2018-8常见急诊辅助检查指标和意义及危急值范围1.ppt

常见急诊辅助检查指标和意常见急诊辅助检查指标和意义及危急值范围义及危急值范围急诊科 刘肖肖2018年8月第一节第一节 心电图心电图 在在长长期期临临床床心心电电图图实实践践中中，形形成成了了一一个个由由EinthovenEinthoven创创设设而而目目前前广广泛泛采采纳纳的的国国际际通通用用导导联联体体系系(lead system)(lead system)，称为常规，称为常规1212导联体系。导联体系。1.标准导联(双极肢导联):、2.加压单极肢导联:aVR、aVL、aVF 3.胸导联:V1、V2、V3、V4、V5、V6心电图导联心电图导联(lead)(lead)心电图波形组成 P波 P-R间期 QRS波群 ST段和T波 QT间期 U波正常心电图的波形特点与数值范围正常心电图的波形特点与数值范围方向：方向：窦性窦性P P波波 、avF,VavF,V4 4-V-V6 6导联导联 直立直立 avRavR导联导联 倒置倒置 其它导联直立、倒置、或双相其它导联直立、倒置、或双相时间：时间：0.110.11秒，双峰间距秒，双峰间距0.04s0.04s。振幅：振幅：0.25mV0.25mV（肢导联）（肢导联）0.2mV0.2mV（胸导联）（胸导联）P P波波n代表代表房室传导时间房室传导时间n正常值正常值0.12 0.12 0.200.20秒（心率秒（心率60-10060-100次次/分钟）分钟）n年龄越大，心率越慢，年龄越大，心率越慢，P-RP-R间期越长间期越长n年龄越小，心率越快，年龄越小，心率越快，P-RP-R间期越短间期越短P-RP-R间期间期时间：时间：（成人）（成人）0.06 0.06 0.100.10秒秒电压：电压：Q Q波时间小于波时间小于0.040.04秒，振幅秒，振幅1/41/4同导联同导联R R波波 （aVRaVR除外）除外）QRSQRS波群波群nS-TS-T段一般位于等电线上，无明显偏移段一般位于等电线上，无明显偏移n偏移正常范围：偏移正常范围：任何导联任何导联STST段下移均段下移均 0.05mV0.05mV所有肢导联及所有肢导联及V4-V6 V4-V6 导联导联STST抬高抬高 0.1mV0.1mVV V1 1-V-V2 2 导联导联STST段抬高段抬高 0.3mV0.3mVV V3 3 导联导联STST段抬高段抬高 0.5mV0.5mVS-TS-T段段n形态：形态：两支不对称，前支长，后支短两支不对称，前支长，后支短n方向：方向：与与QRSQRS波群主波方向一致波群主波方向一致 I I、IIII、V V4 4-V-V6 6 导联导联直立直立，aVRaVR倒置倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相其余可直立、平坦、倒置、双相n振幅：振幅：在以在以R R波为主的导联，波为主的导联，T T波电压不应低波电压不应低 于同一导联于同一导联R R波的波的1/101/10T T波波n代表心室除极、复极的时间总和代表心室除极、复极的时间总和n正常范围：约正常范围：约0.32-0.440.32-0.44秒秒 Q-TQ-T间期间期n心室除极后电位，心室后继电位，机理不清n正常人可无U波如有应较低小，一般 V3-V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立n明显增高，见于血钾过低 U U波波正常心电图正常心电图 心率较快心率较快 P P波时限较短（儿童波时限较短（儿童0.09s0.09s）QRSQRS呈右室优势呈右室优势 T T波变异较大波变异较大小儿心电图的特点小儿心电图的特点异常心电图较多常见的异常心电图心律失常ST-T改变心室肥大老年人心电图的特点老年人心电图的特点窦性心动过速：具有窦性心律特点；具有窦性心律特点；频率多频率多在在100100160160次次/分钟。分钟。窦性心动过缓：具有窦性心律特点；具有窦性心律特点；频率在频率在6060次次/分钟以下，通常不低于分钟以下，通常不低于4040次次/分。分。窦性心律不齐：具有窦性心律的特点；具有窦性心律的特点；在一在一次心电图记录中，最长的次心电图记录中，最长的P-PP-P间距与最短的间距与最短的P-PP-P间间距之差距之差0.12s0.12s。异常心电图表现异常心电图表现窦性心动过速窦性心动过速窦性心律不齐窦性心律不齐基本ECG表现：1.1.提前出现的房性提前出现的房性PP波，形态与窦性波，形态与窦性P P波不同。波不同。2.P-R2.P-R间期间期0.12s0.12s；3.3.房性房性PP波后有正常形态的波后有正常形态的QRSQRS波群；波群；4.4.代偿间歇不完全。代偿间歇不完全。房性期前收缩（房早）房性期前收缩（房早）基本ECG表现：1.1.提前出现的提前出现的QRS-TQRS-T波群波群,其前无相关的异位其前无相关的异位P P波波,其其T T波方向与波方向与QRSQRS主波方向相反；主波方向相反；2.2.提前出现的提前出现的QRSQRS波群形态宽大畸形，波群形态宽大畸形，QRSQRS波群时波群时间间0.12s0.12s；3.3.有完全性代偿间歇。有完全性代偿间歇。室性期前收缩（室早）室性期前收缩（室早）基本ECG表现：1 1、P P波消失，代之以一系列大小不等、间距不匀、波消失，代之以一系列大小不等、间距不匀、波形不一的波形不一的f f波，频率波，频率350350600600次次/分；分；2 2、心室率完全不规则，频率多在、心室率完全不规则，频率多在120120180180次次/分；分；3 3、QRSQRS波群形态和时限一般正常。波群形态和时限一般正常。房房 颤颤QRSQRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为差异传导时可增宽变形），频率范围为150150250250次次/分，绝对匀齐。分，绝对匀齐。如能明确区分如能明确区分PP波，则可分为房性或交界性心动波，则可分为房性或交界性心动过速。过速。室上性心动过速室上性心动过速心肌梗死心肌梗死（一）基本图形（一）基本图形1.1.缺血型缺血型T T波改变波改变 巨大高耸巨大高耸T T波波:发病后数分钟至数小时出现发病后数分钟至数小时出现冠状冠状T T波波(两肢对称的尖深的倒置两肢对称的尖深的倒置T T波）波）“箭头箭头”状状2.损伤型损伤型S-T段移位段移位S-T段段弓弓背背向向上上明明显显抬抬高高，甚甚至至形形成成单单向向曲线。曲线。“红旗飘飘红旗飘飘”心肌梗死心肌梗死（一）基本图形（一）基本图形3.坏死型坏死型Q波改变波改变 Q波波 异异 常常 增增 宽宽 加加 深深（宽宽 度度 0.04s,深深 度度1/4R),R波振幅降低甚至消失而呈波振幅降低甚至消失而呈QS型。型。心肌梗死心肌梗死（一）基本图形（一）基本图形早期(超急性期)梗死后数分钟或数小时内梗死后数分钟或数小时内T T波高耸或波高耸或S-TS-T段斜行上升，不出现异常段斜行上升，不出现异常Q Q波。波。急性期梗死后数小时或数日，可持续数周梗死后数小时或数日，可持续数周S-TS-T段抬高呈弓背型，段抬高呈弓背型，T T波倒置并加深，出现异常波倒置并加深，出现异常Q Q波波近期(亚急性期)梗死后数周至数月梗死后数周至数月S-TS-T段恢复，坏死型段恢复，坏死型Q Q波存在。倒置波存在。倒置T T波加深、变浅。波加深、变浅。陈旧期(愈合期)梗死梗死3 36 6个月之后或更久个月之后或更久T T波恢复直立或趋于恒定不变，常遗留坏死型波恢复直立或趋于恒定不变，常遗留坏死型Q Q波。波。心肌梗死心肌梗死（二）图形演变与分期（二）图形演变与分期常见的梗死部位及其相应导联：u前间壁：V1、V2(V3)u前壁：V3、V4、V5u下壁(膈面)：、aVFu侧壁：、aVL、V5（V6）u正后壁：V7、V8、V9(V1、V2出现高R波)。以上各部位均是针对左心室而言。出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。心肌梗死心肌梗死（三）定位诊断（三）定位诊断正常胸部正位片正常胸部正位片 1 1、胸廓（软组织、骨骼）、胸廓（软组织、骨骼）2 2、肺、肺 肺野（上、中、下野，内、中、外带）肺野（上、中、下野，内、中、外带）肺门（组成：肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织）肺门（组成：肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织）肺纹理（主要组成：肺动脉及其分支）肺纹理（主要组成：肺动脉及其分支）胸膜胸膜 纵膈纵膈 横膈横膈第二节第二节 X X线片线片正常胸部正侧位片正常胸部正侧位片大叶性肺炎：1、充血期：可无异常发现；2、实变期：大片状均匀的密度增高影，边缘清晰，形状与肺叶轮廓一致；3、消散期：实变区密度逐渐减退，表现为散在、大小不等、分布不均的斑片状阴影。支气管肺炎：肺纹理增强，边缘模糊；两下肺野可见小点片状渗出性病灶。肺炎的胸片表现肺炎的胸片表现大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎支气管肺炎支气管肺炎中心型肺癌中心型肺癌 1、瘤体征象：肺门肿块 2、阻塞征象：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张 3、转移征象：肺门、纵膈淋巴结肿大周围型肺癌周围型肺癌 1、瘤体征象：肺内出现肿块，边缘不规则（分叶征、切迹征、毛刺征、兔耳征）2、阻塞征象：瘤体周围出现片状密度增高影 3、转移征象：肋骨、胸膜肺占位性病变胸片表现肺占位性病变胸片表现中心型肺癌中心型肺癌中心型肺癌中心型肺癌周围型肺癌周围型肺癌气胸：气胸：被压缩的肺与胸壁之间的胸腔呈高度透亮带，其内无肺纹理，透亮带内侧可见到被压缩的肺组织边缘。高血压性心脏病：高血压性心脏病：主动脉球突出；心腰凹陷；左心室增大。“靴型心”骨折：骨折：骨骼连续性中段。其他疾病的典型其他疾病的典型X X片表现片表现肱骨干骨折肱骨干骨折高血压性心脏病高血压性心脏病右侧多发肋骨右侧多发肋骨骨折伴气胸骨折伴气胸三大常规血清电解质血脂、血糖肝功能肾功能心肌酶谱血、尿淀粉酶乙肝病毒标志物脑脊液胸水、腹水检查第三节第三节 实验室检查实验室检查三大常规三大常规 血常规血常规红细胞（红细胞（RBCRBC）、血红蛋白）、血红蛋白(Hb)(Hb)白细胞（白细胞（WBCWBC）1、计数：410 x109/L 2、分类：粒细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞三大常规三大常规 血常规血常规 3 3、临床意义、临床意义（1 1）中性粒细胞）中性粒细胞 增多增多：病毒感染尤化脓，损伤出溶血，中毒白血病，消化道肿瘤，移植寄生虫。减少：减少：伤流麻肝痘，病毒与原虫，理化和药物，再障粒乏症，自身免疫病，脾功能亢进。三大常规三大常规 血常规血常规（2 2）嗜酸性粒细胞）嗜酸性粒细胞 增多增多：变态反应性疾病、寄生虫病、某些血液病 减少：减少：伤寒、应激状态、休克等（3 3）嗜碱性粒细胞）嗜碱性粒细胞 增多：增多：（少见）某些血液病（少见）某些血液病三大常规三大常规 血常规血常规（4 4）淋巴细胞）淋巴细胞 增多增多：某些病毒或杆菌感染，血液病，急性传染病恢复期 减少：减少：应以皮质激素、接触射线、免疫缺陷（5 5）单核细胞）单核细胞 增多增多：感染、血液病三大常规三大常规 血常规血常规血小板（血小板（PLT）1、计数：100300 x1012/L 2、临床意义（PLT减少）（1）生成障碍：再障、急性白血病；（2）破坏亢进：原发性血小板减少性紫癜、脾亢进；（3）消耗过多：DIC、血栓性血小板减少性紫癜；（4）分布异常：脾肿大、血液稀释三大常规三大常规 血常规血常规尿量：正常成人为10002000ml/24h 1、多尿（2500ml/24h）意义：意义：生理性 病理性糖尿病、尿崩症、慢性肾小球肾炎等 2、少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（100ml/24h）意义意义：（1）肾前性休克、脱水、心衰、肾动脉栓塞 （2）肾性肾炎、肾衰竭 （3）肾后性尿路梗阻（结石、肿瘤等）三大常规三大常规 尿常规尿常规尿颜色和透明度尿比重 1、正常值：1.0151.025 2、病理性意义：病理性意义：升高急性肾炎、糖尿病、蛋白尿等 降低尿崩症（0.15g/24h 2、临床意义：各种肾小球疾病、肾小管损伤、多发性 骨髓瘤、巨球蛋白血症、大面积心梗、严重骨骼肌创伤等 三大常规三大常规 尿常规尿常规尿糖和尿酮体1、血糖升高性糖尿：多见于糖尿病 短时间内大量摄入糖或应激状态下也可见到尿糖阳性2、尿酮体：糖尿病酮症酸中毒呈强阳性 妊娠剧烈呕吐、重症不能进食也可为阳性三大常规三大常规 尿常规尿常规尿细胞 1、红细胞（1）尿镜检3个为镜下血尿（2）意义：肾小球肾炎、膀胱炎、结石、结核、狼疮肾、紫癜肾、肿瘤等 2、白细胞（1）尿镜检5个为脓尿（2）意义：泌尿系感染管型三大常规三大常规 尿常规尿常规粪便颜色及性状粪便颜色及性状 水样便：感染性或非感染性腹泻 米泔样便：霍乱病人 黏液脓（血）便：痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌 胨状样便：肠易激综合症 鲜血便：肠道下段出血 柏油样便：上消化道出血 灰白色便：阻塞性黄疸 绿色样便：乳儿三大常规三大常规 大便常规大便常规隐（潜）血试验 1、正常人阴性 2、意义：（1）阳性见于消化性溃疡活动期、胃癌、钩虫病、出血性疾病等 （2）假阳性见于服用铁剂、动物血或肝脏、大量绿叶蔬菜三大常规三大常规 大便常规大便常规血钾：3.55.1mmol/L意义：意义：（1）升高肾功能不全、严重溶血或组织损伤、缺氧、代谢性酸中毒 （2）降低低钾饮食、禁食或厌食 严重呕吐、腹泻、应用利尿剂 大量应用胰岛素血清电解质血清电解质血钠：136146mmol/L意义：意义：（1）升高输入含钠盐的液体过多、肾上腺皮质功能 亢进、原发性醛固酮增多症、脑外伤等 （2）降低胃肠道丢失：幽门梗阻、吐泻 排出过多：严重肾盂肾炎、肾小管损害、肾上腺皮质功能不全 皮肤失钠：大量出汗、大面积烧伤 抗利尿激素过多：肾病综合征、肝硬化腹水血清电解质血清电解质血钙：2.252.75mmol/L意义：意义：降低摄入不足和吸收不良 吸收障碍 妊娠后期 肾脏疾病：累及肾小管 代谢性碱中毒血清电解质血清电解质血清总胆固醇（TC）TCTC升高临床意义：升高临床意义：冠心病、动脉硬化 糖尿病、肾病综合征血清甘油三酯（TG）TGTG升高临床意义：升高临床意义：冠心病、动脉硬化、肥胖症、糖尿病、肾病综合征高密度脂蛋白降低见于心脑血管疾病、糖尿病、肝炎低密度脂蛋白升高是动脉粥样硬化的潜在危险因素血脂血脂正常值：血清3.96.1mmol/L 意义：意义：1、生理性升高：餐后、高糖饮食、剧烈运动 生理性降低：饥饿 2、病理性升高：糖尿病、其他内分泌疾病、应激性高血糖、肝源性高血糖 病理性降低：胰岛细胞瘤 急性肝炎、肝坏死 急性酒精中毒血糖血糖总蛋白、白蛋白、球蛋白 临床意义：1、急性或局灶性肝损伤 2、慢性肝病 3、肝外因素：低蛋白血症摄入不足或消化不良、肾病综合征、烧伤、大出血肝功能肝功能血清结合胆红素和总胆红素 总胆红素反映黄疸程度 黄疸的类型：溶血性、肝细胞性、阻塞性 肝功能肝功能转氨酶（谷丙、谷草）升高意义：1、肝脏疾病 急性病毒性肝炎：ALTALT、AST明显升高（胆酶分离）（胆酶分离）慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常 肝硬化、酒精肝、药物肝、脂肪肝、肝癌 2、心肌梗死：（1）急性心梗68小时AST升高，1824小时达高峰，45天后正常 （2）再次升高提出梗死范围扩大或新的梗死发生 3、其他疾病：骨骼肌疾病、肺梗死、肾梗死、胰腺炎等肝功能肝功能尿素氮（BUN）意义：意义：1、肾前性：脱水、心功能不全、休克、水肿 急性传染病、脓毒血症、上消化道大出血 2、肾脏疾病：慢性肾炎、肾动脉硬化、肾结核 3、肾后性：尿路结石、泌尿生殖系统肿瘤肌酐（Cr）内生肌酐清除率内生肌酐清除率肾小球损害的敏感指标肾小球损害的敏感指标 Ccr=(140-Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(umol/L)(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按计算结果女性按计算结果0.850.85。（血肌酐）（血肌酐）注：计算过程中应注意肌酐的单位注：计算过程中应注意肌酐的单位 肾功能肾功能肌酸激酶测定肌酸激酶同工酶测定肌酸激酶异型测定乳酸脱氢酶测定乳酸脱氢酶同工酶测定临床常用：肌酸激酶及其同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、谷草转氨酶等心肌酶谱心肌酶谱标志物的测定及意义 “一三五，大三阳；一四五，小三阳”乙肝病毒DNA测定 提示：病毒处于复制期乙肝病毒标志物乙肝病毒标志物临床意义：1、急性胰腺炎：血清淀粉酶最早升高（612小时），尿淀粉酶1224小时升高 2、任何原因所致的胰管阻塞血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶（一）心电图室（一）心电图室“危急值危急值”项目项目（二）放射科（二）放射科“危急值危急值”项目项目（三）检验科（三）检验科“危急值危急值”项目项目（四）超声科（四）超声科“危急值危急值”项目项目第四节第四节“危急值危急值”项目表项目表1、急性心肌缺血ST段下移0.20mv（不适宜平板）2、急性心肌梗死3、致命性心律失常（1）心室扑动、颤动（2）频发多源、多形室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）一度房室传导阻滞伴双分支传导阻滞（8）高度及三度房室传导阻滞（9）心室率小于40次分的心动过缓（10）大于3秒的心室停搏（一）心电图室（一）心电图室“危急值危急值”项目项目1、一侧肺不张2、气管、支气管异物3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4、急性肺水肿5、心包填塞、纵隔摆动6、急性主动脉夹层动脉瘤7、食道异物8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）9、外伤性膈疝10、严重骨关节创伤:（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。（二）放射科（二）放射科“危急值危急值”项目项目项项 目目范范 围围单单 位位血红蛋白60 200（220新生儿）g/L白细胞2.0 25.0109/L血小板(pt)30 500109/L凝血酶原时间(PT)30s活化部分凝血活酶时间(APTT)55（肝素化不做危急值记录，电话告知）sD2聚体7.0mg/L纤维蛋白原Fg1.0g/LC-反应蛋白50mg/LALT（谷丙转氨酶）500U/LAST500U/L肌酸激酶2000U/L淀粉酶（血）1000U/L血糖2.7 20.0mmol/L血尿素17mmol/LNa（血）125 155mmol/LK（血）2.5（3.5心内）6.0mmol/LCl（血）85 120mmol/LCa（血）2.0 3.6mmol/LPH（血）7.20 7.50PO260mmHgPCO235 45mmHg（三）检验科（三）检验科“危急值危急值”项目项目 免疫组：HAV-IgM阳性；微生物组：血液、胸腹水、脑脊液培养阳性；脑脊液镜检找到新型隐球菌或其他细菌应立即电话回报并登记。细菌培养发现多重耐药菌也应按危急值报告程序进行报告。（三）检验科（三）检验科“危急值危急值”项目项目、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂或血管破裂出血的危重病人。2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞。3.急性心肌梗塞或外伤性致心脏破裂至心包填塞。4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。5、晚期妊娠出现羊水过少，羊水指数小于3cm,胎儿心率大于 160次分或小于120 次分。（四）超声科（四）超声科“危急值危急值”项目项目