急性白血病-浙江大学.ppt

白血病白血病 浙江大学医学院附属一院浙江大学医学院附属一院 金金 洁洁概述概述n n定义n n发病率：2.71/10万（4.6/10万）；男:女约为1-1.6:1。AMLALLCMLCLLn n病因：病毒；化学毒物；药物；射线；遗传因素n n分类：急性白血病；慢性白血病；特殊类型白血病急性白血病急性白血病n分类：FAB分类：ANLL(AML):M0-7 ALL:L1-3 MIC-M分类：急性白血病的骨髓象表现临床表现：临床表现：n n正常造血受抑制的表现：贫血、出血、感染。n n器官脏器受浸润：肝、脾、淋巴结肿大；骨骼疼痛；中枢；皮肤黏膜；睾丸AML-M5的患者常有牙龈增生。实验室检查实验室检查n n血象：WBC数增高、减少或正常，分类可以发现白血病细胞；Hb，Pltn n骨髓象：常规+细胞化学：白血病细胞20%诊断为急性白血病；细胞化学染色为了鉴别类型，POX、SB 阳性为AML，NSE阳性为AML，NaF抑 制试验阳性为M5或M4，阴性为M1、M2急性粒细胞白血病骨髓象过氧化酶（POX）染色。急性粒细胞白血病骨髓象苏丹黑（SB）染色。AML-M5的细胞化学染色：NSE阳性，并且被NaF抑制实验室检查实验室检查n n血液生化：n n白血病细胞免疫标记：n n白血病细胞染色体检查：AML-M3的细胞遗传学改变t(15;17)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n诊断：临床表现、血象、骨髓象、流式细胞仪免疫分型、染色体分析、基因 鉴别诊断鉴别诊断n n急性再生障碍性贫血n n免疫性血小板减少性紫癜n n传染性单核细胞增多症治疗治疗n n联合化疗：联合化疗：诱导缓解治疗：诱导缓解治疗：AMLAML：DADA、HAHA、HAAHAA ALL ALL：VDCPVDCP、VDLPVDLP M3 M3：维甲酸、三氧化二砷：维甲酸、三氧化二砷n n支持治疗：输血、细胞因子、抗感染支持治疗：输血、细胞因子、抗感染n n巩固治疗巩固治疗n n干细胞抑制治疗干细胞抑制治疗预后预后n n预后因素：染色体 年龄 白细胞数量 免疫标记 基因突变情况急性髓细胞性白血病急性髓细胞性白血病预后不良因素预后不良因素n n高龄高龄n n体能状态差体能状态差n n不良的细胞遗传学表现不良的细胞遗传学表现n n染色体是最主要的预后因素染色体是最主要的预后因素n n基因突变，如Flt3-Itd突变为差的预后n n前期的病态造血n n前期的骨髓增值性疾病n n细胞毒药物导致的白血病染色体核型与预后染色体核型与预后早期仅仅依靠细胞遗传学作为早期仅仅依靠细胞遗传学作为AMLAML最重要的预后指标最重要的预后指标2011年中国AML诊治指南：患者细胞遗传学预后分层细胞遗传学预后等级60岁60岁良好inv(16)t(8；21)，t(15；17)t(16；l6)t(15；17)中等正常核型孤立的+8孤立的t(9；11)其他异常正常核型染色体异常3种(无论是否具有5、7、3q的异常)不良复杂核型(3种)-5-75q-7q-11 q23异常，除外t(9;11)inv(3)t(3：3)t(6；9)t(9；22)复杂核型(3种)中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2011;32(11):804-7不同细胞遗传学分组的生存率（第2个疗程后）75%42%18%P99%)had at least one mutationN engl j med 368;22 nejm.2060 org may 30,2013初发病人的诱导缓解治疗初发病人的诱导缓解治疗n n蒽环类药物（DNR 60-90 mg/M2,IDA10-12 mg/M2）+Ara-C 100mg/M2（37方案）是主要的化疗方案n nCR率65-75%慢性白细胞慢性白细胞n n分类：CML、CLL、HCLn n发病年龄：CML、CLL慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白细胞慢性粒细胞性白细胞n n临床表现：n n实验室检查：血象、骨髓象、染色体 (ph)、bcr/abl、白细胞 NAP费城染色体（Ph）阳性细胞遗传学检查：费细胞遗传学检查：费城染色体城染色体（Ph）阳）阳性性b.荧光原位杂交荧光原位杂交（FISH）一种灵敏的细胞遗传学检查方法一种灵敏的细胞遗传学检查方法采用能直接与染色体中特定的采用能直接与染色体中特定的DNADNA序列（如序列（如CMLCML中的中的BCR-BCR-ABLABL）相结合的荧光探针）相结合的荧光探针/染料染料 含含BCRBCR和和ABLABL特异性特异性DNADNA序列的序列的细胞能分别被绿色和橙色荧光染细胞能分别被绿色和橙色荧光染料标记料标记 能分析更多细胞（能分析更多细胞（500500个中期细个中期细胞）胞）=比传统细胞遗传学技术比传统细胞遗传学技术更灵敏更灵敏 不会产生假阳性结果不会产生假阳性结果 既能检测骨髓细胞，也能检测外既能检测骨髓细胞，也能检测外周血细胞，因此特别适合用于不周血细胞，因此特别适合用于不易获取骨髓的情况易获取骨髓的情况National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology:Chronic Myelogenous Leukemia,version 2.2005.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cml.pdf.Accessed January 23,2005.Faderl S,Talpaz M,Estrov Z,Kantarjian HM.Ann Intern Med.1999;131:207-219.BCR(22号染色体上的绿色荧光)ABL(9号染色体上的橙色荧光)Ph转位产生双融合信号（黄色）BCR/ABL基因阳性分子学检查：分子学检查：BCR/ABL融合融合基因阳性基因阳性慢性期加速期急变期4040Faderl S,Talpaz M,Estrov Z,et al.N Engl J Med.1999;341:164-172.Faderl S,Talpaz M,Estrov Z,et al.N Engl J Med.1999;341:164-172.Faderl S,Talpaz M,Estrov Z,Kantarjian HM.Ann Intern Med.1999;131:207-219.Faderl S,Talpaz M,Estrov Z,Kantarjian HM.Ann Intern Med.1999;131:207-219.中位持续时间3-5年中位持续时间3-18 个月中位生存期3-6 个月疾病分期及进展疾病分期及进展HLA=human leukocyte antigen.Faderl et al.Oncology(Huntingt).1999;13:169.Gale et al.Blood.1998;91:1810.1.1.化疗药物：干扰素、白消安、羟基脲化疗药物：干扰素、白消安、羟基脲 对生存期改善的帮助有限对生存期改善的帮助有限2.2.异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 Allogeneic Stem Cell Allogeneic Stem Cell TransplantTransplant（allo-SCTallo-SCT）目前认为能够目前认为能够根治根治CMLCML的唯一的唯一方法方法 成功率仅成功率仅50-60%50-60%，术后生活质量较差，术后生活质量较差3 3.酪氨酸激酶抑制剂（酪氨酸激酶抑制剂（TKITKI）：）：伊马替尼伊马替尼 达沙替尼达沙替尼 尼洛替尼尼洛替尼CML治疗治疗措施措施治疗治疗n n慢粒的靶向治疗开辟了肿瘤靶向治疗的慢粒的靶向治疗开辟了肿瘤靶向治疗的里程碑里程碑n n开辟了从疾病认识到药物开发的典范开辟了从疾病认识到药物开发的典范总生存总生存:伊马替尼组伊马替尼组第第7 7年时估计的年时估计的总生存率为总生存率为86%(94%仅考虑仅考虑CMLCML相关死亡相关死亡)生存生存:与与CMCML L相关的死亡相关的死亡总生存总生存无事件百分比无事件百分比%0102030405060708090100从随机分组开始的时间（月）从随机分组开始的时间（月）01224364860728496IRIS 7年数据更新Deininger M,et al.Blood.2009;114(22):462.Abstract#1126.预估预估8年总生存率为年总生存率为85%01020304050607080901000012243648607284961 8自随机分组开始的时间（月）自随机分组开始的时间（月）存活率（存活率（%）伊马替尼治疗8年总生存率达到85%CML发病机制的阐明和TKIs的应用已使本病成为预后最好的白血病类型，TKI能有效治疗CML，使其成为一种需要维持治疗的慢性病，就像高血压的治疗一样伊马替尼的出现改变伊马替尼的出现改变CML患者患者命运命运慢粒目前最佳的治疗方法慢粒目前最佳的治疗方法n n由骨髓移植转为酪氨酸激酶抑制剂谢谢大家！谢谢大家！