2论中国医疗改革不成功原因.ppt

论中国医疗改革不成功的原因论中国医疗改革不成功的原因1一、医疗改革现状分析一、医疗改革现状分析二、看病难，看病贵的原因所在二、看病难，看病贵的原因所在三、解决办法三、解决办法 论中国医疗改革不成功的原因论中国医疗改革不成功的原因引言：医疗改革之现状分析 改革开放以来我国的卫生医疗体制改革开放以来我国的卫生医疗体制发生了重大的变化，主要体现为医疗卫发生了重大的变化，主要体现为医疗卫生领域的生领域的商业化、市场化商业化、市场化。这一改革方。这一改革方向提高了向提高了医疗服务机构医疗服务机构的的数量数量，医疗设医疗设施施全面全面改善改善，能够开展的，能够开展的诊疗项目诊疗项目不断不断增加增加。此外，医疗服务机构的内部运转。此外，医疗服务机构的内部运转效率也有了普遍提高。效率也有了普遍提高。自改革开放以来，中国人均卫生总费用自改革开放以来，中国人均卫生总费用呈加速上升趋势呈加速上升趋势。自改革开放以来，中国人均卫生总费用呈加速上升趋势2007200720082008 中国人均卫生总费用（中国人均卫生总费用（1978-1978-20082008）然而，医疗改革同时也带来了诸多问题！我国医疗体制改革带来的消极后我国医疗体制改革带来的消极后果主要表现为果主要表现为医疗服务公平性下降医疗服务公平性下降和和卫生投入的宏观效率低下卫生投入的宏观效率低下。5公平性下降公平性下降 在在公平性公平性方面，方面，20002000年世界卫年世界卫生组织对其成员国进行的卫生筹资生组织对其成员国进行的卫生筹资与分配公平性调查中，中国在总共与分配公平性调查中，中国在总共191191个成员国中名列个成员国中名列倒数第四倒数第四。农村城市人均卫生费用差距扩大农村城市人均卫生费用差距扩大 卫生投入的宏观效率低下卫生投入的宏观效率低下 在在卫生投入的宏观绩效卫生投入的宏观绩效方面，尽管方面，尽管如前所示人均投入大幅提高，居民综合如前所示人均投入大幅提高，居民综合健康指数却没有显著改变，健康指数却没有显著改变，一些卫生、一些卫生、健康指标甚至恶化健康指标甚至恶化，新的问题也不断出，新的问题也不断出现。在世界卫生组织现。在世界卫生组织20002000年对其成员国年对其成员国进行的卫生总体绩效排名中，中国仅列进行的卫生总体绩效排名中，中国仅列144144位位。卫生医疗费用的提高并卫生医疗费用的提高并没有没有带来更好的服务以及带来更好的服务以及更有更有效率效率、更、更公平公平的医疗的医疗体制体制！以北京市为例，从以北京市为例，从19981998年到年到20032003年的五年间，年的五年间，因服务差而未就诊的人数就扩大了两倍以上。因服务差而未就诊的人数就扩大了两倍以上。政府加大了投入，然而政府加大了投入，然而不但服务没有改不但服务没有改善，未就诊人数增加善，未就诊人数增加，人均医疗费用却逐年人均医疗费用却逐年上升，上升，人民须承担的医疗费用越来越多人民须承担的医疗费用越来越多 !年年 份份门诊人均门诊人均 医疗费医疗费药费药费 检查检查治疗费治疗费住院人均住院人均 医疗费医疗费药费药费检查检查治疗费治疗费19991999797900004747404014144040289128911010136313636060859859505020002000858580805050303016168080308330837070142114219090978978505020012001939360605454000018188080324532455050147514759090104110412020200320031081082020595920203030808039103910707017481748303014111411606020072007128128707048744874808020082008146146505050655065202011 这些问题的出现，促使我们不得这些问题的出现，促使我们不得不深思究竟是哪些因素使得中国的医不深思究竟是哪些因素使得中国的医改被定性为改被定性为“基本不成功基本不成功”！12 从以上数据以及消费者的抱怨声从以上数据以及消费者的抱怨声中我们看到，当前医疗市场的状况用中我们看到，当前医疗市场的状况用六个字即可总结六个字即可总结:看病难，看病贵看病难，看病贵!难难,难在何处难在何处?贵贵,贵在何方贵在何方?13难，难在何处？难，难在何处？实况一实况一:北医三院的门诊量长期居北京市之首，仅北医三院的门诊量长期居北京市之首，仅一个院区平均每天的门诊量就超过一个院区平均每天的门诊量就超过60006000人。人。如如果是挂专家号，一个专家每天只能接待果是挂专家号，一个专家每天只能接待2020名病名病人。曾有患者抱怨：人。曾有患者抱怨：“在北京看大医院太难了，在北京看大医院太难了，今年暑假来北医三院挂号，等了整整一个暑假，今年暑假来北医三院挂号，等了整整一个暑假，还是挂不上专家号，只好挂了一个普通号。您还是挂不上专家号，只好挂了一个普通号。您看门诊大楼外面的人群，大多是提前看门诊大楼外面的人群，大多是提前2020多天来多天来挂专家号的。挂专家号的。”实况二实况二:住院部也不清闲，时常出现的住院部也不清闲，时常出现的“客满客满”现现象使得备用床不再受冷落，不时就能夹杂在病象使得备用床不再受冷落，不时就能夹杂在病房中发挥一下功用，有时甚至还要去楼道中尽房中发挥一下功用，有时甚至还要去楼道中尽职尽责。去如此职尽责。去如此“兴旺兴旺”的医院看病岂能不难的医院看病岂能不难？难，难在何处？难，难在何处？然而然而,另一方面另一方面.一些城乡中的小医院，冷冷清清，一些城乡中的小医院，冷冷清清，病房里没几个病人，每个人都住上了病房里没几个病人，每个人都住上了“单间单间”。如安徽省省级医院的床位使用率为如安徽省省级医院的床位使用率为9090，县级医院为，县级医院为5959，乡镇卫生院为，乡镇卫生院为34.734.7左右。左右。为何人们却偏偏喜欢挤在为何人们却偏偏喜欢挤在大医院中呢？大医院中呢？原因是性价比原因是性价比 !17性价比的原因性价比的原因l全国最好的医生集中在大医院全国最好的医生集中在大医院l大医院有最好的技术设备大医院有最好的技术设备l从有关政策来分析从有关政策来分析l从消费者角度来分析从消费者角度来分析全国最好的医生集中在大医院全国最好的医生集中在大医院 在广州超过在广州超过2020家的三甲大医院中，每家医家的三甲大医院中，每家医院拥有的副主任医师数量至少几十人，有的医院拥有的副主任医师数量至少几十人，有的医院超过百人；但区医院最多只有三五人，社区院超过百人；但区医院最多只有三五人，社区医院更是一个都没有。医院更是一个都没有。据了解，广州市一医院副高职称以上的医据了解，广州市一医院副高职称以上的医生就达生就达290290人之多，广州红会医院副高以上的医人之多，广州红会医院副高以上的医生达生达130130多人。多人。在目前这个崇尚名医的社会，没名医的医在目前这个崇尚名医的社会，没名医的医院谁会去？院谁会去？大医院有最好的技术设备大医院有最好的技术设备 据了解，广州市据了解，广州市80%80%以上大型先进设备全部以上大型先进设备全部集中在大医院，集中在大医院，CTCT、MRMR，还有一系列其它的先，还有一系列其它的先进医疗设备。进医疗设备。在这方面，基层医院劣势更明显。比如广在这方面，基层医院劣势更明显。比如广州市一医院就拥有州市一医院就拥有1010万元以上的设备万元以上的设备350350台，广台，广州市中医医院也拥有州市中医医院也拥有115115台。而一些基层医院没台。而一些基层医院没有这些设备。有这些设备。从有关政策来分析从有关政策来分析 同时同时，政府本着保证人民享有最政府本着保证人民享有最基本的健康保健权利的宗旨，强制性基本的健康保健权利的宗旨，强制性的压低各级医院的价格，使人民能够的压低各级医院的价格，使人民能够看得起病。看得起病。于是，大医院与地方小医院的价于是，大医院与地方小医院的价格相差无几格相差无几。南京非营利性医院普通病房床位收费新标准南京非营利性医院普通病房床位收费新标准 项目名称项目名称计价计价单位单位价格标准价格标准 三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院普通病房床位费普通病房床位费一等病床一等病床2张以张以下下(含含2张张)床位床位日日50元元(含病房空调降含病房空调降温、取暖费用温、取暖费用)45元元(含病房空调降温、含病房空调降温、取暖费用取暖费用)40(含病房空调降温、含病房空调降温、取暖费用取暖费用)二等病床二等病床3张以张以下下(含含3张张)床位床位日日3535元元3333元元3030元元三等病床三等病床4张以张以下下(含含4张张)床位床位日日2525元元2121元元1717元元四等病床四等病床5张以张以下下(含含5张张)床位床位日日12121515元元12121515元元12121515元元五等病床五等病床6张以张以上床位上床位日日6 68 8元元6 68 8元元6 68 8元以下元以下挂号挂号费费合合计计（平均）（平均）中央属中央属省属省属省直省直辖辖市属市属地直地直辖辖市属市属县县属属200220021.561.564.64.62.422.421.521.521.291.290.970.97200320031.61.64.04.02.52.51.61.61.21.21.01.0从消费者角度来分析从消费者角度来分析最大效用最大效用预算约束预算约束X X X XY各种要素中，只受预算线的约束各种要素中，只受预算线的约束利利利利用用用用服服服服务务务务价格价格价格价格一方面是政府的限价，另一方面是由此一方面是政府的限价，另一方面是由此造成患者大量涌入大医院急需扩大规模造成患者大量涌入大医院急需扩大规模!这必然会造成医疗市场上这必然会造成医疗市场上供需关系不平衡！供需关系不平衡！看病难看病难,难在这里难在这里!24贵，贵在何方贵，贵在何方?贵，贵在何方贵，贵在何方?结论一结论一：政府投入不足部分由政府投入不足部分由患者承担患者承担 医院为保持其三种资本的均衡医院为保持其三种资本的均衡分配，分配，把政府的投入不足转嫁于患把政府的投入不足转嫁于患者身上者身上!医院走向市场化！医院走向市场化！27医院的市场化医院的市场化 医院被迫走向市场化，必然面临更医院被迫走向市场化，必然面临更加激烈的竞争，从另一方面来看，医改倡加激烈的竞争，从另一方面来看，医改倡导医药卫生体制改革要引入竞争机制，本导医药卫生体制改革要引入竞争机制，本意是意是促进医疗卫生机构和医药行业健康发促进医疗卫生机构和医药行业健康发展，优化卫生资源的配置，提高医疗服务展，优化卫生资源的配置，提高医疗服务质量，抑制医药费用过快增长质量，抑制医药费用过快增长，但在中国，但在中国现实的医疗卫生体制条件下，实际的结果现实的医疗卫生体制条件下，实际的结果是什么呢？是什么呢？先进的设备问题先进的设备问题l医疗设备竞争：医疗设备竞争：医院在没有政府补助的情医院在没有政府补助的情况下只能将其购买况下只能将其购买“武器武器”的资金分摊到的资金分摊到患者头上。成本固定，越多的消费者来分患者头上。成本固定，越多的消费者来分担，平均成本越低，利润越大。此外，越担，平均成本越低，利润越大。此外，越先进设备，物价部门定价越高，利用越大。先进设备，物价部门定价越高，利用越大。各项检查、政绩工程均看医疗设备总值及各项检查、政绩工程均看医疗设备总值及增幅。增幅。l范围经济：范围经济：开单提成、回扣，使得本用不开单提成、回扣，使得本用不着这些设备便能检查出的疾病进行了升级着这些设备便能检查出的疾病进行了升级的检查。的检查。医生的角色！医生的角色！医生是医疗生产函数中的人医生是医疗生产函数中的人力资本变量，但它并非仅为一个力资本变量，但它并非仅为一个变量，因为它还具有决定性，在变量，因为它还具有决定性，在医院医院医生医生病人病人这条链中，它这条链中，它是其他两种因素的载体，改变其是其他两种因素的载体，改变其他两者都要通过改变医生的行为他两者都要通过改变医生的行为来实现。来实现。医生的角色及医德问题医生的角色及医德问题 据有关数据显示：据有关数据显示：在美国，一个能独立行医的高年资在美国，一个能独立行医的高年资医生（主治医师）的年薪为医生（主治医师）的年薪为2020万美元万美元左左右，与总统年薪相当，为美国人均国民右，与总统年薪相当，为美国人均国民收入的收入的8 81010倍倍。反观我们，一个北医反观我们，一个北医8 8年制毕业并在年制毕业并在北大三院北大三院ICUICU病房（重症监护病房）工作病房（重症监护病房）工作7 7年的住院总医师，月薪不过年的住院总医师，月薪不过25002500元人民元人民币。这也促使医生想办法解决这一问题。币。这也促使医生想办法解决这一问题。“解决解决”方法一：供给诱导需求方法一：供给诱导需求 “解决解决”方法二：回扣药方法二：回扣药作用作用无回扣药无回扣药回扣药回扣药抗生素（消炎）抗生素（消炎）青霉素青霉素 160万单位万单位 0.84元元/支支丁胺卡那丁胺卡那 0.2克克 0.70元元/支支环丙沙星环丙沙星 0.2克克 1.75元元/支支头胞米洛钠头胞米洛钠 1克克 124元元/支支异替欣异替欣 1克克 52.92元元/支支泰得欣泰得欣 1克克 70.15元元/支支止血止血六氨基己酸六氨基己酸 2克克 0.7元元/支支止血敏止血敏 0.5克克 0.13元元/支支VitK 10毫克毫克 0.16元元/支支维雪维雪 0.25克克 10.16元元/支支立止血立止血 1单位单位 56.35元元/支支利尿利尿速尿速尿 20毫克毫克 0.24元元/支支布美他尼布美他尼 0.5毫克毫克 20.54元元/支支细胞营养药细胞营养药VitB1 100毫克毫克 0.11元元/支支VitB6 100毫克毫克 0.09元元/支支VitB12 500毫克毫克 0.24元元/支支VitC 2.5克克 0.84元元/支支菲克维兹菲克维兹 0.2克克 35元元/支支元活素元活素 10毫克毫克 43.75元元/支支脑苷肌泰脑苷肌泰 6.4毫克毫克 49.41元元/支支普洛迪普洛迪 80毫克毫克 37.46元元/支支 可以看出在政府投入不足可以看出在政府投入不足医改倡导医改倡导医药卫生体制改革要引入竞争机制，医疗医药卫生体制改革要引入竞争机制，医疗市场化市场化看病难、看病贵升级。看病难、看病贵升级。从医院体制上看，政府既对公立医院从医院体制上看，政府既对公立医院投入严重不足，也无力完全负担其经费，投入严重不足，也无力完全负担其经费，为弥补这种差距，容许医院市场化，容许为弥补这种差距，容许医院市场化，容许医院自己创收，提高服务价格，并且在医医院自己创收，提高服务价格，并且在医改中鼓励竞争机制的引入，在这种改中鼓励竞争机制的引入，在这种用政策用政策换投入换投入管理背景下带来的结果是什么呢？管理背景下带来的结果是什么呢？由此可见由此可见由此可见由此可见 医院为了增加收益、医生医院为了增加收益、医生为了多得奖金和回扣，这样一为了多得奖金和回扣，这样一些多余的检查出现了。高价药些多余的检查出现了。高价药取代了原来相对便宜的药，看取代了原来相对便宜的药，看病的费用也随之上涨了！病的费用也随之上涨了！贵，贵在这里！贵，贵在这里！结论二：结论二：“公医公医”不公的医院体制正是今不公的医院体制正是今天居民看病难、看病贵的祸根！天居民看病难、看病贵的祸根！36看病贵的其它原因看病贵的其它原因 正如分析中所示患者医疗消费中，正如分析中所示患者医疗消费中，检查费及药费占了大部分，那除了前检查费及药费占了大部分，那除了前面我们所提到的医生有开高价药的动面我们所提到的医生有开高价药的动机以外，造成药费如此高的根源还有机以外，造成药费如此高的根源还有什么呢？什么呢？药品的定价过程药品的定价过程l企业自主定价药品部分严重虚高企业自主定价药品部分严重虚高l政府药价管理缺陷政府药价管理缺陷企业自主定价药品部分严重虚高企业自主定价药品部分严重虚高 目前制药企业制定出厂价的普遍标准是：目前制药企业制定出厂价的普遍标准是：普通药是成本的普通药是成本的5-105-10倍，新药则可以标到成本倍，新药则可以标到成本价的价的2020倍左右。倍左右。对于药品在生产阶段发生的成本而言：对于药品在生产阶段发生的成本而言：普普通药通药是原材料、制造费用、人工费用、管理费是原材料、制造费用、人工费用、管理费用，以及摊销了多年的前期投入；用，以及摊销了多年的前期投入；新药新药主要是主要是研发费用、生产设备更新费用、临床验证费用研发费用、生产设备更新费用、临床验证费用和广告宣传费用等。和广告宣传费用等。对于普通药来说，近几年来由于原材料价对于普通药来说，近几年来由于原材料价格的降低、技术进步、规模化生产和进口关税格的降低、技术进步、规模化生产和进口关税下调的因素，许多药品的实际生产成本有下降下调的因素，许多药品的实际生产成本有下降或至少没有上升。或至少没有上升。药价中的问题药价中的问题u药品部分严重虚高！药品部分严重虚高！猴头菌片：实际制造成本：猴头菌片：实际制造成本：0.80.8元，每瓶厂销价元，每瓶厂销价格：格：6 6元。元。羟基喜树碱注射液：生产成本羟基喜树碱注射液：生产成本4.854.85元元/支，厂销支，厂销价格价格5454元元/支。支。政府定价的头孢拉定医疗单位的进价是政府定价的头孢拉定医疗单位的进价是4.324.32元元/盒，零售价格是盒，零售价格是22.522.5元元/盒盒,进销差率高达进销差率高达420.83%!420.83%!u有的同一厂家生产的同一品种但不同规格的药有的同一厂家生产的同一品种但不同规格的药品，却定同一个价格。品，却定同一个价格。如：注射用水溶性维生素如：注射用水溶性维生素,10ml,10ml复方是复方是3535元，元，8ml8ml复方也是复方也是3535元。元。药价中的问题药价中的问题u有的同规格普通药品有的同规格普通药品“同类型不同生产企业价同类型不同生产企业价格悬殊较大。格悬殊较大。如：谷维素如：谷维素，10mg*10010mg*100片零售价格从片零售价格从1.81.8元元/瓶瓶到到6 6元元/瓶，有近瓶，有近1010种价格。种价格。u有的同一药厂同一药品，不同规格药品制定几有的同一药厂同一药品，不同规格药品制定几种价格种价格,甚至有的药品生产企业根据销售代表甚至有的药品生产企业根据销售代表需要出具定价证明需要出具定价证明，随意定价。随意定价。u自自20002000年国家放开大部分药品价格起年国家放开大部分药品价格起，市场定市场定价药品价格呈现逐步上升之势价药品价格呈现逐步上升之势，特别是特别是20042004年年国家发改委要求取消药品价格备案后国家发改委要求取消药品价格备案后，企业定企业定价药品出现大幅上涨价药品出现大幅上涨。u伪新药：伪新药：是换汤不换药，其成本也只是加上一些改换是换汤不换药，其成本也只是加上一些改换包装、剂型和新添辅料的成本。伪新药可以包装、剂型和新添辅料的成本。伪新药可以通过通过药品重新命名，重新包装，重新添加辅药品重新命名，重新包装，重新添加辅料，重新申请批号，最终达到重新定价目的。料，重新申请批号，最终达到重新定价目的。最简单的就是变换剂型和改换包装，比如将最简单的就是变换剂型和改换包装，比如将原本瓶装的片剂改为铝铂板盒装的胶囊，价原本瓶装的片剂改为铝铂板盒装的胶囊，价格便可上涨一倍多。格便可上涨一倍多。药价中的问题药价中的问题u有的企业采取换包装减少药量的手法有的企业采取换包装减少药量的手法，价格价格翻番翻番。如某如某“神丹神丹”原来瓶装原来瓶装6060粒零售价为粒零售价为5.85.8元元,改用铝塑包装改用铝塑包装4848粒粒,零售价竟高达零售价竟高达39.339.3元。元。u有的药厂在常用药中加上一点无关紧要的成有的药厂在常用药中加上一点无关紧要的成分分,就美其名曰就美其名曰“新药新药”，换上新名换上新名，价格价格就马上翻上去就马上翻上去!药价中的问题药价中的问题u同一种药可以有十几个名称同一种药可以有十几个名称,有的药品甚至一个有的药品甚至一个药厂一个名称。药厂一个名称。如枸橼酸铋钾又叫二枸橼酸铋三钾如枸橼酸铋钾又叫二枸橼酸铋三钾、得乐得乐、德德诺诺、迪乐。克林霉素又叫氯林霉素迪乐。克林霉素又叫氯林霉素、氯洁霉素氯洁霉素、氯林可霉素等。氯林可霉素等。改名的原因很多改名的原因很多,但主要是为抬高药价但主要是为抬高药价。如免疫如免疫药磷酸氯喹改名为磷酸羟氯喹药磷酸氯喹改名为磷酸羟氯喹,其成本疗效并无其成本疗效并无明显提高明显提高,价格却由每片价格却由每片0.0880.088元上升为元上升为3.23.2元元,猛涨猛涨7575倍倍。利血生片改名为利可君片利血生片改名为利可君片,定价也定价也由政府定价变为市场调节价由政府定价变为市场调节价。既回避了政府价既回避了政府价格管制格管制，价格也由每盒价格也由每盒34.534.5元上升为元上升为44.844.8元元。药价中的问题药价中的问题政府药价管理缺陷政府药价管理缺陷 u我国对药品价格有我国对药品价格有政府定价政府定价和和市场定价市场定价两两种，政府采用种，政府采用成本加成成本加成的定价方法的定价方法。药价药价=研发成本研发成本+生产成本生产成本+流通费用流通费用+转嫁到转嫁到药品上的医疗服务人员收入药品上的医疗服务人员收入+（医疗机构和医药医疗机构和医药流通企业有关人员的回扣）流通企业有关人员的回扣）+制药企业、医药流制药企业、医药流通企业、医疗机构的利润。通企业、医疗机构的利润。从目前状况看，由于药监、物价等部门不能从目前状况看，由于药监、物价等部门不能核实企业真实发生的成本，因而制药企业就能将核实企业真实发生的成本，因而制药企业就能将新药定一个远远高于其成本的价格，从中得到大新药定一个远远高于其成本的价格，从中得到大量利润。量利润。药品的流通阶段药品的流通阶段l我国的药品流通大致可分为我国的药品流通大致可分为三个层面三个层面：最上层面最上层面是制药企业；是制药企业；中间层面中间层面是批发商、地区总经销商、省直辖是批发商、地区总经销商、省直辖市批发商、县市批发商；市批发商、县市批发商；最下层面最下层面是医院和零售商。是医院和零售商。l这种流通像个橄榄核：两头小中间大，而发达这种流通像个橄榄核：两头小中间大，而发达国家呈哑铃型：两头大中间小。国家呈哑铃型：两头大中间小。l这种多环节的流通渠道直接加大了药品流通成这种多环节的流通渠道直接加大了药品流通成本，降低了流通效率，提高了药品价格本，降低了流通效率，提高了药品价格!据调据调查，真正生产成本仅占药价的查，真正生产成本仅占药价的30%30%左右，医院和左右，医院和零售商的利润占零售商的利润占30%30%，其余其余40%40%是流通成本。而是流通成本。而其中又至少有其中又至少有30%30%属于不良成本属于不良成本!流通环节流通环节榨取非法利润榨取非法利润 药品的流通原来是由国家医药公司药品的流通原来是由国家医药公司统购统销统购统销，改为企业自销后改为企业自销后，企业多数发企业多数发给经销人员推销给经销人员推销，经销人员不择手段以给经销人员不择手段以给回扣、佣金等方式来竞争回扣、佣金等方式来竞争，并愈演愈烈。并愈演愈烈。有关数据显示某种药品本身的成本有关数据显示某种药品本身的成本只占只占30%30%左右，左右，60%60%主要用于推销人员的费主要用于推销人员的费用、中间商利润、各种环节的公关费用等。用、中间商利润、各种环节的公关费用等。流通环节非法榨取利润的原因流通环节非法榨取利润的原因 中间环节多、层层剥皮但都有利润中间环节多、层层剥皮但都有利润可图可图，关键之处是源自于关键之处是源自于第一个环节企第一个环节企业生产的虚高定价。业生产的虚高定价。正因为有了虚高定价才使得让利、正因为有了虚高定价才使得让利、回扣或提成有了充分的回旋余地。回扣或提成有了充分的回旋余地。如果第一步的定价就是真实的价格如果第一步的定价就是真实的价格，不含水分的价格不含水分的价格，后面的层层环节剥的后面的层层环节剥的就不是皮就不是皮，而是伤筋动骨而是伤筋动骨，制药企业是制药企业是不会做赔本的买卖的。不会做赔本的买卖的。1.1.医疗市场不够规范医疗市场不够规范，药品生产流通过程药品生产流通过程监督体系不健全监督体系不健全 由于药品高价格给流通领域留下了巨大的利由于药品高价格给流通领域留下了巨大的利润空间润空间,吸引了药品批发企业重复建设。目前吸引了药品批发企业重复建设。目前,全全国有国有60006000多家药厂和多家药厂和1600016000多家批发企业。零售多家批发企业。零售药店更是星罗棋布。流通中间环节多药店更是星罗棋布。流通中间环节多,每增加一每增加一个环节个环节,就要留取一份利润就要留取一份利润,产业领域重叠产业领域重叠,低水低水平竞争平竞争,资源争夺激烈资源争夺激烈,造成人才和资金上的巨大造成人才和资金上的巨大浪费。一些药品零售单位以国家规定的最高零售浪费。一些药品零售单位以国家规定的最高零售价为价为“挡箭牌挡箭牌”,在流通差率上做手脚。不执行在流通差率上做手脚。不执行流通差价率的规定流通差价率的规定,而是直接按国家规定的最高而是直接按国家规定的最高零售价格定价零售价格定价,造成实际差价率远高于规定的流造成实际差价率远高于规定的流通差价率。通差价率。2.2.药品集中招标过程中的药品集中招标过程中的“巧巧”收费收费 国家规定的除招标工本费和交易费之外国家规定的除招标工本费和交易费之外,例例如投标文件成本及评审费、履约保证金、投标如投标文件成本及评审费、履约保证金、投标保证金、专家评审费、中标服务费、药品质量保证金、专家评审费、中标服务费、药品质量检验费等。检验费等。这些费用看似不多这些费用看似不多,但对药品企业绝不是小但对药品企业绝不是小数。数。3.3.医生回扣医生回扣 在医疗机构中存在的不合理费用是在医疗机构中存在的不合理费用是营销商为营销商为了推销药品了推销药品，给医生的回扣或称处方提成。给医生的回扣或称处方提成。由于由于开药除了治病之外开药除了治病之外，还成为医生获得部分技术劳还成为医生获得部分技术劳务补偿的必经途径务补偿的必经途径，药价越高提成就越多，由此药价越高提成就越多，由此产生了用药结构的不合理产生了用药结构的不合理，正如我们在前面所提正如我们在前面所提及的医生喜欢开贵药和高价药，又由于医患双方及的医生喜欢开贵药和高价药，又由于医患双方信息不对称信息不对称，而患者用药的自主权大部分掌握在而患者用药的自主权大部分掌握在医生手中医生手中，对于所开药品病人只有被动接受。对于所开药品病人只有被动接受。医生的这种行为是医院管理者努力杜绝的医生的这种行为是医院管理者努力杜绝的,但因社会或外来因素影响而不能根治。首先医生但因社会或外来因素影响而不能根治。首先医生开药、病人的病情严重程度、治疗效果没有一个开药、病人的病情严重程度、治疗效果没有一个量化的标准；再次如我们前面所分析的医生也是量化的标准；再次如我们前面所分析的医生也是医院资本的一个组成要素，在政府投入不足的情医院资本的一个组成要素，在政府投入不足的情况下医院如何才能留住这份资本对于医院本身就况下医院如何才能留住这份资本对于医院本身就是一个难题。这就造成了医生开贵药和高价药之是一个难题。这就造成了医生开贵药和高价药之风很难根治，为此惹来群众对医院的责难风很难根治，为此惹来群众对医院的责难,甚至甚至于对整个医疗行业的非议。于对整个医疗行业的非议。3.3.医生回扣医生回扣药品的销售阶段药品的销售阶段药价双轨制药价双轨制 所谓药品价格双轨制所谓药品价格双轨制,指同样的药品指同样的药品,由于销售由于销售“路线路线”不同不同,形成两种相差悬形成两种相差悬殊的价格体系殊的价格体系，即即药店药品价格体系和药店药品价格体系和医院药品价格体系医院药品价格体系。例如：某药厂生产的参麦注射液例如：某药厂生产的参麦注射液，医医药公司从药厂的进货价为药公司从药厂的进货价为1717元元，零售药店零售药店进货价不到进货价不到1818元元，而某医院的进货价格却而某医院的进货价格却为为9898元元，该医院销售给患者的价格达到了该医院销售给患者的价格达到了140 140 多元。多元。医院是药品利用的最大赢家医院是药品利用的最大赢家 据调查报道：据调查报道：镇江市镇江市5 5家医院药品毛利率平均在家医院药品毛利率平均在40%40%左右左右。全市药品生产企业综合毛利率平均在全市药品生产企业综合毛利率平均在5%-10%5%-10%之间。之间。药品批发企业的综合毛利率平均在药品批发企业的综合毛利率平均在3%-10%3%-10%之之间间。平价药店的综合毛利率在平价药店的综合毛利率在10%10%左右。左右。因此因此，药品差价的大头在医院药品差价的大头在医院。医院是药品利用的最大赢家医院是药品利用的最大赢家u如如:鳖甲煎丸批发企业以鳖甲煎丸批发企业以3232元元/瓶价格销给医院瓶价格销给医院，医院按生产企业自定的医院按生产企业自定的52.852.8元元/瓶零售价格销售，瓶零售价格销售，毛利率达毛利率达77.5%77.5%，目前医院仍是药品销售的主渠，目前医院仍是药品销售的主渠道道，而医院药品价格普遍高于药店价格。而医院药品价格普遍高于药店价格。u对此群众难以理解和接受，患者也经常投诉咨对此群众难以理解和接受，患者也经常投诉咨询，如复方阿胶浆口服液询，如复方阿胶浆口服液,在医院招标前是在医院招标前是28.628.6元元/盒盒，通过招标的是通过招标的是27.927.9元元/盒盒，在普通在普通药店是药店是26.526.5元元/盒盒，在平价药店是在平价药店是2424元元/盒盒，而而这么多种价格均不违反当前药品价格法规。这么多种价格均不违反当前药品价格法规。为什么两种价格体系下的药价为什么两种价格体系下的药价相差这么大？相差这么大？这源自于这源自于两种体系两种体系所所处的市场形态不同。处的市场形态不同。56药店价格体系处于充分竞争的市场形态药店价格体系处于充分竞争的市场形态u在这一体系当中在这一体系当中,众多的药品生产企业、批发众多的药品生产企业、批发企业、零售药店以及众多的药品使用者企业、零售药店以及众多的药品使用者,形成形成一个以药品的信誉和价格为主要竞争手段的相一个以药品的信誉和价格为主要竞争手段的相对充分的竞争市场。对充分的竞争市场。u在这个市场中在这个市场中,“统一、开放、竞争、有序统一、开放、竞争、有序”的原则得到了较为充分的体现的原则得到了较为充分的体现,在供求机制和在供求机制和价格机制的作用下价格机制的作用下,药品价格水平处于正常波药品价格水平处于正常波动状态。从药品的供给来看动状态。从药品的供给来看,生产、批发、零生产、批发、零售企业之间存在激烈的竞争售企业之间存在激烈的竞争,最终形成相对合最终形成相对合理的利润分配体系和药品价格体系。理的利润分配体系和药品价格体系。药店价格体系处于充分竞争的市场形态药店价格体系处于充分竞争的市场形态u在药品价格双轨制中在药品价格双轨制中,药店价格体系代表的是药店价格体系代表的是真正的市场体系。真正的市场体系。在药店价格体系中在药店价格体系中,对药品市场价格形成起决对药品市场价格形成起决定性作用的是患者的选择决定权定性作用的是患者的选择决定权,即患者能够即患者能够依据药品的质量、信誉和价格去选择药品的品依据药品的质量、信誉和价格去选择药品的品牌和交易对方。牌和交易对方。而这恰恰是医院药品价格体系中所缺乏的。而这恰恰是医院药品价格体系中所缺乏的。医院药品价格体系处于非充分竞争的市场形态下医院药品价格体系处于非充分竞争的市场形态下医院药品价格体系处于非充分竞争的市场形态下医院药品价格体系处于非充分竞争的市场形态下 医院药品价格体系的特点是医院药品价格体系的特点是:价格分化严重！价格分化严重！政府严格管制的少数药品价格相对政府严格管制的少数药品价格相对合理合理,但销售量降低。但销售量降低。替代性的其它非严管药品药价畸高。替代性的其它非严管药品药价畸高。医院药品价格高的原因医院药品价格高的原因l 药品失去价格弹性药品失去价格弹性 l 医生处方对药品的垄断权医生处方对药品的垄断权 l 我国现行以药养医的贯性我国现行以药养医的贯性 l 行业暴利行业暴利 药品失去价格弹性药品失去价格弹性 在药店药品价格体系中在药店药品价格体系中,从药品的生产者从药品的生产者到药品的批发商到药品的批发商,直到药品的最终使用者直到药品的最终使用者,每每一个环节的价格形成一个环节的价格形成,都是通过买卖双方一定都是通过买卖双方一定程度的价格谈判形成的程度的价格谈判形成的,即使是药店和用药者即使是药店和用药者之间之间,由于有众多药店的竞争由于有众多药店的竞争,用药者也具有用药者也具有一定的价格谈判能力。一定的价格谈判能力。但是但是,在医院药品价格体系中在医院药品价格体系中,药品的最药品的最终使用者对药品的选择没有决定权终使用者对药品的选择没有决定权,与药品的与药品的供应者供应者(医院医院)没有价格谈判能力。没有价格谈判能力。药品失去价格弹性药品失去价格弹性 纵然有众多的医院可供患者选择纵然有众多的医院可供患者选择,但医院但医院的医疗服务和医院的药品销售是捆绑在一起的的医疗服务和医院的药品销售是捆绑在一起的,患者对医院的选择不是以药品的质量信誉或价患者对医院的选择不是以药品的质量信誉或价格为依据格为依据,而主要是以医院医疗服务的技术水而主要是以医院医疗服务的技术水平为依据。平为依据。所以患者不会因为失去对药品价格的谈判所以患者不会因为失去对药品价格的谈判能力而放弃到有好的医疗技术的医院去看病。能力而放弃到有好的医疗技术的医院去看病。消费者需求来讲消费者需求来讲医院对药品销售医院对药品销售形成垄断。形成垄断。药品需求弹性小药品需求弹性小是药价具有很大是药价具有很大升浮空间的根源。升浮空间的根源。药品失去价格弹性药品失去价格弹性 由于绝大多数的患者对医疗专业和药品知识的由于绝大多数的患者对医疗专业和药品知识的缺乏，处于信息不对称的地位，使得医生开出的处缺乏，处于信息不对称的地位，使得医生开出的处方具有一定的权威性。而患者却没有对药品消费品方具有一定的权威性。而患者却没有对药品消费品种与数量的选择权，使他们必须根据医生的处方购种与数量的选择权，使他们必须根据医生的处方购买药品。买药品。药品市场存在的药品市场存在的委托委托代理代理现象与其他行业的现象与其他行业的委托委托代理代理现象不同。像二手房中介、律师事务所现象不同。像二手房中介、律师事务所这些机构也利用消费者信息缺乏的情况来赚取利润这些机构也利用消费者信息缺乏的情况来赚取利润,但因为这些机构的价格信息是事前公布的但因为这些机构的价格信息是事前公布的,而且消而且消费者选择第二家咨询信息所产生的搜索成本较低费者选择第二家咨询信息所产生的搜索成本较低,所以造成供应商间有竞争而不可能高价。所以造成供应商间有竞争而不可能高价。医生处方对药品的垄断权医生处方对药品的垄断权 医生处方对药品的垄断权医生处方对药品的垄断权 但病人与医生在但病人与医生在委托委托代理代理关系的选择上关系的选择上：首先具有结果的不可比较性首先具有结果的不可比较性,即医生治病的结果不可即医生治病的结果不可预知预知；其次其次,药品价格信息具有事后性药品价格信息具有事后性；最后最后,选择第二家医院和医生的信息搜索成本太高选择第二家医院和医生的信息搜索成本太高,无法进行比较。无法进行比较。由于药品信息的不对称具有上述特点由于药品信息的不对称具有上述特点,所以病人所以病人与医生间的与医生间的委托委托代理代理关系在价格上具有较强的关系在价格上具有较强的垄断垄断性与事后强迫性。性与事后强迫性。药品的药品的委托委托代理代理问题掩盖了高药问题掩盖了高药价的不合理矛盾价的不合理矛盾,构成了药品的垄断因素。构成了药品的垄断因素。我国现行以药养医的政策我国现行以药养医的政策 我国公立的非营利性的医疗机构我国公立的非营利