颅脑损伤护理.ppt

颅脑损颅脑损伤病人的护伤病人的护理理十堰市中西医结合医院护理部 王艳莉教学目的和要求教学目的和要求1、熟悉头皮损伤、颅骨骨折和颅底骨折的临床表现、熟悉头皮损伤、颅骨骨折和颅底骨折的临床表现、诊断和治疗原则诊断和治疗原则,掌握其护理措施（特别是脑脊液漏掌握其护理措施（特别是脑脊液漏 的护理）的护理）2、了解原发性脑损伤的发病机理、熟悉临床表现、诊了解原发性脑损伤的发病机理、熟悉临床表现、诊 断和治疗原则断和治疗原则、掌握临床观察与护理、掌握临床观察与护理 3、掌握颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的临床表现、观掌握颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的临床表现、观 察与护理、熟悉颅内血肿的治疗原则、了解诊断方法。察与护理、熟悉颅内血肿的治疗原则、了解诊断方法。重点和难点重点和难点 原发性脑损伤的发病机理、病理类型和临床表现、原发性脑损伤的发病机理、病理类型和临床表现、颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的诊断和治疗、颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的诊断和治疗、观察和护理观察和护理l颅脑损伤的定义颅脑损伤的定义l 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。的损害。l颅脑损伤可头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。颅脑损伤可头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。一、头皮损伤一、头皮损伤(hematoma of scalp)l头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。l特点：血血运运丰丰富富，抗抗感感染染和和愈愈合合能能力力强强；但但因因组组织织致致密密，血血管管固固定定，不不易易回回缩缩，损损伤伤后后出出血血多。多。l 头头皮皮损损伤伤包包括括:头皮血肿、头皮裂伤和和头皮撕脱伤三种。三种。头皮分层解剖图头皮分层解剖图表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜颅骨骨膜按血肿部位分为按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，血肿，共同共同表现：局部：局部隆起、疼痛、触痛触痛。皮下皮下血肿血肿骨膜骨膜下血下血肿肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿一、头皮损伤一、头皮损伤(hematoma of scalp)(一一)头皮血肿头皮血肿 1、头皮下血肿、头皮下血肿 2、帽状腱膜下血肿、帽状腱膜下血肿 3、骨膜下血肿、骨膜下血肿(二二)头皮头皮裂伤：裂伤：现场急救：局部加压止血，争取现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。(三三)头皮撕头皮撕脱伤：脱伤：处理原则；处理原则；包扎止血，防治休克；尽可能在伤后包扎止血，防治休克；尽可能在伤后68小时内清创，小时内清创，皮瓣移植。皮瓣移植。二、颅骨骨折（二、颅骨骨折（Skull fracture)1、定义（见课本）定义（见课本）颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。2、分类分类：(一一)按按部位部位分：颅盖骨与颅底骨骨折分：颅盖骨与颅底骨骨折 (二二)按按骨折形态骨折形态分：线性与凹陷性骨折分：线性与凹陷性骨折 (三三)按按骨折是否与外界相通骨折是否与外界相通：开放性与闭合性骨折：开放性与闭合性骨折 （主要学习线性和凹陷性骨折）（主要学习线性和凹陷性骨折）(一一)线形骨折线形骨折(linearty fracture)1、颅盖骨线形骨折、颅盖骨线形骨折 可引起：可引起：硬膜外血肿硬膜外血肿 颅内积气颅内积气2、颅底线形骨折、颅底线形骨折 颅前窝骨折颅前窝骨折 a、熊猫眼征、熊猫眼征 b、脑脊液鼻漏、脑脊液鼻漏 c、I，II对颅神经损伤对颅神经损伤 颅中窝骨折颅中窝骨折a、鼻出血或脑脊液鼻漏、鼻出血或脑脊液鼻漏b、脑脊液耳漏、脑脊液耳漏c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII颅神经损伤颅神经损伤d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼 及颅内杂音及颅内杂音 颅后窝骨折颅后窝骨折a、Battle征：征：又称为乳突瘀斑，属于颅又称为乳突瘀斑，属于颅底骨折的一种体征，多见于颅中窝骨折或颅后窝底骨折的一种体征，多见于颅中窝骨折或颅后窝骨折。表现为乳突部位皮肤青紫。骨折。表现为乳突部位皮肤青紫。b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑、枕下部肿胀及皮下瘀血斑c、后组颅神经损伤、后组颅神经损伤三种颅底骨折临床表现三种颅底骨折临床表现骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅前窝 鼻漏、口腔 眶周、球结膜下 嗅神经、视神经 （“熊猫眼”征）颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征）面神经、听神经 颅后窝 乳突颈部皮下 耳后、枕部皮下淤血 少见诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)1、颅盖骨骨折、颅盖骨骨折 X线诊断率为线诊断率为90%以上以上2、颅底骨骨折、颅底骨骨折 根据症状与体征可以明确诊断，根据症状与体征可以明确诊断，X线诊断率为线诊断率为30%-50%颅底骨折合并脑脊液漏的处理原则颅底骨折合并脑脊液漏的处理原则1、不堵不堵、不掏不掏、不冲洗不冲洗、不作腰穿、不作腰穿2、预防感染治疗预防感染治疗3、脑脊液漏一般在一周内停止，若超过一脑脊液漏一般在一周内停止，若超过一 月则需手术修补月则需手术修补(二二)凹陷性颅骨骨折凹陷性颅骨骨折(depressed skull fracture)1、合并脑损伤或面积大，引起颅内、合并脑损伤或面积大，引起颅内 压增高压增高2、凹陷骨折片压迫重要功能区，引、凹陷骨折片压迫重要功能区，引 起神经系统症状和体征起神经系统症状和体征3、开放性颅骨粉碎性骨折、开放性颅骨粉碎性骨折4、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征或颅内、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征或颅内 压增高者术前做好处理大出血的准备压增高者术前做好处理大出血的准备5、骨折凹陷超过、骨折凹陷超过1cm手手 术术 指指 征征凹陷性颅骨骨折手术适应证凹陷性颅骨骨折手术适应证 护理护理1、护理评估：、护理评估：健康史、身体状况、心理社会状况健康史、身体状况、心理社会状况2、护理问题：、护理问题：感染的危险、知识缺陷、潜在并发症感染的危险、知识缺陷、潜在并发症3、护理措施、护理措施防止颅内感染防止颅内感染脑脊液漏的护理：脑脊液漏的护理：病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏。病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏。确定是脑脊液漏，注意：确定是脑脊液漏，注意：a 卧位，前卧位，前37天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，b禁止做腰穿，以免引起颅内感染。禁止做腰穿，以免引起颅内感染。c抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。d每每日日清清洁洁，消消毒毒鼻鼻前前庭庭或或外外耳耳道道2次次，切切忌忌棉棉球球过过湿湿使使液液体体逆逆流流入入颅内。颅内。e 禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。f 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。g 病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。h 遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理 多多数数漏漏口口在在伤伤后后12周周自自行行愈愈合合，若若超超过过一一月月仍仍未未停停止止漏漏液液的的可可考虑行硬脑膜修补术。考虑行硬脑膜修补术。（2）促进颅内外漏通道尽早）促进颅内外漏通道尽早闭合闭合维持特定体位至停止漏液后维持特定体位至停止漏液后35天，患侧、半卧位、天，患侧、半卧位、30（3）病情观察）病情观察 颅内继发性感染颅内继发性感染 高颅压综合征高颅压综合征 低高颅压综合征低高颅压综合征三、脑三、脑 损损 伤伤一、概 述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。(一一)闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤 1、接触力、接触力2、惯性力、惯性力三、脑三、脑 损损 伤伤(二二)原发性颅脑损伤和继发性颅原发性颅脑损伤和继发性颅 脑损伤脑损伤 1、脑震荡、脑震荡a、意识障碍不超过半小时、意识障碍不超过半小时b、逆行性遗忘、逆行性遗忘c、头痛、头昏、恶心、呕吐、头痛、头昏、恶心、呕吐d、无神经体征、无神经体征e、脑脊液、脑脊液、CT未异常发现未异常发现2、弥散性轴索损伤、弥散性轴索损伤指头部受钝力作用后所引起的以脑白质轴索弥散性损伤指头部受钝力作用后所引起的以脑白质轴索弥散性损伤为主要特征的一种脑组织损伤。为主要特征的一种脑组织损伤。临床表现：临床表现：a、昏迷时间长、昏迷时间长 b、一侧或双侧瞳孔散大、一侧或双侧瞳孔散大 c、颅内压增高症状、颅内压增高症状 d、生命体征改变、生命体征改变 e、神经系统体征、神经系统体征 3、脑挫裂伤、脑挫裂伤 a、病理：脑挫伤，脑裂伤b、临床表现 意识障碍意识障碍 局灶症状和体征 头痛与恶心呕吐 颅内压增高和脑疝4、原发性脑干损伤、原发性脑干损伤5、下丘脑损伤、下丘脑损伤(三三)颅内血肿颅内血肿 按部位分为按部位分为按时间分为按时间分为分分 类类硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿急性血肿亚急性血肿慢性血肿1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿a、形成机制、形成机制 硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 颅骨板障出血 1、外伤史 2、意识障碍 3、瞳孔改变 4、锥体束征 5、生命体征 6、CT检查：颅骨内板与 脑表面之间有双凸镜 或弓形密度增高影b、临床表现与诊断、临床表现与诊断 中间清醒期 意识好转期 意识障碍加重期2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 (1)急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 a、形成机理：、形成机理：皮层动脉或静脉破裂皮层动脉或静脉破裂 脑内血肿破入硬膜下脑内血肿破入硬膜下 桥静脉断裂桥静脉断裂 分为：分为：急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿b、临床表现与诊断、临床表现与诊断 颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重 若为亚急性，其颅内压增高和脑疝征象可 在72小时后出现 CT检查：内板与脑表面之 间高密度,等密度 或混合密度的新 月形或半月形影 (2)慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿a、形成机理、形成机理老年病人（脑萎缩）轻微脑外伤或无脑外伤 桥静脉撕裂出血 硬膜下小血肿 形成包膜 新生毛细血管破裂出血 血肿再扩大b、临床表现与诊断、临床表现与诊断 慢性颅内压增高症状慢性颅内压增高症状 血肿压迫所致的局灶症状和体征血肿压迫所致的局灶症状和体征 脑萎缩、脑供血不全症状脑萎缩、脑供血不全症状3、脑内血肿、脑内血肿1、浅部血肿均来自脑挫裂伤2、深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部。急性脑血管病也可引起 深部血肿4、脑室内出血与血肿、脑室内出血与血肿1、血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水2、脑室受血液刺激 可引起高热5、迟发性外伤性颅内血肿、迟发性外伤性颅内血肿特点：受伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现血肿，或在原无血肿的部位发现了新血肿多出现在24小时内，6小时内的发生率较高迟发性外伤性颅内血迟发性外伤性颅内血外外外外 伤伤伤伤 后后后后 1 1 小小小小 时时时时外外外外 伤伤伤伤 后后后后 2 2 天天天天(四四)开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤l1、非火器所致开放性颅脑损伤、非火器所致开放性颅脑损伤l2、火器所致开放性颅腔损伤、火器所致开放性颅腔损伤(五五)脑损伤的处理脑损伤的处理 1、病情观察、病情观察 a、意识：传统的意识分类，、意识：传统的意识分类，Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 b、瞳孔、瞳孔 c、神经体征、神经体征 d、生命体征、生命体征 e、其他、其他Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 2、特殊监测、特殊监测 a、CT检查检查 b、颅内压监测、颅内压监测 c、脑诱发电位、脑诱发电位3、脑损伤分类、脑损伤分类 a、按伤情轻重分级、按伤情轻重分级 b、按、按Glasgow昏迷评分方法昏迷评分方法4、昏迷病人的护理治疗、昏迷病人的护理治疗l a、呼吸道、呼吸道l b、头位与体位、头位与体位l c、营养、营养l d、尿潴留、尿潴留l e、促醒、促醒5、脑水肿治疗、脑水肿治疗l a、脱水疗法、脱水疗法l b、激素、激素l c、过度换气、过度换气 6、手术治疗、手术治疗(1)颅内血肿手术指征：颅内血肿手术指征：a、意识障碍程度逐渐加重、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在、颅内压的监测压力在2.7kPa以上以上 c、有局灶性脑损害体征、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿显示幕上血肿40ml，幕下血肿，幕下血肿10ml，或血肿，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者、非手术治疗无效者l a、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大l b、CT显示中线移位明显，脑室受压显示中线移位明显，脑室受压l c、非手术治疗无效、非手术治疗无效(2)重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：l a、开颅血肿清除术、开颅血肿清除术l b、去骨瓣减压术、去骨瓣减压术l c、钻孔引流术、钻孔引流术l d、脑室引流术、脑室引流术l e、钻孔探查术、钻孔探查术(3)常用的手术方式常用的手术方式 (1)高热高热(2)躁动躁动(3)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(4)外伤性癫痫外伤性癫痫(5)消化道出血消化道出血(6)尿崩尿崩(7)急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿7、对症和并发症处理、对症和并发症处理四、护理四、护理l护理理颅脑伤病人的病人的观察要点察要点l（1）正确判断病人的意正确判断病人的意识状状态：意：意识障碍加重、减障碍加重、减轻的表的表现l（2）及及时观察瞳孔察瞳孔变化，分析判断病情化，分析判断病情进展，一展，一侧或或双双侧瞳孔散大或瞳孔散大或缩小都有小都有临床意床意义l（3）动态严密密监测生命体征生命体征变化化 注意事注意事项 综合分合分析、判断。析、判断。l（4）运运动及反射情况及反射情况 去皮去皮质状状态表表现 去大去大脑强直状直状态表表现l（5）是否有是否有颅内高内高压及及脑代代偿失失调表表现护理理l（一）（一）护理理评估估l 健康史健康史l 身体状况身体状况l 心理和社会支持情况心理和社会支持情况l （二）（二）护理诊断护理诊断l 意识模糊意识模糊 l 清理呼吸道无效清理呼吸道无效l 营养失调营养失调 l 有废用综合征的有废用综合征的 危险危险 颅内压增高颅内压增高 脑疝脑疝 癫痫可能癫痫可能l1：迅速迅速了解，了解，尽快尽快作出正确判断，作出正确判断，及及时做做进一步一步评估，估，给予有效的予有效的护理。理。l 首先判断是首先判断是颅伤还是是脑伤l 确定确定脑伤是开放性是开放性还是是闭合性合性l 区区别脑伤是原是原发性性还是是继发性性l 有无有无脑干干损伤所致的表所致的表现l 有无有无癫痫发作及作及伤员是否躁是否躁动l 除此之外除此之外还应注意注意评估：估：（三）护理措施（三）护理措施 现场急救现场急救1 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 2 妥善处理伤口妥善处理伤口 3 防治休克防治休克 4 做好护理记录做好护理记录 l病情观察病情观察l观察内容包括：观察内容包括：l 意识意识 、瞳孔、瞳孔 、生命及神经系统体征、生命及神经系统体征，其，其中意识观察最为重要。中意识观察最为重要。l1 意识意识 l 传统的意的意识分分类为为：l 清清醒醒 模糊模糊 浅昏迷浅昏迷 昏迷昏迷 深昏迷。深昏迷。l 总分总分15分，表示分，表示 意识清醒，意识清醒，8分以下为昏迷，分以下为昏迷，3分以下罕有生存。分值越低表示意识障碍越分以下罕有生存。分值越低表示意识障碍越严重。严重。昏迷：昏迷：l 浅浅昏迷：意昏迷：意识迟钝，反复呼，反复呼唤偶偶尔能能应，但，但不能正确回答不能正确回答问题，对强烈刺激有逃避烈刺激有逃避动作，作，深浅深浅发射存在。射存在。l 昏迷：意昏迷：意识丧失，常有躁失，常有躁动，强烈疼痛刺激烈疼痛刺激反反应迟钝，浅反射消失，深反射减弱或消失，浅反射消失，深反射减弱或消失，角膜，吞咽角膜，吞咽发射尚存。射尚存。l 深昏迷：深昏迷：对外界任何刺激均无反外界任何刺激均无反应，深浅反，深浅反射，瞳孔射，瞳孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失，光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌四肢肌张力消失或力消失或轻度增度增强。lGCS昏迷昏迷记分法：分法：l睁眼反眼反应 计分分 言言语反反应 记分分 运运动反反应 记分分l自自动睁眼眼 4 回答正确回答正确 5 遵医嘱活遵医嘱活动 6 l呼呼唤睁眼眼 3 回答回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5 l刺痛刺痛睁眼眼 2 语无无伦次次 3 躲避刺痛避刺痛 4 l不能不能睁眼眼 1 只能只能发声声 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 l 不能不能发声声 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 l 不能活不能活动 1 l2：生命体征：生命体征l 生命体征包括：意生命体征包括：意识、血、血压、呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重，重，对神神经外科工作具有重要指外科工作具有重要指导意意义。l 血血压：颅脑外外伤初期初期时血血压可以下降，可以下降，当血当血压升高，脉升高，脉压差差加大，表差差加大，表现出出现颅内内压增高症状，此增高症状，此时极易极易发生生脑疝，疝，应提高警惕。提高警惕。l 呼吸：特呼吸：特别注意注意观察呼吸察呼吸频率，率，节律，幅律，幅度，形度，形态，判断呼吸道是否通，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸，是否有呼吸停停顿。当。当脑疝疝发展至中期展至中期时，呼吸深而慢，到，呼吸深而慢，到了晚期出了晚期出现潮式或潮式或叹息息样呼吸。呼吸。l 脉搏：脉搏：评估脉搏的脉率，估脉搏的脉率，节率，率，强弱，弱，鉴别异常脉搏。异常脉搏。脑疝的早期脉搏有疝的早期脉搏有轻微减慢，而微减慢，而到中到中脑慢而有力，晚期慢而有力，晚期则快而弱。快而弱。l3、瞳孔：、瞳孔：l 评估双估双侧瞳孔的瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，光反射，瞳孔的大小，对称性，等称性，等圆，对判断病情和及判断病情和及时发现颅内内压增增高危象非常重要。高危象非常重要。l 中中脑受受损：瞳孔：瞳孔时大大时小，双小，双侧交替交替变化，化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双，双侧瞳孔极度瞳孔极度缩小，小，对光反射消失，伴有中枢性光反射消失，伴有中枢性高高热。l 脑疝：早期：瞳孔略微疝：早期：瞳孔略微缩小，但小，但时间很短，很短，很很难观察到，察到，继而患而患侧瞳孔中度瞳孔中度扩大，大，对光反光反射射迟钝或消失，或消失，对侧正常。正常。l 中期：患中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度瞳孔中度扩大，大，对光反射光反射迟钝或消失。或消失。l 晚期：晚期：俩侧瞳孔散大，眼球固定瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。光反射消失。l药物性瞳孔：双物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。瞳孔散大：阿托品中毒。l 双双侧瞳孔瞳孔缩小：小：吗啡，水合啡，水合氯醛中毒。中毒。l注意注意综合分析判断病情合分析判断病情变化。化。l4神神经系系统症状：症状：l 原原发性性脑损伤引起的偏引起的偏瘫等局灶性体征在等局灶性体征在受受伤时出出现，不会，不会继续加重。加重。l 继发性性脑损伤如如颅内血内血肿或或脑水水肿引起的，引起的，则在在伤后逐后逐渐出出现。l 若同若同时还有意有意识障碍障碍进行性加重表行性加重表现，则考考虑为小小脑幕切迹疝。幕切迹疝。l5消化系消化系统：l 下丘下丘脑或或脑干干损伤引起引起应激性激性溃疡可致消化可致消化道出血，道出血，应观察呕吐物的察呕吐物的颜色，性状及大便的色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。色，性状，有无腹部体征。l6泌尿系泌尿系统：l 下丘下丘脑变损可引起尿崩，可引起尿崩，应评估每小估每小时尿量。尿量。l另外，另外，长期留置期留置导尿管易引尿管易引发泌尿系感染，泌尿系感染，l应定期定期查尿常尿常规，细菌培养等。菌培养等。l7CT检查：l 不不仅可了解可了解颅骨骨折的情况，骨骨折的情况，还可以了解有无合并可以了解有无合并脑损伤。la 伤后后6小小时以内的以内的CT检查如如为阴性阴性结果，不能排除果，不能排除颅内血内血肿的可能。的可能。应多次重复多次重复CT，以便早期，以便早期发现迟发性血性血肿。lb早期早期CT检查已已发现的的脑挫裂挫裂伤或或颅内小血内小血肿，病，病人无明人无明显意意识障碍加重的，障碍加重的，应多次多次lCT复复查以了解水以了解水肿范范围和血和血肿有无有无扩大，大，脑室有无受室有无受压以及中以及中线结构有无移位等。构有无移位等。lc有利于非手有利于非手术治治疗或或术后确定了后确定了疗效和治效和治疗方案。方案。了解血了解血肿的吸收，的吸收，脑水水肿的消散以及后期有无的消散以及后期有无脑积水、水、脑萎萎缩的改的改变。l8颅内内压的的监测l9、昏迷病人的昏迷病人的护理：理：l a 确保呼吸道通确保呼吸道通畅，及，及时清理呼吸道分泌清理呼吸道分泌物。物。l b 抬高床抬高床头3045，每，每2小小时变换一次体位，一次体位，有效翻身叩背。有效翻身叩背。l c 尿潴留，在膀胱高度膨尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用，用热敷，按敷，按摩，摩，诱导方法促方法促进排尿，必要排尿，必要时，严格无菌操格无菌操作，留置作，留置导尿管，定期行尿常尿管，定期行尿常规检查、细菌培菌培养及养及药敏敏试验，以防止泌尿系感染。，以防止泌尿系感染。l 10、营养：养：l a，早期采用，早期采用肠道外道外营养，以养，以维持身体需要，持身体需要，肠功能在恢复后采用功能在恢复后采用肠内内营养。养。l b 超超过一个月以上的一个月以上的肠道道营养可行胃造瘘养可行胃造瘘术，以减少机械性以减少机械性损伤并并发症的症的发生。生。l c 以以总热量和蛋白量和蛋白质为主，成人每日主，成人每日8400kJ和和10g氮。有高氮。有高热，感染，肌，感染，肌张力增高或力增高或癫痫时酌情增加。酌情增加。l d定定时测体重，肌丰体重，肌丰满度及血白蛋白，氮度及血白蛋白，氮平衡，血糖，平衡，血糖，电解解质等生化指等生化指标，以便及，以便及时调整整热量及其他量及其他营养成分。养成分。l11、促醒促醒护理。理。l12、对症及并症及并发症症护理理l a 消化道出血消化道出血 l *留置尿管，禁食水，留置尿管，禁食水，负压引流。引流。l *观察引流物的察引流物的颜色及量，并色及量，并记录，必要，必要时做大便潜血做大便潜血试验l *局部和全身使用止血局部和全身使用止血药l *观察血察血压及面色及面色l b外外伤性尿崩症性尿崩症 l *记录24小小时尿量尿量l *给予垂体后叶素或尿崩停行予垂体后叶素或尿崩停行对症症处理理l *随随时检测电解解质lc外外伤性性癫痫l a注意安全，防注意安全，防坠床和骨折。床和骨折。l b保持呼吸通保持呼吸通畅，放舌，放舌垫l c对症症处理理l d高高热的的处理理l a严密密观察体温，并察体温，并记录l b体温体温38时行物理降温，行物理降温，39行行电子冰帽或静子冰帽或静滴冰滴冰盐水。水。l c防虚脱防虚脱l d加加强口腔及皮肤口腔及皮肤护理理l F必要必要时遵医嘱遵医嘱对症症处理理l e便秘的便秘的护理理l 以以预防防为主，必要主，必要时对症症处理或灌理或灌肠1313、脑室引流管护理脑室引流管护理 1.严格无菌操作。严格无菌操作。2.引流袋的最高处距侧脑室的距离引流袋的最高处距侧脑室的距离1015cm。3注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。4.控制脑脊液引流量，每日不超过控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜为宜。5.注注意意观观察察脑脑脊脊液液性性质质，若若有有大大量量新新鲜鲜血血液液流流出出提提示示脑脑室室内内出出血血，若为混浊液流出则提示感染，异常时应作相应处理。若为混浊液流出则提示感染，异常时应作相应处理。6.引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。7.每日定时更换引流袋，记引流量，更换时每日定时更换引流袋，记引流量，更换时 夹管防止脑脊液逆流。夹管防止脑脊液逆流。8.引引流流管管一一般般不不超超过过57天天，开开颅颅术术后后不不超超过过34天天，拔拔管管前前试试行行夹夹管管试试验验，抬抬高高引引流流管管，观观察察有有无无颅颅内内压压增增高高征征象象，拔拔管管后后如如有有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。健康教育健康教育l1、说明脑损伤的特点和可能出现的后遗症及康复的过、说明脑损伤的特点和可能出现的后遗症及康复的过程，帮助病人树立康复的信心。程，帮助病人树立康复的信心。l2、鼓励病人尽早自理生活和康复训练，说明进行有关、鼓励病人尽早自理生活和康复训练，说明进行有关肌肉按摩、关节功能锻炼的重要意义。肌肉按摩、关节功能锻炼的重要意义。l3、协助和指导病人制订康复计划，并耐心指导，以改、协助和指导病人制订康复计划，并耐心指导，以改善病人生活自理的能力和社会适应能力。善病人生活自理的能力和社会适应能力。l4、外伤性癫痫病人，说明长期定时服用抗癫痫药的意、外伤性癫痫病人，说明长期定时服用抗癫痫药的意义和方法。义和方法。l5、颅骨缺损的病人，注意保护缺损部位，手术半年后、颅骨缺损的病人，注意保护缺损部位，手术半年后可考虑行人工颅骨修补术。可考虑行人工颅骨修补术。小小 结结l颅颅脑脑损损伤伤按按部部位位分分头皮损伤、颅骨骨折和和脑损伤；其其病病情情的的轻轻重重，关关键键是是否否伴伴有有脑脑损损伤伤，脑脑损损伤伤按按病病情情分分脑震荡、脑挫裂伤和和颅内血肿。l脑震荡是是暂暂时时性性脑脑功功能能障障碍碍，一一般般无无脑脑器器质质性性损损伤伤，处处理理主主要要是是对对症症、观观察察，防防止止继继发发颅颅内内血血肿肿发发生生。脑挫伤应应采采取取脱脱水水等等措措施施控控制制脑脑水水肿肿发发生生，配配合合抗抗炎炎、对对症症等等处处理理，严严密密观观察察防防止止脑脑疝疝发发生生。颅内血肿一一旦旦确确诊诊应应尽尽早早手手术术，清清除除血血肿肿、止止住住出出血血。颅颅脑脑损损伤伤护理：着着重重观观察察神神志志、瞳瞳孔孔、生生命命体体征征和和肢肢体体活活动动等等情情况况；注注意意体体位位；控控制制脑脑水水肿肿、加加强强营营养养；重重症症按按昏昏迷迷病病人人的的护护理理；防防止止出出血血、感感染染、中中枢枢性性高高热热、废废用用综综合合征征、应应激激性性溃溃疡疡、外外伤伤性性癫痫癫痫等并发症的发生。等并发症的发生。讨论讨论l如何做好脑脊液病人的护理？如何做好脑脊液病人的护理？l见课本见课本111页页l护理颅脑损伤的病人时护士应注意观察哪些？护理颅脑损伤的病人时护士应注意观察哪些？l见课本见课本114页页病案分析病案分析l1、王女士，、王女士，35岁，被人用铁棍击中头部，立岁，被人用铁棍击中头部，立即昏迷。送往医院途中曾清醒，但头痛、呕吐即昏迷。送往医院途中曾清醒，但头痛、呕吐多次。入院时又发生昏迷。体检：左侧瞳孔直多次。入院时又发生昏迷。体检：左侧瞳孔直径径0.5cm，右侧瞳孔直径，右侧瞳孔直径0.2cm，右侧肢体无，右侧肢体无自主运动。自主运动。l（1）病人发生何种脑损伤？）病人发生何种脑损伤？l（2）应立即采取何种抢救措施？可用哪些药）应立即采取何种抢救措施？可用哪些药物？物？l（3）首要的护理措施是什么？）首要的护理措施是什么？病案分析病案分析l2、李先生，、李先生，25岁，不慎从高处坠下，头部右岁，不慎从高处坠下，头部右侧着地，当即昏迷。住院观察侧着地，当即昏迷。住院观察2小时后，昏迷小时后，昏迷不断加深，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左不断加深，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧肢体偏瘫，测血压侧肢体偏瘫，测血压150/90mmHg，心率，心率63次次/分，呼吸深慢，频率分，呼吸深慢，频率16次次/分。请问：分。请问：l（1）该病人可能的诊断是什么？）该病人可能的诊断是什么？l（2）治疗原则是什么？）治疗原则是什么？l（3）护理措施有哪些？）护理措施有哪些？课后作业课后作业l1、脑损伤病人的病情观察内容有哪些？、脑损伤病人的病情观察内容有哪些？l2、简述脑脊液漏的护理要点。、简述脑脊液漏的护理要点。l3、脑损伤病人的护理措施。、脑损伤病人的护理措施。谢谢