发热呼困咳嗽咯血.ppt

重庆医药高等专科学校：张朝鸿临床诊断思维临床诊断思维病史采集病史采集体格检查体格检查辅助检查辅助检查立足于症状学症状学的诊断思维方法从疾病入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法思维表达思维表达分析、结论分析、结论临床验证与修正临床验证与修正方法方法问题问题发现发现机制机制病因（疾病）病因（疾病）诊断诊断后果后果对抗、干预因素以以主要问题入手的诊断方法主要问题入手的诊断方法切入切入重庆医药高等专科学校：张朝鸿发热：发热：任何原因使体温调节中枢调节功能紊任何原因使体温调节中枢调节功能紊乱，使产热增多或散热减少，体温超过正乱，使产热增多或散热减少，体温超过正常范围。常范围。正常体温：正常体温：腋温：腋温：36。C-37。C 口温：口温：36.3。C-37.2。C 肛温：较口温高肛温：较口温高0.5。C产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理重庆医药高等专科学校：张朝鸿致热原性发热致热原性发热:最常见外源性致热原外源性致热原：病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原内源性致热原：白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等 非致热源性发热：非致热源性发热：体温调节中枢受损、引起产热增多的疾病、引起散热减少的疾病。重庆医药高等专科学校：张朝鸿临床过程临床过程：体温上升期：皮肤苍白、无汗、畏寒或寒战，伴全身疲乏、肌肉酸痛。高热期：皮肤潮红、灼热、呼吸加快，脉搏随体温升高而加速，出汗。体温下降期：多伴有大汗淋漓。重庆医药高等专科学校：张朝鸿 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。生理环境。发热的作用发热的作用发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）发热发热 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及变态反应及结缔组织病结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非感感染染性性发发热热重庆医药高等专科学校：张朝鸿发热的诊断思维一、发热的特点(热程、热度、伴随表现、体征等）二、发热的鉴别（感染性、非感染性）三、发热的危重表现发热病史、症状、体征 实验室检查非感染性感染性发热的诊断发热的诊断未确诊观察特殊检查重庆医药高等专科学校：张朝鸿病史病史（地区、季节性；诱因、职业；用（地区、季节性；诱因、职业；用药情况等）药情况等）症状与体征症状与体征（热程、热度、热型、伴随（热程、热度、热型、伴随症状、体征）症状、体征）实验室检查及其它实验室检查及其它（SRSR、血象、血培养）血象、血培养）热程及热度热程及热度急性发热：急性发热：慢性微热慢性微热原因不明发热（原因不明发热（FUOFUO）：）：重庆医药高等专科学校：张朝鸿急性发热急性发热：急性起病、明显伴随症状及体征、血象变化。自然热程在自然热程在2 2周以内者周以内者感染性发热：最常见，病毒是主要病原体感染性发热：最常见，病毒是主要病原体慢性微热慢性微热 体温体温37.537.538.438.4，除外生理因素、且持续，除外生理因素、且持续1 1月以上者。月以上者。非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎等炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎等甲亢、甲亢、风湿病风湿病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、肠炎、血液病、恶性肿瘤恶性肿瘤等等感感 染染非非 感感 染染原发性、夏季微热（幼儿多见）、神经功能性微热、感染原发性、夏季微热（幼儿多见）、神经功能性微热、感染后低热、生理性（月经前低热、妊娠期低热）等后低热、生理性（月经前低热、妊娠期低热）等重庆医药高等专科学校：张朝鸿 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或风湿性疾病等可能。原因不明发热（原因不明发热（FUO）：）：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。查不能明确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%重庆医药高等专科学校：张朝鸿6岁以下：岁以下：感染性疾病的发病率最高，特别是原发性感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁：岁：结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；为最常见的病因；14岁以上及成人：岁以上及成人：感染性疾病仍占首位，但感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病肿瘤性疾病的发的发病率明显增高。病率明显增高。年龄因素年龄因素重庆医药高等专科学校：张朝鸿伴随症状：伴随症状：寒战、大汗、盗汗；腹痛、腹泻；尿路刺激征；咳嗽、呼吸困难、意识障碍等。体征：体征：淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节疼痛等分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等重庆医药高等专科学校：张朝鸿 上感性上感性感染性感染性 非上感性（注意非上感性（注意上感样症状上感样症状、流感、肺炎、尿路感染等流感、肺炎、尿路感染等）上感样症状上感样症状 热程超过一周，无明显局部症状和体征者。热程超过一周，无明显局部症状和体征者。（急性白血病、传单、败血症、流脑、病毒性肝炎等）（急性白血病、传单、败血症、流脑、病毒性肝炎等）应注意：白细胞分类、常规血培养。应注意：白细胞分类、常规血培养。（热程、热度、伴随症状）（热程、热度、伴随症状）重庆医药高等专科学校：张朝鸿 风湿性风湿性（SLE、变应性亚败变应性亚败 血症、药疹）血症、药疹）血液病血液病（急性白血病、恶组）（急性白血病、恶组）非感染性非感染性 内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍 体温中枢功能障碍体温中枢功能障碍 皮肤病皮肤病发病相对较慢发病相对较慢重庆医药高等专科学校：张朝鸿发热的危重表现：生命体征、神志变化。尿量脑膜刺激征出血征象分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等一、感染性疾病一、感染性疾病细菌感染细菌感染结结 核核 病病结核病是结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约肺外结核约 50%胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相当大相当大的比例。的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点而不同的感染部位又各有其相应的特点常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，加剧，黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表现影像学检查（影像学检查（B B超最常用）往往提超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。示胆道有慢性炎症或结石。胆道感染胆道感染膈下脓肿膈下脓肿 以右侧居多以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射动时加剧，并可向同侧肩部放射局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超感染性心内膜炎感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如始终缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培养出细菌。的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断助诊断必要时应作厌氧菌及必要时应作厌氧菌及L L型细菌培养型细菌培养不典型病例：不典型病例：病毒感染病毒感染特特 点：点：畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）等除外）自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离分离二、风湿性疾病及过敏性疾病二、风湿性疾病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。1.1.药物热药物热致热药物：致热药物：较常见的有较常见的有-内酰胺类抗生素、磺内酰胺类抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。而未出现过问题的药物。人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应质也易产生过敏反应 。药热的临床特征：药热的临床特征：一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅48487272小时小时起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多增多一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关物代谢和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。病人。系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）发热：长期低、中度发热。发热：长期低、中度发热。皮肤损害：蝶形红斑及各式皮疹（斑丘疹、皮肤损害：蝶形红斑及各式皮疹（斑丘疹、红斑、红点等）红斑、红点等）伴多系统和脏器损害：关节与肌肉；肾；伴多系统和脏器损害：关节与肌肉；肾；心血管等。心血管等。自身抗体检查自身抗体检查：ANA为最佳筛选试验；抗为最佳筛选试验；抗双链双链DNA抗体，特异性高。抗抗体，特异性高。抗Sm抗体。抗体。2.2.变应性亚败血症（成人变应性亚败血症（成人StillStill病）病）好发于年轻人，成年后有自愈倾向好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性，临床表现与败血症极为相似，症状无特异性，一般以一般以发热伴多形性皮疹发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛。而剧烈的咽痛。多次血培养阴性，无感染灶，抗生素治疗无效。多次血培养阴性，无感染灶，抗生素治疗无效。糖皮质激素治疗有特效。糖皮质激素治疗有特效。诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能三、肿瘤性发热三、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。也较低。恶性组织细胞病恶性组织细胞病病情凶险，平均病程病情凶险，平均病程2 24 4个月个月以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点特点（确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶（确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞）性组织细胞）基本概念及病因：基本概念及病因：常见病因常见病因分类 病因呼吸道、肺疾病 异物、炎症、肿瘤、出血 胸膜疾病 胸膜炎、气胸、胸腔穿刺心血管疾病 肺瘀血、肺水肿中枢神经系统疾病 脑炎、脑膜炎 神经官能症:习惯性、癔症神经、精神因素 膈神经反射刺激:膈下脓肿 肝脓肿、肝脾周围炎。重庆医药高等专科学校：张朝鸿 年龄 时间（急性、慢性）病史 性质 程度 痰 伴随症状痰液检查器械检查诊诊断断要要点点咳嗽性质与音色变化及可能的病因变化 可能病因干咳 病毒感染、肿瘤、过敏、焦虑慢性咳嗽、有痰 支扩、慢支、肺炎、结核、肺脓肿哮鸣 哮喘、过敏、心衰喘鸣 气道阻塞晨咳 慢支、吸咽夜间咳嗽 哮喘、心衰与进食或饮水有关 食管上部的神经肌肉疾病声音嘶哑 声带炎症或肿瘤压迫喉返神经金属样 气管直接受压（主动脉瘤,肺癌,纵隔肿瘤）痰的性状变化及可能的病因性状 可能病因粘液性及粘液脓性 肿瘤、结核、肺气肿、肺炎、哮喘黄绿色脓性 支扩、慢支 铁锈色 肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样 克雷伯杆菌肺炎、粉红色、带血色 链球菌或葡萄球菌肺炎大量无色 肺泡细胞癌粉红色泡沫状 肺水肿血性 结核、肺癌、支扩、肺栓塞、二尖瓣狭窄、出血性疾病咳嗽出现的时间和可能的病因咳嗽出现的时间和可能的病因咳嗽时间 可能病因骤然发生 呼吸道急性炎症、大气道内异物发作性 百日咳、支气管内膜结核、肿瘤压迫长期慢性 慢支、支扩、肺结核、肺脓肿 周期性 慢支、支扩夜间卧位 慢性左心功能不全重庆医药高等专科学校：张朝鸿协助排痰的方法：协助排痰的方法：指导有效咳嗽指导有效咳嗽翻身、拍背、胸壁震荡翻身、拍背、胸壁震荡湿化气道、稀释痰液湿化气道、稀释痰液体位引流体位引流机械吸痰机械吸痰重庆医药高等专科学校：张朝鸿定义：定义：一、病因一、病因1 1、呼吸系统疾病：凡影响通气和换气、呼吸系统疾病：凡影响通气和换气功能障碍的所有疾病。功能障碍的所有疾病。2 2、左、右心力衰竭、左、右心力衰竭3 3、中毒、中毒4 4、血源性：严重贫血、大出血、休克、血源性：严重贫血、大出血、休克5 5、神经、精神因素、神经、精神因素重庆医药高等专科学校：张朝鸿二、类型及临床表现二、类型及临床表现1 1、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难类型类型吸气性：吸气性：特点：吸气时呼吸肌极度用力，特点：吸气时呼吸肌极度用力，“三三凹征凹征“伴干咳或吸气性哮鸣。伴干咳或吸气性哮鸣。病变部位：喉、气管、大支气管狭窄病变部位：喉、气管、大支气管狭窄或梗阻。如：喉痉挛、异物阻塞等。或梗阻。如：喉痉挛、异物阻塞等。重庆医药高等专科学校：张朝鸿呼气性：特点：呼气时间延长，伴哮鸣音。病变部位：小气道阻塞及肺泡弹性减弱。如：支气哮喘、阻塞性肺病气肿。混合性：特点：吸气、呼气均费力。病变部位：大面积肺炎、肺不张等。重庆医药高等专科学校：张朝鸿2 2、心源性呼吸困难、心源性呼吸困难病因：左、右心衰（尤其是左心衰）病因：左、右心衰（尤其是左心衰）发生机制：发生机制：左心衰为肺淤血和肺泡弹性减低。左心衰为肺淤血和肺泡弹性减低。右心衰为体循环淤血右心衰为体循环淤血重庆医药高等专科学校：张朝鸿特点表现及意义：特点表现及意义：左心衰：左心衰：劳动时发生或加重；休息时减轻劳动时发生或加重；休息时减轻或缓解；仰卧位加重，坐位减轻。或缓解；仰卧位加重，坐位减轻。常见于高血压病，冠心病，风心常见于高血压病，冠心病，风心病。病。右心衰：见于肺源性心脏病右心衰：见于肺源性心脏病重庆医药高等专科学校：张朝鸿3、中毒性呼吸困难代谢性酸中毒、高热等可致呼吸增快，药物中毒可致呼吸中枢抑制。4、血源性呼吸困难5、神经精神性呼吸困难。重庆医药高等专科学校：张朝鸿诊断要点诊断要点 1、呼吸困难起病情况 突发、发作性、缓慢发生、诱因、年龄。重庆医药高等专科学校：张朝鸿2 2、呼吸困难与体位、运动的关系、呼吸困难与体位、运动的关系 心原性呼吸困难多在运动后加重，心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。休息或坐位时减轻。3 3、呼吸困难伴随疾病及症状呼吸困难伴随疾病及症状 呼吸系统，循环系统疾病、肾功呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。4 4、呼吸困难程度与日常生活活动能力呼吸困难程度与日常生活活动能力水平的关系水平的关系引起呼吸困难的基础疾病引起呼吸困难的基础疾病肺性呼吸困难肺性呼吸困难肿瘤、炎症、异物、痉挛等(气道阻塞)气胸、胸水、肺切除术后等(肺组织容量减少)慢性阻塞性肺疾病等(通气、血流比例失调)肺纤维化、肺水肿等(换气功能障碍)肺动脉高压、肺心病呼吸肌性呼吸困难呼吸肌性呼吸困难脊髓前角炎、重症肌无力、药物性呼吸肌麻痹重庆医药高等专科学校：张朝鸿 心源性呼吸困难心源性呼吸困难先天性心脏病、瓣膜性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心肌梗死、动静脉瘘循环障碍性呼吸困难循环障碍性呼吸困难大量失血 代谢性呼吸困难代谢性呼吸困难糖尿病、酸中毒、尿毒症、甲状腺功能亢进等 中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难脑肿瘤、外伤、出血等重庆医药高等专科学校：张朝鸿生理性呼吸困难生理性呼吸困难登高、激烈运动等登高、激烈运动等其他其他神经官能症、过度换气综合征等神经官能症、过度换气综合征等重庆医药高等专科学校：张朝鸿1.发作性呼吸困难伴窒息感发作性呼吸困难伴窒息感，可见于支气管哮喘、心原性哮喘、癔病等。突然发生的呼吸困难也可见于声门水肿、气管内异物、大片肺栓塞、自发性气胸等。2.呼吸困难伴一侧胸痛呼吸困难伴一侧胸痛，可见于大叶性肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肺结核、急性心包炎、急性心肌梗死、纵隔肿瘤等。3.呼吸困难伴发热，呼吸困难伴发热，可见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺梗塞、中枢神经系统疾病、咽后壁脓肿等。呼吸困难伴随下列症状，有提示诊断的意义：呼吸困难程度与日常生活活动能力水平的关系呼吸困难程度与日常生活活动能力水平的关系分度 呼吸困难程度 日常生活活动能力水平 日常活动无不适，中、重体力 正常，无气促 活动时出现气促 登高或上楼有气促（同龄比较）满意，可自理，不需要帮助 或中间停顿。与同龄健康人以同等行走出现 尚可，可自理，但需停顿喘 气促 。气，费时、费力。平地行走数分钟即出现气促 差，自理能力下降，需部分 帮助 日常生活时，甚至休息时出现气促 困难，不能自理，完全需要 帮助重庆医药高等专科学校：张朝鸿5 5、体格检查、体格检查神志、气管、胸廓、肺部、心脏、肌力、神志、气管、胸廓、肺部、心脏、肌力、肌张力、病理反射、脑膜刺激征等。肌张力、病理反射、脑膜刺激征等。6 6、实验室及其它检查、实验室及其它检查血尿常规、胸片、心电图、血气分析血尿常规、胸片、心电图、血气分析1.保持安静，避免患者情绪紧张以防加重呼吸困难。2.取半卧位或坐位，减少疲劳及耗氧。3.保持室内空气新鲜，通风流畅。4.给予清淡饮食，鼓励患者多吃菜及水果以补充体内水份。5.适当给予化痰如必嗽平必嗽平816mg，每日3次；解痉药物氨茶碱氨茶碱0.10.2g，每日3次，以保持呼吸道通畅。6.病情危重时及时送附近医院抢救。家庭应急处理支气管哮喘支气管哮喘急性肺水肿急性肺水肿自发性气胸自发性气胸定义：定义：指喉部及以下的呼吸器官出血指喉部及以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出。经咳嗽由口排出。确定是否为咯血（口咽部、鼻确定是否为咯血（口咽部、鼻部、消化器官出血）部、消化器官出血）大咯血大咯血：一次量大于300ml，24小时量大于500ml。持续咯血而需输液以维持血容量。因咯血而致窒息者。重庆医药高等专科学校：张朝鸿病因：支气管疾病：肺部疾病：心血管疾病：全身性疾病与其它因素：（钩体病、流行性出血热血液病等）1.支气管疾病支气管疾病 常常见见的的有有支支气气管管扩扩张张、支支气气管管肺肺癌癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等。支气管内膜结核和慢性支气管炎等。出血机制出血机制:由由于于炎炎症症或或肿肿瘤瘤损损害害支支气气管管粘粘膜膜或或病病灶灶处处毛毛细细血血管管，使使其其通通透透性性增增高高或或粘粘膜下小血管破裂膜下小血管破裂所致。所致。病因与发生机制病因与发生机制2.肺部疾病：肺部疾病：肺肺结结核核、肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿等等；肺肺结结核核为为国国人人最最常常见见的的咯咯血血原原因因。表表现现为为痰痰中中带带血血丝丝、小小血血块块、中中量量咯咯血血甚甚至至大大咯血而危及生命。咯血而危及生命。出血机制出血机制:为为病病变变使使毛毛细细血血管管渗渗透透性性增增高高、侵侵蚀蚀小小血血管管使使其其破破溃溃、小小动动脉脉瘤瘤破破裂裂所致。所致。重庆医药高等专科学校：张朝鸿3.循环系统疾病：循环系统疾病：二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄。肺肺淤淤血血致致肺肺泡泡壁壁或或支支气气管管内内膜膜毛毛细细血血管破裂引起小量咯血或痰中带血丝。管破裂引起小量咯血或痰中带血丝。4.其他：其他：血小板减少性紫癜，流行性出血热等。血小板减少性紫癜，流行性出血热等。重庆医药高等专科学校：张朝鸿临床特点临床特点 1.年龄：年龄：青青壮壮年年咯咯血血多多见见于于肺肺结结核核、支支气气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；40岁岁以以上上有有长长期期大大量量吸吸烟烟史史者者，要高度警惕支气管肺癌。要高度警惕支气管肺癌。重庆医药高等专科学校：张朝鸿2.咯血量咯血量 每日咯血量每日咯血量:在在100ml以内为小量；以内为小量；在在100-500ml为中等量；为中等量；在在500ml以以上上（一一次次300-500ml）为为大量大量 重庆医药高等专科学校：张朝鸿 大大量量咯咯血血主主要要见见于于肺肺结结核核空空洞洞、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管扩张和慢性肺脓肿。支支气气管管肺肺癌癌咯咯血血主主要要表表现现为为持持续续或间断痰中带血，少有大咯血。或间断痰中带血，少有大咯血。慢慢性性支支气气管管炎炎咳咳嗽嗽剧剧烈烈时时，可可偶偶有血性痰。有血性痰。重庆医药高等专科学校：张朝鸿3.咯血的颜色和性状：咯血的颜色和性状：鲜红：鲜红：肺结核、肺脓肿、支气管扩张、支气肺结核、肺脓肿、支气管扩张、支气 管内膜结核、出血性疾病。管内膜结核、出血性疾病。铁锈色血痰：铁锈色血痰：大叶性肺炎。大叶性肺炎。砖红色胶冻样血痰砖红色胶冻样血痰：克雷白杆菌肺炎。：克雷白杆菌肺炎。暗红色：暗红色：二尖瓣狭窄肺淤血咯血二尖瓣狭窄肺淤血咯血 粉粉红红色色泡泡沫沫样样血血痰痰：左左心心衰衰竭竭肺肺水水肿肿时时咯咯浆浆液性液性重庆医药高等专科学校：张朝鸿伴随症状伴随症状 伴伴发发热热：见见于于肺肺结结核核、肺肺炎炎、肺肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等；脓肿、流行性出血热、肺梗塞等；伴伴胸胸痛痛：见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、肺肺梗梗塞、肺结核、支气管肺癌等；塞、肺结核、支气管肺癌等；伴伴呛呛咳咳：见见于于支支气气管管肺肺癌癌、支支原原体肺炎等；体肺炎等；重庆医药高等专科学校：张朝鸿 伴伴脓脓痰痰：见见于于肺肺脓脓肿肿、支支气气管管扩扩张张、空空洞洞型型肺肺结结核核并并发发感感染染等等；支支气气管管扩扩张张表表现现反反复复咯咯血血而而无无脓脓痰痰者者，称称干干性性支支气气管扩张；管扩张；伴伴皮皮肤肤粘粘膜膜出出血血：应应考考虑虑血血液液病病、流行性出血热等。流行性出血热等。伴伴黄黄疸疸：须须注注意意大大叶叶性性肺肺炎炎、肺肺梗梗塞端螺旋体病等塞端螺旋体病等重庆医药高等专科学校：张朝鸿 问诊要点：问诊要点：1.首先问清是咯出的还是呕出的；首先问清是咯出的还是呕出的；2.注意发病年龄、病程、及咯血量、血注意发病年龄、病程、及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咯痰、痰量及的颜色和性状，是否伴有咯痰、痰量及其性质。其性质。3.有无胸痛、呼吸困难及其程度和咯血有无胸痛、呼吸困难及其程度和咯血症状之间的关系。症状之间的关系。4.有无全身出血倾向与黄疸表现。有无全身出血倾向与黄疸表现。重庆医药高等专科学校：张朝鸿与大量咯血、意识障碍有关与大量咯血、意识障碍有关并发症：窒息并发症：窒息与无力咳嗽，血液潴留气道有关与无力咳嗽，血液潴留气道有关窒息表现：咯血突然停止，烦躁，发绀，表情恐怖窒息表现：咯血突然停止，烦躁，发绀，表情恐怖或神志丧失，挣扎等。或神志丧失，挣扎等。重庆医药高等专科学校：张朝鸿窒息的预防和抢救：窒息的预防和抢救：体位、镇静体位、镇静屏气的危害屏气的危害止血药的应用止血药的应用抢救用物的准备抢救用物的准备快速清除呼吸道内积血快速清除呼吸道内积血重庆医药高等专科学校：张朝鸿重庆医药高等专科学校：张朝鸿重庆医药高等专科学校：张朝鸿支气管哮喘支气管哮喘重庆医药高等专科学校：张朝鸿急性肺水肿急性肺水肿重庆医药高等专科学校：张朝鸿自发性气胸自发性气胸