2018计划生育手术培训李江利.ppt

计划生育手术操作规范计划生育手术操作规范人工流产负压吸引术人工流产钳刮术药物流产术人工流产人工流产Artificial Abortion我国关于人工流产的数字每年约有每年约有13001300万人次万人次1 1未生育妇女约占人工流产总数的未生育妇女约占人工流产总数的22.9%22.9%42.7%42.7%1 1上海人工流产总数中：上海人工流产总数中：20202929岁占岁占 62622 21.曹泽毅主编，2004，中华妇产科学第二版，人民卫生出版社，第七章，283828622.童传良，吴愉等，2002，上海市户籍育龄妇女人工流产原因动态监测，上海医学，25(8):451-454人工流产的定义 妊娠24周之前，用人工的方法终止妊娠称为人工流产，孕6周以内为早早孕，6-10周为早孕，11-14周为晚早孕，15-24周为中期妊娠。适应证 禁忌证禁忌证禁忌证1.各种疾病的急性阶段各种疾病的急性阶段2.生殖器炎症生殖器炎症3.周身情况不良不能胜周身情况不良不能胜任手术者任手术者4.术前两次体温术前两次体温37.5以以上者暂缓手术上者暂缓手术5.术前术前3天有性生活史天有性生活史适应证适应证1.妊娠在妊娠在10周以内周以内要求终止妊娠而要求终止妊娠而无禁忌证者。无禁忌证者。2.因某种疾病或遗因某种疾病或遗传学疾病不宜继传学疾病不宜继续妊娠者。续妊娠者。高危因素高危人流高危人流1.年龄年龄50岁岁2.半年内有终止妊娠或一年内有半年内有终止妊娠或一年内有2次人次人工流产史工流产史3.剖宫产术后剖宫产术后1年内、哺乳期或长期服年内、哺乳期或长期服用甾体避孕药及带节育器妊娠用甾体避孕药及带节育器妊娠4.生殖道畸形或合并盆腔肿物生殖道畸形或合并盆腔肿物5.子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难6.既往妊娠有胎盘粘连出血史既往妊娠有胎盘粘连出血史7.子宫穿孔史或阴道宫颈穿破史子宫穿孔史或阴道宫颈穿破史8.脊柱、下肢、骨盆病变截石位困难脊柱、下肢、骨盆病变截石位困难9.并发内科严重器质疾病或出血性疾病并发内科严重器质疾病或出血性疾病10.宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或绝经一年以上者或绝经一年以上者高危因素高危因素高危因素高危因素术后处理术后处理术后处理术后处理Artificial Abortion术前检查术前检查术前检查术前检查手术操作手术操作手术操作手术操作并发症的诊断与防治并发症的诊断与防治并发症的诊断与防治并发症的诊断与防治1 12 23 34 4妊娠试验妊娠试验B超检查超检查血、尿常规血、尿常规乙肝表面抗原乙肝表面抗原心电图心电图血压、脉搏、体血压、脉搏、体温温心肺查体心肺查体妇科查体妇科查体白带白带:清洁度清洁度 霉霉菌菌 滴虫滴虫术前检查术前检查填写人工流产填写人工流产病历病历详细了解病史详细了解病史和避孕史和避孕史手术步骤1.器械准备阴道窥器宫颈钳卵圆钳子宫探针 2把扩宫棒（4-8.5）吸管（6号 7号 8号）刮匙平镊 2把胎盘钳长棉棍 2支弯盘 2个手术步骤1.术者穿清洁工作服或手术衣，戴口罩帽子刷手2.受术者取膀胱截石位3.消毒外阴及阴道外阴消毒范围上至耻骨联合，下至臀与手术床紧贴处，两侧至大腿内侧上1/3，呈扇形消毒。消毒步骤外阴及阴道的消毒分擦洗及冲洗两个步骤1.10%肥皂水纱布块按顺序擦洗外阴。2.擦洗外阴顺序：由内向外，由前向后，先外阴后会阴体。顺序：小阴唇-大阴唇-阴阜-大腿内侧1/3-会阴体。3.0.025%-0.03%碘液冲洗外阴冲洗顺序：由外向内，由前至后阴阜-大腿内侧1/3大阴唇小阴唇会阴体 4.另换消毒钳，持稀碘伏纱布消毒阴道2次。5.撤换臀垫，臀下垫清洁臀垫。冲洗质量要求：每人2个臀垫每人1个窥阴器冲洗头和两把海绵（卵圆）钳冲洗不得沾湿受术者衣服阴道宫颈无残存粘液，阴道液澄清水温40度左右，300ml手术步骤4.4.戴消毒手套戴消毒手套 左手双层手套，准备检查盆腔左手双层手套，准备检查盆腔5.5.铺巾：铺巾：铺巾顺序：1.臀下垫无菌巾2.穿腿套（先铺靠近器械台侧）3.盖孔巾6.术者复查子宫位置、大小及附件盆腔情况。检查盆腔后，摘左手一只手套7.暴露宫颈与消毒1.打开窥器，暴露宫颈2.浓碘伏棉球消毒宫颈，2遍3.宫颈钳夹持宫颈（前唇11点位置）使宫颈与宫体成一直线，方便操作。4.碘伏长棉棒消毒宫颈管5.利多卡因长棉棒局部麻醉（必要时）8.测量宫腔 依子宫方向送至宫底，探测宫腔深度。注意走向 探针是探针是“眼睛眼睛”动作要轻柔动作要轻柔一般妊娠6-8周，宫腔深度为8-10cm。妊娠9-10周，宫腔深度为10-12cm。如宫腔深度明显与子宫大小不符，考虑是否盆腔查体存在误差，警惕子宫壁穿孔。前位子宫前位子宫-进针下压进针下压平位子宫平位子宫-平行进针平行进针后位子宫后位子宫-进针上抬进针上抬9.扩张子宫颈管1.用扩宫棒顺着子宫的方向逐号扩张不可跳号或其他器械代替扩宫棒2.根据妊娠周数与选择吸管的大小扩张子宫颈管一般扩张程度比要使用的吸管大0.5-1号3.手法：执笔式持扩宫棒扩张宫颈注意事项注意事项操作手法要轻柔、准确，切勿粗暴。如果操作时放入扩宫棒的方向与子宫位置的方向相反，可引起子宫壁的穿孔。10.负压吸引-吸管的选择：根据妊娠天数、宫腔长度及宫颈口情况选择适当号吸管。一般宫腔12cm以下用6-7号管，12cm以上用7-8号管-负压的选择：最大负压不超过500mmHg，胎囊吸出后，负压降至300mmHg负压吸引步骤1.连接负压吸引装置2.测试负压：折叠捏住吸引管，踏开关使负压上升，检查负压是否存在、有无漏气。3.吸管依子宫方向进入宫腔碰到宫底退回1cm打开吸引器顺时针或逆时针方向顺序转动吸管。宜迅速找到胎囊，当胚胎组织吸出时，吸管有震动感然后吸引宫腔四壁胎囊吸出后，更换小一号吸管负压减至300mmHg以下一般吸引一般吸引2 2次，时间不超过次，时间不超过1min1min避免多次进出，以免引起感染避免多次进出，以免引起感染注意不可遗漏两侧宫角处注意不可遗漏两侧宫角处负压吸引步骤负压吸引步骤宫腔吸净的标志宫腔吸净的标志宫壁由光滑变粗糙子宫收缩，宫腔深度比吸引前缩小1-2cm吸管转动受限，吸管紧贴宫壁。吸管取出时，仅带少量血液泡沫刮宫可问肌声吸引结束后再次测量宫腔深度4.检查吸出物胚胎及绒毛是否完整，测量出血量检查绒毛及胚胎是否完整，与孕周是否相符，测量出血量孕周大者，核对胎头、躯干和肢体如吸出物过少，肉眼未找到绒毛组织，应立即复检子宫及尿、血HCG测定及B超检查，并将吸出物送病理，警惕异位妊娠。吸出物中如发现脂肪或异常组织，应查找原因，送病理检查，及时处理。术后处理 术后用药：抗生素、补血药术后用药：抗生素、补血药 观察室休息观察室休息2 2小时，注意出血或小时，注意出血或其他情况，无异常方可离去其他情况，无异常方可离去 休息休息2 2周周 一个月禁同房、盆浴一个月禁同房、盆浴 指导避孕方法指导避孕方法 如术后阴道出血多、如术后阴道出血多、腹痛、发热随诊腹痛、发热随诊 2 2周仍有阴道出血返周仍有阴道出血返人工流产钳刮术适应症 妊娠10-13周，要求终止因疾病等特殊情况不宜继续妊娠禁忌证1.各种疾病的急性阶段2.生殖器炎症3.周身情况不良不能胜任手术者4.术前两次体温37.5以上者暂缓手术5.术前3天有性生活史术前准备 1.必须收入院手术 2.填写计划生育规范病例 3.除与负压吸引术相同外需做血型，出凝血时间，凝血酶原，纤维蛋白原，心，肝，肾功能等。4.常规消毒同人工流产负压吸引术 -术前1小时可用前列腺素（米索前列醇，卡孕栓）5.充分扩张宫颈，以便手术安全操作步骤 切勿暴力，避免胎儿骨骼伤及宫壁 如月份较大，可先取胎体后取胎盘 手术结束前应核对胎儿是否完整，胎盘是否符合月份，以免残留。注意事项 1.切记手术器械碰触阴道壁以防感染。2.夹破羊膜待羊水流尽，使用宫缩药后再实施手术，警惕羊水栓塞。3.子宫有活动性出血，应及时给宫缩药，查找出血原因。4.如有条件，应在B超检测下进行手术术后处理 同负压吸引术术后注意事项常见并发症并发并发症症子宫穿孔及脏器损伤子宫穿孔及脏器损伤术中出血术中出血人工流产综合征人工流产综合征流产不全流产不全宫腔积血宫腔积血感染感染人流吸空、人流漏吸人流吸空、人流漏吸宫颈、宫腔粘连宫颈、宫腔粘连子宫穿孔及脏器损伤子宫穿孔是负压吸引术钳夹术较为严重的并发症。如合并内出血、感染、内脏损伤而又诊断不及时或处理不当可危及生命。分类：单纯性 复杂性子宫损伤面积较大多处损伤肌壁间血肿并发腹腔内出血、阔韧带血肿、脏器损伤复杂复杂性性子宫穿孔及脏器损伤诊断标准主要依据施术者操作中的感觉和受术者的表现。子宫损伤的危险信号：探针进入宫腔深度与妊娠周数或者妇科检查子宫大小不符施术者在手术操作中有“落空感”和“无底感”术中发现手术器械进入深度超过原探测宫腔深度开始扩张宫颈困难、阻力大而手术中突然感到器械进出宫腔松弛（警惕宫颈裂伤）用吸管进行负压吸引时感到空荡而滑，但吸不出组织术中感子宫位置发生变化或感到原查子宫位置有误吸出或夹出异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管伞端或卵巢组织。手术者感到下腹部剧烈疼痛，并在术后观察中休克、腹腔内出血或者阔韧带血肿。术中有固定痛点，牵引时疼痛加剧。术后受术者腹痛、腹胀进行性加重，检查有腹膜刺激征。（如腹部叩诊肝浊音界消失、X线检查可见膈下游离气体则有肠管损伤的可能。）子宫穿孔及脏器损伤治疗原则单纯性穿孔保守治疗（宫缩剂+抗生素，观察如宫内妊娠组织尚未吸出，保守治疗观察后一周，由有经验医师再次操作或在B超监导下手术，也可采用药流）子宫穿孔及脏器损伤治疗原则复杂性穿孔应尽早行开腹探查术（子宫修补术）子宫损伤严重子宫损伤严重多处损伤多处损伤侧壁穿孔侧壁穿孔 子宫切除术子宫切除术阔韧带血肿阔韧带血肿严重感染严重感染开腹探查术必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管等，避免漏诊发现脏器损伤及时修补术中出血常因施术者操作技术不够熟练、子宫收缩不良、子宫及宫颈裂伤所致。同时警惕罕见的宫颈妊娠，子宫下段妊娠及瘢痕妊娠。诊断标准原无出血性疾病而人流术中术外出血量200ml，或有内出血、阔韧带血肿等。术中出血治疗原则首先迅速清除宫腔内容物可宫颈、肌肉、静脉注射宫缩剂（必要时阴道后穹窿置卡孕栓0.5-1mg）人工流产综合征又称人流术心脑综合征本病发病急，处理及时则预后好病情重，处理不及时，曾有心脏骤停的报道诊断标准受术者有头晕、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，甚至发生过一过性意识丧失、晕厥、抽搐等症状血压下降，收缩压下降4kPa、舒张压下降2kPa，或血压下降至12/8kPa以下、心率下降至60bpm以下。人工流产综合征治疗原则吸氧取平卧位严密观察血压、脉搏变化皮下注射阿托品0.5-1mg必要时给予50%Glucose 60-100 iv，也可开放静脉补液病情重或经上述处理仍不减轻者应在心电图监测下进行急救处理流产不全诊断标准人流术后持续性阴道出血，量或多或少可伴有小腹痛和腰痛妇科检查发现子宫体增大、稍软或宫颈口松弛并有组织块尿妊娠试验仍阳性B超提示宫腔内有异常强回声刮出物病理检查有绒毛组织流产不全治疗原则阴道出血不多、估计宫腔内残存组织物不多，可给予消炎、止血药及活血化瘀中药。保守治疗无效或出血量多应及时刮宫刮宫前、后给予抗感染治疗宫腔积血诊断标准术后数小时或2-3天内出现较严重下腹痛伴下坠子宫增大迅速、甚至超过术前术后无或少量阴道出血B超检查提示宫腔积血宫腔积血治疗原则行吸宫术，将宫腔内血块及残留蜕膜组织清理干净给予缩宫素抗生素预防感染感染多表现为子宫内膜炎，其次为输卵管炎、急性盆腔炎，个别甚至发生盆腔脓肿。严重者可继发败血症、中毒性休克和DIC诊断标准术后发热、腹痛下腹有压痛、反跳痛，甚至可有肌紧张阴道持续性出血或有脓性分泌物，有臭味子宫体稍大、稍软、宫体或宫旁组织有压痛，有的出现附件增厚或盆腔包块WBC计数增高继发败血症、中毒性休克、DIC感染治疗原则积极控制感染，联合应用大剂量广谱抗生素可配合中药治疗如流产不全继发感染，在控制感染同时行刮宫术严重的子宫感染，有时需行子宫切除术感染中毒性休克、DIC抢救需请内科、麻醉科协同诊治宫颈、宫腔粘连原因术中宫颈管扩张不够充分吸管及刮匙强行通过颈管吸引负压过高吸引幅度大吸管带负压进出宫腔等或者 宫颈病变、术后继发子宫内膜感染子宫颈管、子子宫颈管、子宫内膜损伤宫内膜损伤宫颈、宫腔粘连诊断诊断人流术后出血量少或术后无出血继发闭经周期性下腹痛（腹痛发作周期与月经周期相同，持续天数与经期天数相同，腹痛数日后自行缓解）常伴有肛门下坠、排气、排便困难妇科检查宫颈举痛和后穹窿触痛子宫正常或稍大，子宫及附件有压痛B超检查宫腔有分离，宫腔有积液宫颈、宫腔粘连治疗原则探宫腔术：用探针按宫腔方向稍用力可分离粘连，并随即有陈旧血液流出，受术者腹痛随之减轻。用扩张器扩张宫颈，用探针横扫宫腔，防止再次粘连。也可在术后放节育器，防再次粘连。术后给予抗生素及活血化瘀药人流漏吸 人流术中未吸出胚胎组织，术后胚胎组织继续发育称为漏吸诊断标准人流术后无阴道出血或少许阴道出血术后仍有妊娠反应尿、血妊娠试验仍阳性B超检查提示“宫内妊娠、活胎或停育”。要警惕罕见的残角子宫妊娠人流漏吸治疗原则发现漏吸而宫内妊娠在10周内，可由有经验医师行负压吸引术或钳夹术妊娠10周以上则收住院行钳夹术或引产术残角子宫妊娠则需行开腹手术，切除残角子宫人流吸空 将非妊娠子宫误认为宫内妊娠而行人工流产术。绝大多数为误诊，但要警惕诊断标准人流术中未吸出绒毛及胎囊：术前亦无组织无排除术后复查尿或血妊娠试验阴性，吸出物病理检查无绒毛及滋养细胞则为误诊术后复查尿或血妊娠试验阳性，B超检查宫内无胎囊而附件有包块或盆、腹腔有游离液，病理检查无绒毛及滋养细胞应警惕异位妊娠术后血hCG定量测定值高而上升快，B超检查宫内无胎囊而肌壁内有异常回声应警惕滋养细胞疾病人流吸空治疗原则如确诊误诊，不需处理，但要做好受术者及家属工作可疑异位妊娠，必要时开腹探查或腹腔镜检查。如有急腹痛、检查有内出血应及时开腹手术可疑滋养细胞疾病应请专家会诊，确诊后按该病治疗药物流产药物流产米非司酮mifepriston80年代初法国合成 米非司酮是一种合成的19-去甲基类固醇化合物，能代替天然孕酮与子宫内膜的PR结合，亲合力为天然孕酮的5倍，但其本身并无孕酮的作用。米非司酮的抗早孕机理1.子宫内膜水平：为主要作用。用药后蜕膜间质水肿、内皮损伤，坏死，出血，继而滋养细胞水肿变性，坏死，hCG分泌降低，使黄体溶解。蜕膜坏死可激发内源性PG产生，引起胚胎死亡及子宫收缩。2.下丘脑/垂体水平：抑制LH、E、P分泌，使黄体溶解。3.宫颈：胶原纤维溶解酶激活，宫颈软化扩张4.增强子宫对PG的敏感性。适应症及禁忌症：适应症（1）经医生检查确诊49天以内的为早期妊娠，必须除外宫外孕。（2）自愿要求使用药物终止妊娠的健康妇女，并易于随访者。（3）高危人流的对象。（4）对手术流产有恐惧心理者。（5）18Y,40Y的健康妇女（4）过敏体质者，妊娠剧吐者。（5）带器妊娠或怀疑宫外孕者，子宫肌瘤。（6）居住距离远离医疗单位。（7）贫血，HGB10支/日，或酗酒。（9）B超示胎囊平均直径2.5cm。2.2.不适宜人群：（1）曾或现有心血管、呼吸、消化、肝肾、血液、内分泌、泌尿生殖系统或神经系统疾病者。（2）“米非司酮禁忌症”者，如肾上腺疾病，内分泌相关的肿瘤、糖尿病及其它内分泌疾患、肝功能异常者（3）前列腺素禁忌症者，如心脏病、青光眼、胃肠功能紊乱、贫血、高血压、哮喘及血栓病史者.服药方法：服药方法：(1)(1)顿服法：顿服法：150mg150mg空腹一空腹一次服用次服用(2)(2)分次服法：总量分次服法：总量150mg150mg，首次，首次75mg75mg，间隔，间隔1212小小时再服用时再服用75mg75mg。(3)(3)以上两种服药方法均以上两种服药方法均首次服药后首次服药后4848小时在医小时在医院服用米索前列醇院服用米索前列醇600600微微克。克。流产效果依据临床表现、妇检、尿hCG及B超，综合分析，作出评价 1.完全流产：用药后8天内有妊娠物排出，或虽未见孕囊排出，但阴道出血逐渐减少、停止，妇科检查子宫恢复正常，宫口闭，观察至转经时无需刮宫者 2.不全流产：用药8天内有妊娠组织排出但不完整，由于胚物或蜕膜残留造成阴道出血过多或时间过长，需刮宫者。3.失败：用药后8天内未见孕囊排出，继续妊娠或胚胎停止发育，需手术终止妊娠者。流产效果评价流产效果评价 流产过程：米索前列醇吸收很快，服药5分钟即可发挥作用，出现恶心、呕吐、此时无需补充药量；1小时左右即可发生阴道出血或下腹痛；80%-90%的服药者在服药后6小时之内排出孕囊，经医生鉴定孕囊完整，1小时后回家。完全流产率90-97%，不全流产率3-8%，失败率 0-3.5%。不全流产者阴道出血过多，需急诊刮宫者占1%。流产效果评价流产效果评价流产效果评价 不良反应 米非司酮反应较轻，恶心、呕吐、食欲不振等。米索前列醇反应较重,恶心(54%),呕吐(16%),腹胀(30%),头晕(20%),头痛(5%),倦怠无力(35%),下腹痛(85%)药流术后注意事项药流后休息2周按期随访用药者在开始阴道出血后，注意有无组织排出如果突然发生大量活动性阴道出血、持续性腹痛或发热，及时就诊药流术后禁性生活1个月，转经后注意避孕药流过程中应随时注意鉴别异位妊娠、葡萄胎及绒毛膜上皮癌等疾病人流与药流的比较 人流 药流完全流产率为99%完全流产率为90-95%易产生恐惧心理 一般不产生恐惧心理时间70天 时间49天有时出现器械损伤 无损伤手术时间几分钟，术中下腹痛排嚢时间长术后出血时间短，术后出血时间长，易发合并症 适于器械流产有困难者 宫内节育器放置术宫内节育器的发展1962年，Lippes环塑料工业的发展塑料工业的发展第一个在医学上被接受第一个在医学上被接受 IUD种类及其演变IUD其它种类IUD应用现状IUDIUD是最受欢迎的避孕方法之一。安全、长效，避孕效果与输卵管绝育相当。是最受欢迎的避孕方法之一。安全、长效，避孕效果与输卵管绝育相当。ChinaChina67%67%IUDIUD绝育绝育绝育绝育作用机制：惰性 活性外 观：“环”形 T型 单根 用 途：单纯避孕 治疗疾病 态 度：强制放环 要求放环IUDIUD的演变的演变 为什么有些妇女不喜欢IUD？怕放环时疼痛。要专门做一个小手术，麻烦。放环后肚子疼。子宫大小不适合放置有支架的环。以前的环脱落过，怕再次脱落。感染？IUD适应症 育龄妇女，自愿放置而无禁忌症者IUD禁忌症 1.子宫畸形如双子宫，子宫纵隔等 2.各种严重性疾病 3.宫腔小于5cm大于9cm 4.铜过敏或可疑铜过敏不宜放置带铜节育器1.1.月经期第月经期第3 3天起至月经干净后天起至月经干净后7 7天内天内2.2.哺乳期闭经哺乳期闭经(排除妊娠排除妊娠)3.3.人工流产负压吸宫术人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期引产后和钳刮术后、中期引产后 4.4.自然流产、药物流产正常转经后自然流产、药物流产正常转经后5.5.产后产后4242天恶露已净天恶露已净6.6.剖宫产后半年剖宫产后半年7.7.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时8.8.用于紧急避孕，在无保护性性交后用于紧急避孕，在无保护性性交后5 5天内天内IUDIUD的放置时期的放置时期铜环适合月经量少，月经淋漓不净者；铜环适合月经量少，月经淋漓不净者；曼月乐适合痛经、月经量多、月经较长；曼月乐适合痛经、月经量多、月经较长；机理：孕激素作用，每天释放机理：孕激素作用，每天释放20ug20ug左炔左炔诺酮进入宫腔，局部高浓度孕酮抑制子诺酮进入宫腔，局部高浓度孕酮抑制子宫内膜增殖，剥落子宫内膜很少，月经宫内膜增殖，剥落子宫内膜很少，月经量较少。副作用：发胖、情绪低落、抑量较少。副作用：发胖、情绪低落、抑郁、色斑等。郁、色斑等。流产后避孕非常重要！近近/远期并发症远期并发症对生殖健康的危害对生殖健康的危害身体身体/心理心理 个人个人/家庭家庭 工作工作/经济经济流产后可供选择的避孕方法l未生育妇女未生育妇女 IUD 口服避孕药口服避孕药 避孕套等避孕套等l已生育妇女已生育妇女 IUD 口服避孕药口服避孕药 绝育绝育 皮下埋植皮下埋植 首选：安全、高效、长期的措施首选：安全、高效、长期的措施IUDIUD 人工流产术后即时放置人工流产术后即时放置IUDIUD已列入常规；已列入常规；流产后即刻放置流产后即刻放置IUDIUD是安全的；是安全的；与月经间期相比，脱落、下移、带器妊娠、因症取出等方与月经间期相比，脱落、下移、带器妊娠、因症取出等方 面没有明显差异。面没有明显差异。宫内节育器取出术宫内节育器异位宫内节育器下移宫内节育器部分或全部嵌入肌层或异位于腹腔、阔韧带者，称为宫内节育器异位。临床表现一般无症状，多在取器或带器妊娠时才发现部分有下腹坠痛、不规则出血等，T铜纵壁或横壁尖端穿出宫颈时，可有性交疼痛妇科查体可发现宫颈上白色质硬突起如果IUD异位于腹腔，可伤及肠管、膀胱等脏器，并造成粘连，可引起相应症状及体征处理方法（2）经阴道穹窿切开取出 如IUD嵌顿于子宫内口水平，相当于前后穹窿处触及IUD，可经阴道前后穹窿切开取出。处理方法（3）腹腔镜下取出 IUD异位于腹腔内，并估计无粘连或轻度粘连，可在腹腔镜直视下取出，此方法既简单又安全，术后恢复快，并发症少。处理方法（4）剖腹探查取出 经IUD定位后，大部分或全部嵌入肌层，按上述方法取出困难，应行剖腹取器。处理方法（5）宫腔镜诊断及指导（重点）一、宫腔镜诊治异位的可行性 节育器是常用避孕方法，而取器时断裂或迷失等严重的并发症，长期以来人们依靠盆腔X线或B超检查IUDX线-只能显示在宫腔内，不能显示IUD与子宫的关系B超-虽显示IUD在子宫的位置，不能明确IUD在宫腔内情况 反复盲目取，可造成手术合并症。处理方法（5）二、宫腔镜下取器体会 根据IUD的类型应用不同的取器方法 1、尾丝回缩入宫腔内的T型或固定式IUD可用血管钳取出 2、宫腔镜诊断为宫内闭合型IUD，可用取环钩取出。3、对于断裂、嵌顿及开放式IUD，一般宫腔镜下所用的异物钳往往较细，力度欠佳，可用取环器取出。盲目取环是非常危险的，特别是绝经妇女，术前B超检查是必要的。IUD取出困难原因 1、IUD离开正常位置 2、子宫颈管狭窄 3、放置IUD时间长 4、绝经时间长围绝经期妇女IUD相关问题探讨随着20世纪70年代大批放置IUD的妇女陆续进入围绝经期，取器问题日益增效。由于绝经过久、子宫萎缩、宫壁薄，容易发生子宫穿孔，必须认真对待，并建议在绝经半年到一年内取器。围绝经期妇女IUD取出问题是中老年妇女生殖健康的严重问题。围绝经期妇女IUD相关问题探讨1、围绝经期妇女IUD是否应该取？2、何时取比较好？3、影响绝经取环问题的危险因素是什么？4、如何防止严重并发症的发生？结论1、是否应该取环？绝经妇女由于卵巢功能明显减退，生殖器萎缩，随着绝经期延长，子宫明显萎缩，IUD大小不变，出现嵌顿甚至异位。结论2、何时适宜取环？围绝经期妇女在闭经后半年后性激素明显降低，致子宫萎缩，易致取环困难。结论3、绝经妇女取环发生嵌顿、失败的发生率与子宫状态有密切相关性，特别是人工流产后放置，发生嵌顿机会增加。B超提示IUD距宫底距离越小，发生嵌顿机会越高。结论4、绝经时间越长，取器越困难，嵌顿机会越高。对于围绝经期妇女取器前行B超检查时提示IUD距宫底的距离。可正确评价手术风险性。了解是否为流产时同时放置。有无内科合并症。有的放矢，降低各种并发症的发生。流产后避孕流产后避孕 流产及重复流产的危害流产及重复流产的危害身体身体/心理心理 个人个人/家庭家庭 工作工作/经济经济近近/远期并发症远期并发症对生殖健康的危害对生殖健康的危害 月经不调月经不调 慢性盆腔炎慢性盆腔炎 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 继发不孕继发不孕 自然或习惯性流产自然或习惯性流产 妊娠妊娠/分娩并发症分娩并发症 人流术后再次妊娠的风险人流术后再次妊娠的风险排卵恢复排卵恢复 人工流产后第一个月经周期人工流产后第一个月经周期67672 2，最早至术后第，最早至术后第1111天天1 1性生活发生性生活发生 2 2周：周：15.1%215.1%24 4周：周：22.7%122.7%12 2个月：个月：58.8%58.8%妊娠率妊娠率 未避孕妇女中未避孕妇女中 2121未转经前再次妊娠未转经前再次妊娠2 2重复流产率重复流产率 北京北京55.2%55.2%上海上海44.1%44.1%郑州郑州56.4%56.4%沈阳沈阳24.3%24.3%流产间隔流产间隔 北京北京1010家大医院调查显示：家大医院调查显示：88468846例人工流产妇女中例人工流产妇女中 高危人工流产率为高危人工流产率为 41.54%41.54%其中半年内有重复流产其中半年内有重复流产 35.97%35.97%3 31.Lahteenmake PL.1993,Post aborted contraception,Ann Med,25:185-1892.曹泽毅主编，2004，中华妇产科学第二版，人民卫生出版社，第七章，283828623.程怡民.李颖等 中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性 中国实用妇科与产科杂志2004.20(9):571-573降低人工流产及重复流产率降低人工流产及重复流产率帮助服务对象在流产后及时落实避孕措施帮助服务对象在流产后及时落实避孕措施可行的避孕方法可行的避孕方法有效的咨询服务有效的咨询服务规范的临床实施规范的临床实施 如何改变现状如何改变现状1.1.服务提供人员服务提供人员 加强流产后避孕的意识加强流产后避孕的意识 WHOWHO推行流产后护理（推行流产后护理（PACPAC）项目）项目2.2.重视流产后避孕证据的收集和利用重视流产后避孕证据的收集和利用 临床研究临床研究 个案报道个案报道 3.3.倡导有利于流产后避孕的政策倡导有利于流产后避孕的政策 维护医护人员的权利维护医护人员的权利4.4.营造有利于流产后避孕咨询的氛围营造有利于流产后避孕咨询的氛围 人员人员 技巧技巧 环境环境 时间时间 5.5.加强与计划生育系统的合作加强与计划生育系统的合作6.6.强调对群众的正面、正确的宣传强调对群众的正面、正确的宣传 我们能做些什么？我们能做些什么？