球形肺炎.ppt

男，38岁咳嗽，胸痛病例1球形肺炎球形肺炎sphericalpneumonia概述是一种特殊类型的肺部炎症孤立的球形、椭圆形、方形、楔形是以影像学的形态特点而命名，在影像学上表现为团块状渗出性炎性病变误诊率较高流行病学：国内文献甚少，流行病学尚不十分清楚病因：细菌或病毒引起的急性炎症，细菌性多见肺炎球菌、肺炎链球菌、哈夫尼亚菌、大肠杆菌发病机制：尚不十分清楚。患者免疫功能低下，导致外来感染，特别是细菌性感染。患者的免疫功能尚可，将侵入的感染迅速包围局限并形成圆形。气道吸入说：球形肺炎患者多有基础疾病，且病灶多在上叶后段及下叶背段。病理：细菌侵入体内致敏变态反应性炎症血管扩张、通透性增强浆液、纤维素渗出及水肿通过肺泡孔向周围离心性扩散病变过程肺结构没有造成损坏、坏死渗出肺泡内炎性渗出物通过肺泡孔向邻近腺泡迅速离心性蔓延形成球形轮廓病灶中心炎性渗出反应发生较早，有相对较长的炎性反应时间，充满渗出物的肺腺泡形成片状阴影或块状阴影向周围蔓延融合反应较迟的病灶，周围腺泡内有炎性形成，较短的时间腺泡内炎性渗出物充填不完全因此，实变腺泡有部分未融合的、正常充气的腺泡夹杂在实变腺泡之间，而表现为中心密度相对较高、周边密度相对较低的影像学表现“亚腺泡征”可能与毒性及机体的反应性、感染病原菌的数量、从边缘吸收的炎症等因素相关。临床表现急性炎症表现：发热、咳嗽、咳痰、伴血丝、胸痛上呼吸道感染或感冒史肩痛实验室检查：白细胞升高、血沉加快影像学表现1好发部位：下部背侧肺野，靠近胸膜（广基底）上叶后段下叶背段后基底段外基底段2病变大小：最大直径多在3cm以上，2cm以下略少见3病变形态：病变多呈球形、类球形、方形，部分可呈楔形，尖端朝向肺门，多位于肺野外围，与胸膜广基底相连，其间无正常肺组织。方形征：病灶邻近胸膜时，病灶两侧缘垂直于胸膜，呈刀切样边缘，致病灶呈方形，称之为“方形征”特征性左肺上叶后段球形肺炎：楔形，广基底与邻近胸膜相连，两者间未见正常肺组织较粗大血管4病变密度：以不均匀密度为多，一般中央较周围密度高，无钙化，偶见空洞、小泡征HRCT：晕征增强：大部分不规则状、不均匀强化或周边厚壁强化，CT值增加1520Hu,中央可见一界面清楚的非强化区文献报道：由肺窗变为纵隔窗病灶面积变化不到50，称此影像为不完全消失型由肺窗变为纵隔窗病灶面积缩小超过50，称此为完全消失型完全消失型肺炎多见5病变边缘：多数边缘模糊，可见长且柔软的毛刺，位于肺野外围的可有胸膜牵拉。薄层扫描：病灶边缘支气管管壁轻度增厚，并延伸进入病灶内，部分可见支气管气象，病灶外支气管管壁亦轻微增厚，管腔无狭窄。右肺上叶后段球形肺炎方形，宽基底与胸膜相连，病灶边缘可见柔软毛刺非特异征象1“空气支气管征”病灶内存留含气支气管,其断面呈空泡样右上叶后段球形肺炎亚段及次亚段支气管壁均匀增厚6病变周围情况：病变与肺门之间及病变周围可有多条增粗的血管影相连“血管充血征”；早期病变周围有小片状浸润影，晚期周围有条索影增强后可见病灶边缘增多、增粗、扭曲的血管影右肺下叶外基底段球形肺炎病变内侧肺野内见片状浸润影多条血管影7胸膜改变：多数邻近胸膜呈广泛均匀性增厚，但无局限结节，病灶呈广底贴近胸膜，病灶与胸膜之间可见透亮线，部分不贴近胸膜的病灶可见侧索条影非特异征象2“胸膜尾征”病灶贴近胸膜时,局部胸膜增厚与病灶相连非特异征象3“桃尖征”病灶局部与胸膜粘连、牵拉，形似桃尖8淋巴结：纵隔及肺门淋巴结不肿大，可见小淋巴结9随诊观察：2周5个月病变完全吸收，部分遗留少许索条影抗炎2周后病例1男，42岁，咳嗽咳痰、痰中带血，胸痛病例2第2d，HRCT抗炎治疗后20d抗炎治疗后7w鉴别诊断1周围型肺癌（1）形态：球形肺炎虽然大体上呈球形，但多数为方形或三角形，其中，贴近胸膜的方形病灶有特征性；肺癌形态呈较规整球形，不见方形征。（2）边缘：球形肺炎边缘毛糙，可见长毛刺和锯齿样改变，周围模糊，有时可见低密度影（晕征），反应病变急性渗出性改变；肺癌毛刺短，边缘不模糊，有分叶，少见低密度影。（3）密度：球形肺炎密度较淡，增强后病灶中央可见规则且界面清晰的无强化区，反应了炎性坏死的特点，此征少见于肺癌，可具有特征性；肺癌增强后增强值在2255Hu，如为不均匀强化，强化与非强化界限不清、不规则。增强扫描：病灶中央出现边界清晰、锐利的非强化区病例3（4）胸膜：球形肺炎与胸膜接触面广，部分胸膜外可见透亮线，如附近胸膜增厚广泛亦提示为炎症，少见胸腔积液；肺癌贴近胸膜广泛时，往往侵犯胸壁，看不见胸膜外透亮线，附近胸膜凹陷常见，并可见胸腔积液。（5）支气管：球形肺炎常见支气管充气征，管腔略有扩张，管壁规则，纤支镜检查可见病变所属支气管粘膜充血、水肿；肺癌支气管充气征少见，管腔一般不扩张，管壁不规则，纤支镜检查受累支气管可见新生物。“支气管管壁增厚的长度越长、管壁增厚的厚度越轻，肺癌的可能性越小”（6）周围：球形肺炎在病灶非胸膜侧可见淡片影，其它肺叶可同时伴有斑片影；肺癌多无卫星灶，少数仅在胸膜侧有小片影，可见肺门或纵膈淋巴结肿大。（7）治疗：球形肺炎抗炎治疗后吸收缩小；肺癌抗炎治疗无效，伴阻塞性炎症时，经抗炎治疗炎症吸收后，肿瘤特征显示更清晰。2结核球多位于双肺上部，边缘光滑、清晰锐利，直径多5cm，密度较高、不均匀，多有钙化，增强扫描呈周围强化、包膜样强化或无强化，邻近肺野有卫星灶或纤维条索及肺纹理聚集等慢性纤维化改变；长时间随访观察，球形阴影的大小无明显改变。3良性肿瘤良性肿瘤边缘清晰光整，多无毛刺、分叶或锯齿征；邻近胸膜无反应性增厚；病灶周围无血管纹理增多、增粗、扭曲等表现。长期观察良性肿瘤几乎无变化。男，68岁，即往风湿性心脏病，发热、咳嗽、咳泡沫痰；体温37.2查体：左肺外侧呼吸音局限性减弱，病变部位叩诊浊音，可听到舒张期吹风样杂音CT值为3548HU俯卧位病理诊断：肺错构瘤可能性大病例4仰卧位：10天后复查CT检查见肺内异常肿块影消失。口服抗菌素药物，余未做任何的治疗。CT报告：两肺未见异常4机化性肺炎（1）概念：是肺炎转归过程中发生机化、大量纤维组织增生而形成的局限性结节或肿块性病变。（2）病理：肺泡内大量纤维渗出、慢性炎性细胞浸润，肺泡壁和支气管血管周围间质纤维化。（3）影像表现：分两型：a、未消散肺炎伴机化：肺炎病灶边缘日趋清楚，周围有纤维条索影，伴胸膜肥厚。b、机化性肺炎：纤维增生更加显著，密度更加致密，上病灶内可见小透亮区，代表支气管扩张或小脓腔形成。大体形态可为楔状或不规则形态，边缘较清，密度较高，增强后强化不明显，边缘可有分叶，切迹较深，并见大量的纤维组织增生以及纤维包膜。抗炎治疗无效；动态观察病灶边缘吸收，中心不吸收。5肺炎性假瘤（1）概念：是某些非特异炎症增生，机化性肺炎的机化过程进一步发展，在病灶周围有完整的纤维包膜导致的肺内肿瘤样病变。（2）病理：增殖样病变，为多种细胞成分组成的肉芽肿结构。根据细胞成分的不同可分型。（3）影像学表现a、圆形、椭圆形、三角形或哑铃形肿块，直径以36cm多见，边缘多光滑锐利，周围有时可见不规则条索影形成桃尖征，无局部充血征改变。b、肿块内可见空洞形成，偶有钙化，多数密度中等偏高、均匀，强化明显。c、假性淋巴瘤型可见肿块内支气管气像d、多为单发病变，少数可为多发e、抗感染治疗后，球形阴影不易消散；动态追踪观察，肿物生长多较缓慢，肿物倍增时间可长达数年。6肺转移瘤常为多发结节影，直径多1cm，或多发大小不等球形软组织影，密度均匀，边缘清楚，临床上多有其他部位原发肿瘤，出现干咳、胸痛等。随访复查球形阴影增多或增大；抗感染治疗无效。男，男，5353岁岁胸壁疼痛胸壁疼痛伴干咳一伴干咳一个月个月 CT：左肺下叶近胸壁：左肺下叶近胸壁:见一结节状影，边缘尚清见一结节状影，边缘尚清晰，其中可见支气管充气征，内侧肺纹理纠集。晰，其中可见支气管充气征，内侧肺纹理纠集。病例5男性,45岁,反复咳嗽、咳痰伴发热、盗汗、乏力一个月,痰色较黄、粘稠,体温在37.5左右。既往吸烟史20年,平均每天10支。体格检查未见明显异常实验实验室检查资料:白细胞11.3109/L,中性粒细胞78.9%,血沉62mm/h痰培养:阴性；痰涂片:未抗到抗酸杆菌病例6胸片：右上肺野外侧段大片渗出阴影,胸部CT：右肺上叶多发片状密度增高影,其间有液性暗区初步诊断：右上肺炎,结核待排!入院后使用一般抗菌素治疗(舒氨新,抒罗康),临床症状明显缓解,体温恢复正常。病例7女,1岁2月。无明显诱因的发热伴轻咳、流涕5天。当地输液治疗(具体不详),热退后复升,体温多在38以上,发病以来患儿精神欠佳,吃奶差。既往体健,无特殊病史。查体:神志清,精神差,咽充血,右上肺叩浊、呼吸音减低,未闻及干湿音。实验室检查：PPD(-),WBC15109/L,L33.7%,N41.3%,M25%,CRP71.3mg/L,ESR48mm/h。胸片:右肺上野外带3.5cm2.8cm的类圆形阴影,密度较均匀,边缘清晰。胸部CT：右肺上叶后段广泛均匀性密度增高,内见充气支气管,境界清晰,右肺下叶背段呈小片状密度增高影,边界较清。入院诊断:右上大叶性肺炎抗炎治疗12天,体温正常且稳定。WBC11.8109/L,L56%,N29.3%,M14.7%,CRP1.69mg/L;ESR14mm/h。复查胸片示肺部炎症明显吸收。诊断为球形肺炎,治愈出院。球形肺炎炎症还是梗死？病例8？绝大多数球形肺炎不是炎症,而是亚段或次亚段肺动脉栓塞引起的肺梗死改变肺组织是全身血液的最终过滤站,它发生栓塞的几率应该最高。欧美国家中肺栓塞是常见多发病之一,其死亡率占死因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死。而我国文献报道的肺栓塞发病率远低于国外,除了人种差别、饮食习惯不同等因素外,大量的误、漏诊可能是主要原因。球形肺炎好发于中老年人，常见症状有咳嗽、痰血及胸痛,与肺梗死的临床症状相吻合；而普通肺炎很少出现痰血及胸痛；大叶性肺炎虽可出现这些症状,但多发生于青壮年。中长期卧床、伴有下肢深静脉、恶性肿瘤、慢性肺部疾病、静脉炎均为肺梗死的好发因素。球形肺炎绝大多数发生于肺野外围,其外缘与邻近胸膜以广基相连,两者间无正常肺组织可见。这一点可用血栓易于停留在远端细小血管内,从而导致供血区域内肺组织完全梗死来给以满意的解释;肺炎则很少导致如此完全的实变。球形肺炎呈尖端指向肺门的楔形病变,尖端指向肺门的楔形病变被认为是肺梗死的典型表现,难以用肺炎加以解释。亚段肺不张和阻塞性炎症虽可出现类似改变,但其近肺门侧应有软组织肿块和/或所属支气管明显狭窄或闭塞。球形肺炎绝大多数累及邻近胸膜,而肺内炎症很少累及胸膜。球形肺炎病变与肺门之间常见多条粗大血管影相连,这可用栓塞的肺动脉近端扩张及邻近肺动脉血供代偿性增加解释。肺内炎症很少有此改变。纤支镜检查部分只见粘膜充血水肿。肺梗死是由于病变区域缺血所致的无菌性炎性反应,因此病变所属支气管无异常发现或仅见粘膜充血水肿是可以理解的。肺炎则是源于呼吸道本身的炎症,纤支镜检查支气管炎性改变明显,常见许多脓性分泌物。球形肺炎病程较普通肺炎长,病变完全或基本吸收约需26个月,多数病例为34个月,且病变不能完全吸收遗留索条影的比例远大于普通肺炎。这种情况用肺梗死可圆满加以解释。综上,绝大多数球形肺炎不是炎症,而可能是段以下肺血管栓塞所致的肺梗死改变。总结总结球形肺炎是一种特殊的肺炎球形肺炎是一种特殊的肺炎,尽管临床少见，尽管临床少见，但必须与其他病变相鉴别但必须与其他病变相鉴别影像结合临床资料，应积极抗炎治疗影像结合临床资料，应积极抗炎治疗2周后复周后复查，复查时间要充分，这样既可保证球形肺查，复查时间要充分，这样既可保证球形肺炎得以尽可能的完全吸收，也可及时发现不炎得以尽可能的完全吸收，也可及时发现不典型肺癌。典型肺癌。必要时行必要时行CT导向下穿刺活检或外科手术切除导向下穿刺活检或外科手术切除