建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(.ppt

卫生部生部医医管司管司建立中国医院建立中国医院评审体系体系三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则（20112011年版）年版）解解读卫生部医院生部医院评审评价价项目目办公室公室张振清振清20122012.0 04.124.121.1.医院医院评审标准准卫生部关于印生部关于印发三三级综合医院合医院评审标准（准（20112011年版）年版）的通知的通知卫医管医管发【2011】33号号2011年4月182013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设置置标标准共准共设设置置7 7章章7373节节378378条条标标准与准与监测监测指指标标 第第1-61-6章共章共6767节节342342条条636636款款标标准，准，其中其中设立立“核心核心条目条目”共共4848条条 ，用，用“”“”表达；表达；第第7 7章共章共6 6节节3 36 6条条监测监测指指标标。201308130011名称章节条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性1631334第二章 医院服务1833385第三章 患者安全11025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章 护理管理与质量持续改进1530532第六章 医院管理111601076合计667342636482013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准类别一、一、基本基本标标准准项项目目 适用于所有三适用于所有三级综级综合医院合医院二、二、核心核心标标准准项项目目为为保持医院的医保持医院的医疗质疗质量与患者安全，量与患者安全，对对那些最基本、那些最基本、最常用、最易做到、必最常用、最易做到、必须须做好的做好的标标准条款，且若未达准条款，且若未达到合格以上要求，到合格以上要求，势势必影响医必影响医疗疗安全与患者安全与患者权权益的益的标标准，列准，列为为“核心（重点）核心（重点）标标准准”。三、三、可可选标选标准准项项目目主要是指可能由于区域主要是指可能由于区域卫卫生生规规划与医院功能任划与医院功能任务务的限的限制，或是由政府特制，或是由政府特别别控制，需要控制，需要审审批的批的项项目，而不能目，而不能由医院自行决定即可开展的由医院自行决定即可开展的项项目。目。2013081300111.1.医院医院评审标准：准：结果表达果表达-优秀秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用，是指不适用，是指卫生行政部生行政部门根据医院功能根据医院功能任任务未批准的未批准的项目，或同意不目，或同意不设置的置的项目。目。2013081300112.1.3.1建建立立与与挂挂钩钩合合作作的的基基层层医医疗疗机机构构的的预预约约转转诊诊服服务务。【C】1.与与基基层层医医疗疗机机构构合合作作开开展展预预约约转转诊诊服服务务，有有规范范，有有流流程。程。2.有与基有与基层医医疗机构机构预约转诊协议。3.规范开展范开展基基层层医医疗疗机构机构预约转诊预约转诊工作。工作。4.转诊预约患者携患者携带转诊全面病全面病历资资料料。【B】符合符合“C”，并，并1.有提高有提高转诊质量的相关培量的相关培训和指和指导。2.信息系信息系统支持病支持病历资料料协同同传输传输。【A】符合符合“B”，并，并对预约转诊情况情况进行分析行分析评价，持价，持续改改进转诊工作。工作。3.9.1.1有有 主主动动报报告告医医疗疗安安全全（不不良良）事事件件的的制制度度与与工工作作流流程程。（重点）重点）【C】1.有医有医务务人人员员主主动报动报告医告医疗疗安全（不良）事件的教育和培安全（不良）事件的教育和培训训。2.有有多种途径多种途径便于医便于医务务人人员员报告告医医疗疗安全（不良）事件。安全（不良）事件。3.每百每百张床位年床位年报告告10件。件。4.医医护人人员对不良事件不良事件报告制度的知告制度的知晓率率100%。【B】符合符合“C”，并，并1.有指定部有指定部门统一收集、核一收集、核查、上、上报医医疗疗安全安全（不良）（不良）事件事件。2.对医医疗疗安全安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。3.每百每百张床位年床位年报告告15件。件。4.全院全院员工工对不良事件不良事件报告制度的知告制度的知晓率率100%。【A】符合符合“B”，并，并1.建立建立院内网院内网络医医疗疗安全（不良）事件安全（不良）事件直直报报系系统及及数据数据库库。2.每百每百张床位年床位年报告告20件。件。3.提高提高安全（不良）事件安全（不良）事件报告系告系统的敏感性。的敏感性。4.1.1.1有有健健全全的的质量量管管理理体体系系，院院长是是第第一一责任人。任人。【C】1.医医院院质量量管管理理组织主主要要包包括括：医医院院质量量与与安安全全管管理理委委员会会、各各质量量相相关关委委员会会、质量量管管理理部部门、各各职能能部部门、科科室室质量量与安全管理小与安全管理小组等。等。2.有有医医院院质量量管管理理组织架架构构图，能能清清楚楚反反映映医医院院质量量管管理理组织结构，体构，体现院院长是第一是第一责任人。任人。3.各各质量与安全管理量与安全管理组织有明确的有明确的质量管理量管理职责。4.院院领导、各部、各部门负责人人应致力于致力于质量与安全管理和持量与安全管理和持续改改进。【B】符合符合“C”，并，并1.专职部部门或或专人人负责医医疗质量与安全管理。量与安全管理。2.各各质量量管管理理组织定定期期召召开开医医疗质量量与与安安全全的的专题会会议，有有记录。3.院院领导、各各部部门负责人人在在质量量与与安安全全管管理理及及持持续改改进措措施施执行行过程中起到程中起到领导作用。作用。【A】符合符合“B”，并，并1.依依据据医医院院规模模，设置置独独立立的的质量量与与安安全全管管理理部部门，配配置置充充足足人力。人力。2.医医院院质量量管管理理组织架架构构及及职能能分分工工体体现决决策策、控控制制与与执行行三三个个层次。次。1.1.医院医院评审标准准项目目类别第一章至第六章基本第一章至第六章基本标准准其中：核心其中：核心标准准C级B级A级C级B级A级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%2013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设计在在总结第一第一轮医院医院评审的基的基础上；上；在在总结医院管理年活医院管理年活动、质量万里行活量万里行活动、大型医院巡、大型医院巡查、平安医院建平安医院建设等一系列活等一系列活动的基的基础上；上；在在总结各相关各相关专业质量安全量安全规范、指南、范、指南、标准的基准的基础上；上；在在总结各省开展医院管理各省开展医院管理评价和价和试行医院行医院评审的基的基础上；上；借借鉴国国际医院医院评审标准和准和经验；借借鉴我国台湾地区医院我国台湾地区医院评鉴的的标准和准和经验；2013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设计1.突出医突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主生体制改革与公立医院改革的主要内容：要内容：坚持公益性；持公益性；建立服建立服务体系；体系；加加强运行管理；运行管理；加加强内部管理；内部管理；基本用基本用药；应急管理；急管理；实施施对口支援；口支援；住院医住院医师规培；培；调动医医务人人员积极性；极性；2013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设计2.突出依法突出依法执业、规范范诊疗：机构准入；机构准入；人人员准入；准入；技技术准入；准入；装装备准入；准入；各各专业的相关的相关诊疗规范；范；2013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设计3.体体现相关的法律、法相关的法律、法规、规章和章和规范精神：范精神：改善服改善服务质量；量；院院务公开；公开；财务管理；管理；信息化建信息化建设；2013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设计4.体体现PDCA循循环、持、持续改改进、螺旋上升的管、螺旋上升的管理要求、体理要求、体现岗位位职责与与职能能协调协作：作：凡事都凡事都应有制度、流程、培有制度、流程、培训、执行、行、检查、反反馈、整改、落、整改、落实、成效；成效；凡事都凡事都应有有责任部任部门、责任人、部任人、部门之之间的的协调和和协作；作；安全安全质量管理重在从体制、机制、系量管理重在从体制、机制、系统上找上找问题；2013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设计5.突出突出质量管理、患者安全：量管理、患者安全：质量管理的章量管理的章节占三分之二以上；占三分之二以上；患者安全独立成章；患者安全独立成章；鼓励不良事件无鼓励不良事件无责报告；告；2013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设计6.体体现以人以人为本、尊重患者本、尊重患者权益的理念益的理念诊疗知情同意；知情同意；实验知情同意；知情同意；投投诉管理；管理；患者参与医患者参与医疗安全；安全；2013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设计7.体体现以以评促建、以促建、以评促改、促改、评建建结合原合原则，避免弄虚作假和避免弄虚作假和评审后滑坡，采用了后滑坡，采用了追踪方追踪方法法等等检查办法，法，设计了不定期重点了不定期重点检查和日和日常的常的统计上上报、病、病历首首页采集等措施，建立采集等措施，建立社会社会评价制度等价制度等2013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设计8.引引导医院合理控制医院合理控制规模、重内涵建模、重内涵建设、避免、避免拼硬件、突拼硬件、突击重复建重复建设等情况等情况2013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设计9.提高科学管理水平，加提高科学管理水平，加强集体集体领导，集体决，集体决策，体策，体现民主管理民主管理2013081300111.1.医院医院评审标准：准：标准准设计10.体体现三个三个转变三个提高的要求三个提高的要求三个三个转变:在在发展方式上，要由展方式上，要由规模模扩张型型转向向质量效益型；量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精向精细的信息化管理；的信息化管理；在投在投资方向上，公立医院支出要从投方向上，公立医院支出要从投资医院医院发展建展建设转向向扩大分配、提大分配、提高医高医务人人员收入水平。收入水平。三个提高三个提高:提高效率，通提高效率，通过资源源纵向流向流动提升服提升服务体系整体体系整体绩效；效；提高提高质量，以量，以临床路径管理床路径管理为抓手加抓手加强医医疗质量管理；量管理；提高待遇，通提高待遇，通过改善医改善医务人人员生活待遇切生活待遇切实调动医医务人人员积极性。极性。201308130011第一章第一章 坚持医院公益性持医院公益性1.1.医院医院设置、功能和任置、功能和任务符合区域符合区域卫卫生生规规划划和医和医疗疗机构机构设设置置规规划的定位和要求划的定位和要求第一章第一章第一第一节.doc.doc2.2.医院内部管理机制科学医院内部管理机制科学规规范范第一章第二第一章第二节.doc.doc3.3.承担公立医院与基承担公立医院与基层层医医疗疗机构机构对对口口协协作等作等政府指令性任政府指令性任务务第一章第三第一章第三节.doc.doc4.4.应应急管理急管理第一章第四第一章第四节.doc.doc5.5.临临床医学教育床医学教育第一章第五第一章第五节.doc.doc6.6.科研及其成果科研及其成果推广推广第一章第六第一章第六节.doc.doc201308130011第二章第二章 医院服医院服务一、一、预约诊疗预约诊疗服服务务卫生部关于在公立医院施行生部关于在公立医院施行预约诊疗服服务工作的意工作的意见卫医管医管发200995号（号（09年年9月月30日）日）卫生部生部办公公厅关于关于进一步推一步推进预约诊疗服服务工作的通知工作的通知卫办医管医管发2011111号号（2011.8.18）201308130011第二章第二章 医院服医院服务二、二、门诊门诊流程管理流程管理 ：优化化门诊布局布局结构，改善患者就医体构，改善患者就医体验 ；公开出公开出诊信息，保障医信息，保障医务人人员按按时出出诊；调配医配医疗资源，做好源，做好协调配合；配合；突突发事件事件预警机制和警机制和处理理预案；案；开展多学科开展多学科综合合门诊 ；晚晚间门诊和和节假日假日门诊；201308130011第二章第二章 医院服医院服务三、急三、急诊绿诊绿色通道管理色通道管理布局、布局、设备设设备设施符合要求，施符合要求，实实行行724724小小时时服服务务；配配备医医护人人员；检诊、分、分诊，首，首诊负责制，救治急危重症患者；制，救治急危重症患者；（）重点病种的急重点病种的急诊诊服服务务流程与流程与规规范范；（）应急医急医疗救援救援预案，案，抢救工作流程，保障救工作流程，保障绿色通道色通道畅通；通；201308130011第二章第二章 医院服医院服务四、住院、四、住院、转诊转诊、转转科服科服务务流程流程管理管理改改进服服务流程，方便患者；流程，方便患者；危重患者危重患者应先先抢救并及救并及时办理入院手理入院手续；个性化服个性化服务务和帮助和帮助；为患者提供患者提供连续医医疗服服务；患者健康教育和随患者健康教育和随访预约管理；管理；201308130011第二章第二章 医院服医院服务五、基本医五、基本医疗疗保障服保障服务务管理管理严格收格收费服服务管理，减少患者管理，减少患者预付，方便患者就医；付，方便患者就医；公开医公开医疗疗价格收价格收费标费标准和基本医准和基本医疗疗保障支付保障支付项项目目；保保障障人人员员的的权权益，益，强强化参保患者知情同意化参保患者知情同意；201308130011第二章第二章 医院服医院服务六、患者的合法六、患者的合法权权益益保保证证医医务务人人员员履行告知履行告知义务义务。（。（）知情知情同意同意说说明内容明内容应应有有记录记录。进进行培行培训训，掌握技巧，用患者易懂的方式掌握技巧，用患者易懂的方式进进行医患行医患沟通沟通。开展开展实验实验性性临临床医床医疗疗遵守国家法律遵守国家法律，有有审审核并征得核并征得患者患者书书面同意。面同意。保保护护患者的患者的隐隐私私权权，尊重民族，尊重民族习惯习惯和宗教信仰。和宗教信仰。201308130011第二章第二章 医院服医院服务七、投七、投诉诉管理管理医院投医院投诉管理管理办法法(征求意征求意见稿稿)（09.809.8）卫生部关于印生部关于印发医院投医院投诉管理管理办法（法（试行）行）的通知的通知（09.11.2609.11.26）实实行行“首首诉负责诉负责制制”，设设立或指定立或指定专门专门部部门统门统一接受、一接受、处处理患者理患者和医和医务务人人员员投投诉诉，及，及时处时处理并答复投理并答复投诉诉人人；（）妥善妥善处处理医理医疗纠纷疗纠纷；（；（）公布投公布投诉诉管理部管理部门门、地点、接待、地点、接待时间时间、联联系方式以及投系方式以及投诉电话诉电话，建立健全投建立健全投诉诉档案档案；根据患者和根据患者和员员工的投工的投诉诉，持，持续续改改进进医医疗疗服服务务；对员对员工工进进行行纠纷纠纷防范及防范及处处理的理的专门专门培培训训 ；201308130011第二章第二章 医院服医院服务八、就八、就诊环诊环境管理境管理就就诊诊接待、引接待、引导导、咨、咨询询服服务务；明明显显、易懂的、易懂的标识标识；环环境清境清洁洁、舒适、安全、舒适、安全；保保护护患者的患者的隐隐私私设设施和管理措施施和管理措施；执执行行无烟医无烟医疗疗机构机构标标准（准（试试行）行）；落落实创实创建建“平安医院平安医院”九点要求九点要求；201308130011第三章第三章 患者安全患者安全1.1.确立确立查对对制度，制度，识别识别患者身份患者身份2.2.确立确立在特殊情况下医在特殊情况下医务务人人员员之之间间有效沟通的程序有效沟通的程序、步步骤3.3.确立手确立手术术安全核安全核查查制度，防止手制度，防止手术术患者、手患者、手术术部部位及位及术术式式发发生生错误错误4.4.执执行手行手卫卫生生规规范，落范，落实实医院感染控制的基本要求医院感染控制的基本要求5.5.特殊特殊药药物的管理，提高用物的管理，提高用药药安全安全6.6.临临床床“危急危急值值”报报告制度告制度7.7.防范与减少患者跌倒、防范与减少患者跌倒、坠坠床等意外事件床等意外事件发发生生8.8.防范与减少患者防范与减少患者压疮发压疮发生生9.9.妥善妥善处理理医医疗疗安全（不良）事件安全（不良）事件10.10.患者参与医患者参与医疗疗安全安全201308130011第四章第四章 医医疗质疗质量安全管理与持量安全管理与持续续改改进进1.1.质质量量与安全与安全管理管理组织组织2.2.医医疗质疗质量管理与持量管理与持续续改改进进3.3.医医疗疗技技术术管理管理4.4.临临床路径与床路径与单单病种病种质质量管理与持量管理与持续续改改进进（例）（例）5.5.住院住院诊疗诊疗管理与持管理与持续续改改进进6.6.手手术术治治疗疗管理与持管理与持续续改改进进201308130011第四章第四章 医医疗质疗质量安全管理与持量安全管理与持续续改改进进7.7.麻醉管理与持麻醉管理与持续续改改进进8.8.急急诊诊科科管理管理与持与持续改改进9.9.重症医学科管理与持重症医学科管理与持续续改改进进10.10.感染性疾病管理与持感染性疾病管理与持续续改改进进11.11.中医管理与持中医管理与持续续改改进进12.12.康复治康复治疗疗管理与持管理与持续续改改进进13.13.疼痛治疼痛治疗疗管理与持管理与持续续改改进进14.14.精神科疾病的管理与持精神科疾病的管理与持续续改改进进（可（可选选）201308130011第四章第四章 医医疗质疗质量安全管理与持量安全管理与持续续改改进进15.15.药药事和事和药药物使用管理与持物使用管理与持续续改改进进16.16.临临床床检验检验管理与持管理与持续续改改进进17.17.病理管理与病理管理与持持续改改进进18.18.医学影像管理与持医学影像管理与持续续改改进进19.19.输输血管理与持血管理与持续续改改进进20.20.医院感染管理与持医院感染管理与持续续改改进进21.21.介入介入诊疗诊疗管理与持管理与持续续改改进进22.22.血液血液净化化管理与持管理与持续续改改进进201308130011第四章第四章 医医疗质疗质量安全管理与持量安全管理与持续续改改进进23.23.临临床床营营养管理与持养管理与持续续改改进进24.24.医用氧医用氧舱舱管理与持管理与持续续改改进进（可（可选选）25.25.放射治放射治疗疗管理与持管理与持续续改改进进 （可（可选）26.26.其他特殊其他特殊诊疗诊疗管理与持管理与持续续改改进进27.27.病病历（案案）管理与持管理与持续续改改进进201308130011第五章第五章 护护理管理与理管理与质质量持量持续续改改进进1.1.确立确立护护理管理理管理组织组织体系体系2.2.护护理人力理人力资资源管理源管理3.3.临临床床护护理理质量量管理管理与改与改进4.4.护护理安全管理理安全管理5.5.特殊特殊护理理单元元质量管理与量管理与监测201308130011第六章第六章 医院管理医院管理一、依法一、依法执业执业按按登登记诊疗科科目目执业，医医院院及及科科室室命命名名规范范，无无院院中院中院遵章守法，遵章守法，规范范执业（）开展法律法开展法律法规教育教育卫生技生技术人人员全部具有全部具有执业资格（格（）医医疗机构校机构校验与医与医疗广告广告规章制度和章制度和岗位位职责第六章第六章1.1.依法依法执业.doc.doc201308130011第六章第六章 医院管理医院管理二、明确管理二、明确管理职责职责与决策与决策执执行机制，行机制，实实行管理行管理问责问责制制落落实三重一大三重一大医医院院管管理理组织机机构构设置置，岗位位职责和和决决策策执行行机机制制，管理管理问责制制工作制度和流程工作制度和流程 效能建效能建设，实行目行目标管理管理责任制任制信息信息传达和沟通达和沟通协调机制机制 管理技能培管理技能培训，掌握管理技能，掌握管理技能 医院运行与医医院运行与医疗业务指指标体系体系 第六章第六章2.2.职责决策决策.doc.doc201308130011第六章第六章 医院管理医院管理三三、依依据据医医院院的的功功能能任任务务，确确定定医医院院的的发发展展目目标标和和中中长长期期发发展展规规划划明确医院的功能任明确医院的功能任务与目与目标制定医院中制定医院中长期期规划与年度划与年度计划划 医院医院总体体发展建展建设规划划 医院建筑符合国家建医院建筑符合国家建设标准和消防准和消防规范范第六章第六章3.目目标规划划.doc201308130011第六章第六章 医院管理医院管理四、人力四、人力资资源管理源管理人力人力资源管理部源管理部门，人事管理制度，人事管理制度 人力人力资源源发展展规划、配置方案、人才梯划、配置方案、人才梯队建建设计划划卫生生专业技技术人人员配置及其配置及其结构构 专业技技术人人员具具备相相应岗位的任位的任职资格格人人员紧急替代机制急替代机制 专业技技术人人员资质的的认定与聘用定与聘用 外来短期工作人外来短期工作人员的技的技术资质管理管理 专业技技术人人员岗前培前培训制度制度 住院医住院医师规范化培范化培训专业技技术人人员继续教育制度教育制度重点重点专科的学科建科的学科建设和人才培养和人才培养重点重点专科科带头人人 职业安全防安全防护 第六章第六章4.4.人力人力资源源.doc.doc201308130011第六章第六章 医院管理医院管理五、信息与五、信息与图书图书管理管理关于印关于印发基于健康档案的区域基于健康档案的区域卫生信息平台建生信息平台建设技技术解决方案解决方案（试行）行）的通知的通知 卫办综发 20092009 230230号（号（2009.5.312009.5.31）基于基于电子病子病历的医院信息平台建的医院信息平台建设技技术解决方案（解决方案（1.01.0版）版）卫办综发 20112011 3939号（号（2011.3.232011.3.23 ）关于印关于印发卫生生综合管理信息平台建合管理信息平台建设指南（指南（试行）行）的通知的通知卫办综函函 20112011 350 350 号号（2011.4.222011.4.22）卫生生综合管理信息平台建合管理信息平台建设指南（指南（试行）行）卫生部关于印生部关于印发居民健康卡技居民健康卡技术规范范的通知的通知卫办发 20112011 6060号号（2011.7.42011.7.4）201308130011第六章第六章 医院管理医院管理五、信息与五、信息与图书图书管理管理院院长负责制，机构、人制，机构、人员、制度、制度医医院院管管理理信信息息系系统（）和和医医院院资源源管管理理信信息息系系统（）以及相关子系（）以及相关子系统 ，决策支持系，决策支持系统（）（）临床床信信息息系系统（），建建立立基基于于电子子病病历（）的的医院信息平台医院信息平台 信息互信息互联互通、交互共享互通、交互共享 信息系信息系统的安全保障和患者的安全保障和患者隐私保私保护信息系信息系统运行运行维护信息化建信息化建设经费保障保障专职技技术人人员配置及配置及专业培培训 图书馆设置置和和藏藏书满足足临床床科科研研教教学学需需求求，实施施支支持持网网络管管理，提供网理，提供网络版医学文献数据版医学文献数据库检索服索服务 第六章第六章5.5.图书信息信息.doc.doc201308130011第六章第六章 医院管理医院管理六、六、财务财务与价格管理与价格管理五五项财务制度制度医院医院财务制度制度（财社社20103062010306号）号）医院会医院会计制度制度（财会会201027201027号）号）基基层医医疗卫生机构生机构财务制度制度（财社社20103072010307号）号）基基层医医疗卫生机构会生机构会计制度制度（财会会201026201026号）号）医院医院财务报表表审计指引指引（中国注册会（中国注册会计师协会，会会，会协2011320113号）号）医院医院财务、会、会计制度自制度自2011年年7月月1日起在公立医院改革国日起在公立医院改革国家家联系系试点城市点城市执行，行，2012年年1月月1日起在全国日起在全国执行。行。基基层医医疗卫生机构生机构财务、会、会计制度和医院制度和医院财务报表表审计指引指引自自2011年年7月月1日起全面日起全面执行行201308130011第六章第六章 医院管理医院管理六、六、财务财务与价格管理与价格管理“统一一领导，集中管理，集中管理”的的财务管理体制管理体制 人人员配置合理，配置合理，岗位位职责 规范范经济活活动决策机制和程序决策机制和程序实行行总会会计师制制 实现成本核算成本核算 控制医院控制医院债务规模，加模，加强资产管理管理 价格管理价格管理 招招标采采购审计工作工作预算管理算管理 内部收入分配内部收入分配 第六章第六章6.6.财务价格价格.doc.doc201308130011第六章第六章 医院管理医院管理七、医德医七、医德医风风管理管理关关于于建建立立医医务人人员医医德德考考评制制度度的的指指导意意见（试行行）卫办发 2007 296号（号（2007.12.7）医德医医德医风管理的管理的组织体系体系 医德医医德医风建建设的制度的制度 医院文化建医院文化建设第六章第六章7.7.医德医医德医风.doc.doc201308130011第六章第六章 医院管理医院管理八、后勤保障管理八、后勤保障管理后勤保障管理后勤保障管理组织、规章制度与人章制度与人员岗位位职责水、水、电、气、物、气、物资供供应等后勤保障等后勤保障满足医院运行需要（足医院运行需要（）物流供物流供应系系统满足医院需要足医院需要医院膳食服医院膳食服务 突突发食品安全事件食品安全事件应急急预案案医医疗废物管理制度。物管理制度。工作人工作人员的安全防的安全防护 安全保安全保卫 消防安全管理（消防安全管理（）特种）特种设备管理管理 危危险品管理。品管理。技技术人人员持持证上上岗，按技，按技术操作操作规程工作程工作 环境境卫生和无烟医院生和无烟医院对外包服外包服务质量与安全量与安全实施施监督管理督管理第六章第六章8.8.后勤保障后勤保障.doc.doc201308130011第六章第六章 医院管理医院管理九、医学装九、医学装备备管理管理关于印关于印发医医疗卫生机构医学装生机构医学装备管理管理办法法的通知的通知 （2010.3.242010.3.24）医学装医学装备管理部管理部门 技技术队伍，人伍，人员配置配置 工作制度、工作制度、职责和工作流程和工作流程 大型医学装大型医学装备配置配置 大型医用大型医用设备成本效益、成本效益、临床使用效果、床使用效果、质量等分析量等分析医医疗器械器械临床使用安全控制与床使用安全控制与风险管理管理 设备使用人使用人员的操作培的操作培训 装装备完好，保障完好，保障应急急用于急救、生命支持系用于急救、生命支持系统仪器装器装备要始要始终保持在待用状保持在待用状态（）耗材管理耗材管理科室科室质量管理量管理第六章第六章9.9.医学装医学装备.doc.doc201308130011第六章第六章 医院管理医院管理十、院十、院务务公开管理公开管理医医疗卫生服生服务单位信息公开管理位信息公开管理办法（法（试行）行）中中华人民共和国人民共和国卫生部令生部令 第第7575号（号（2010.6.32010.6.3）自自20102010年年8 8月月1 1日起施行日起施行管理部管理部门、工作制度与程序、工作制度与程序、内容、方式内容、方式医院内部开展院医院内部开展院务公开工作公开工作 职工行使民主工行使民主权利，利，积极参与院极参与院务公开公开第六章第六章10.10.院院务公开公开.doc.doc201308130011第六章第六章 医院管理医院管理十一、医院社会十一、医院社会评评价价定期收集院内、外定期收集院内、外对医院服医院服务的意的意见和建和建议实施社会施社会评价活价活动建立社会建立社会评价价质量控制体系与数据量控制体系与数据库 开展第三方社会开展第三方社会调查与与评价价 第六章第六章11.11.社会社会评价价.doc.doc201308130011第七章第七章 日常日常统计学学评价价 1.1.医院运行基本医院运行基本监测指指标2.2.住院患者医住院患者医疗质量与安全量与安全监测指指标3.3.单病种病种质量指量指标4.4.重症医学重症医学质量量监测指指标5.5.合理用合理用药监测指指标6.6.医院感染控制医院感染控制质量量监测指指标201308130011第七章第七章 日常日常统计学学评价价 一、医院运行基本一、医院运行基本监测指指标1.1.资源配置：源配置：实际开放床位、开放床位、员工构成（工构成（3 3）2.2.工作工作负荷：荷：门急急诊、入出院、手、入出院、手术（3 3）3.3.治治疗质量：量：肿瘤瘤诊断、手断、手术、死亡、危重、死亡、危重抢救、新生救、新生儿死亡（儿死亡（7 7）4.4.工作效率：住院日、工作日、使用率、周工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数（次数（4 4）5.5.患者患者负担：担：门诊、住院人次、住院人次费用、用、药品品费用（用（2 2）6.6.资产运行：流运行：流动比率、速比率、速动比率、比率、负债率、医率、医疗收入收入/百元固定百元固定资产等（等（6 6）7.7.科研成果：科研成果：论文、文、课题、基金、基金/百床（百床（3 3 ）第七章第七章 日常日常统计学学评价价 二、住院患者医二、住院患者医疗质量与安全量与安全监测指指标1.1.住院重点疾病：住院重点疾病：1818项病种，病种，总例数、死亡数、例数、死亡数、2 2周周与与1 1月再住院数、平均住院日与平均住院月再住院数、平均住院日与平均住院费用用2.2.住院重点手住院重点手术：1818项手手术，其中，其中肿瘤瘤1515项3.3.麻醉：麻醉麻醉：麻醉总例数、例数、镇痛例数、心肺复痛例数、心肺复苏、麻醉、麻醉复复苏管理、麻醉分管理、麻醉分级管理、麻醉非管理、麻醉非预期相关事件期相关事件4.4.手手术并并发症与患者安全指症与患者安全指标：住院：住院压疮、跌倒、跌倒/坠床、床、择期手期手术后并后并发症（症（9 9项）第七章第七章 日常日常统计学学评价价 三、三、单病种病种质量指量指标1.1.急性心梗急性心梗2.2.急性心衰急性心衰3.3.社区社区获得性肺炎得性肺炎CAP-CAP-住院，成人住院，成人4.4.脑梗死梗死5.5.髋关关节置置换术6.6.冠脉旁路移植冠脉旁路移植术7.7.围手手术期期预防感染防感染:PIP1-5:PIP1-5，涉及，涉及1212项手手术8.8.社区社区获得性肺炎得性肺炎-住院，儿童住院，儿童第七章第七章 日常日常统计学学评价价 四、重症医学四、重症医学质量量监测指指标1.1.非非预期的期的24/4824/48小小时重返重症医学科率重返重症医学科率2.2.呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的）的预防防3.3.呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的）的发病率病率4.4.中心静脉中心静脉导管相关性血流性感染管相关性血流性感染发病率病率5.5.留置留置导尿管相关的泌尿系感染尿管相关的泌尿系感染发病率病率6.6.重症患者死亡率重症患者死亡率7.7.重症患者重症患者压疮发生率生率8.8.人工气道脱出例数人工气道脱出例数第七章第七章 日常日常统计学学评价价 五、合理用五、合理用药监测指指标1.1.抗生素抗生素处方数方数/每百每百张门诊处方（方（%）2.2.注射注射剂处方数方数/每百每百张门诊处方（方（%）3.3.药费收入占医收入占医疗总收入比重（收入比重（%）4.4.抗菌抗菌药占西占西药出出库总金金额比重（比重（%）5.5.常用抗菌常用抗菌药物种物种类与可提供的与可提供的药敏敏实验种种类比例比例（%）第七章第七章 日常日常统计学学评价价 六、医院感染控制六、医院感染控制质量量监测指指标1.1.呼吸机相关性肺炎感染呼吸机相关性肺炎感染发病率病率2.2.留置留置导尿管所致泌尿系感染尿管所致泌尿系感染发病率病率3.3.血管血管导管所致血流感染率管所致血流感染率4.4.不同感染不同感染风险指数手指数手术部位感染部位感染发病率病率 包括：切口浅部包括：切口浅部组织感染、切口深部感染、切口深部组织感染、感染、器官器官/腔隙感染腔隙感染2.2.医院医院评审策略策略2013081300112.医院医院评审策略策略评审实施施计划的制定划的制定追踪追踪检查法法评审文档文档评审时的的应对措施措施2013081300112.医院医院评审策略：策略：评审实施施计划的制定划的制定1.学学习标准（准（2）2.基基线调查（2）3.组织动员（1）4.修修订制度（制度（4）5.贯彻实施（施（20）6.紧急急预案（案（4）7.自我自我评价（价（8）8.模模拟检查（8）9.申申请评审（2）10.正式正式评审（1）2013081300112.医院医院评审策略策略追踪追踪检查法法2013081300112.医院医院评审策略：策略：评审文档文档清理文档清理文档对应文档文档资料清料清单2013081300112.医院医院评审策略：策略：评审文档文档评审申申请书；评审自自评报告；告；卫生部生部医医管司管司T