六
通讯工具费

七
试验设施费

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八
交通工具费

九
办公软件购置费

十
竣工文件编制费用

十一
信息化管理系统费

十二
管理、利润及其他

十三
税金

合计

总监（代表）： 日期： 年 月 日
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