全科医学中的医患关系与沟通.ppt

（1 1）思想观念滞后于经济和社会发展）思想观念滞后于经济和社会发展（2 2）国民整体人文素质教育不足）国民整体人文素质教育不足（3 3）医患缺乏有效沟通）医患缺乏有效沟通（4 4）有关法规和制度不完善）有关法规和制度不完善医患关系紧张的原因医患关系紧张的原因第九章第九章 全科医学中的医患关系与沟通全科医学中的医患关系与沟通全科医学教研室郑强 第一节 医患关系及其基础一、全科医生是患者及其家庭的朋友一、全科医生是患者及其家庭的朋友 随着社会经济的发展，医疗科技不断进步，医学正日益变成一个复杂的、依赖器械设备的、按患病器官划分的专业性科学。另一方面，患者的医疗参与意识、法律意识、权利意识不断增强，医患关系呈现出了新的发医患关系呈现出了新的发展趋势展趋势 1 1，医患关系物化趋势医患关系物化趋势 近代医学大量物理、化学诊疗仪器的出现近代医学大量物理、化学诊疗仪器的出现为医生做出正确诊断和治疗提供了便利条件，为医生做出正确诊断和治疗提供了便利条件，但同时也减少了医生和患者直接面对面交流但同时也减少了医生和患者直接面对面交流的机会。的机会。2 2，医患关系分解趋势，医患关系分解趋势 由于医学分科越来越细，医务人员分工也由于医学分科越来越细，医务人员分工也越来越专科化，一名医生只对某一种疾病或诊越来越专科化，一名医生只对某一种疾病或诊疗过程的某一环节负责。但患者的健康不是依疗过程的某一环节负责。但患者的健康不是依赖某一个医生，而是由多名医生、护士和其他赖某一个医生，而是由多名医生、护士和其他人员共同负责。所以以往单一、稳定的医患关人员共同负责。所以以往单一、稳定的医患关系被分解，双方的情感联系就相对减弱了。系被分解，双方的情感联系就相对减弱了。3 3，患者与疾病分离趋势，患者与疾病分离趋势 以生物学为基础的近代医学，为了探索以生物学为基础的近代医学，为了探索疾病的生物因素，往往把疾病的致病因素从患疾病的生物因素，往往把疾病的致病因素从患者整体中分离出去，舍去了疾患的社会、心理者整体中分离出去，舍去了疾患的社会、心理因素，孤立地研究病因。在医务人员眼里，患因素，孤立地研究病因。在医务人员眼里，患者只是试管里或显微镜下的血液、尿液细胞和者只是试管里或显微镜下的血液、尿液细胞和各种形态的标本，一个完整人的形象消失了，各种形态的标本，一个完整人的形象消失了，医患双方人与人关系被医术与疾病关系所代替。医患双方人与人关系被医术与疾病关系所代替。二、医患关系的模式及其影响因素二、医患关系的模式及其影响因素（一）医患关系模式（一）医患关系模式1，医生权威式，医生权威式 医生是医疗技术掌握者，患者是为谋求医疗技术的帮医生是医疗技术掌握者，患者是为谋求医疗技术的帮助而来，所以在医疗过程中医生做出的决定，患者只助而来，所以在医疗过程中医生做出的决定，患者只能被动服从。这种模式对全科医疗服务而言多数情况能被动服从。这种模式对全科医疗服务而言多数情况下是不适合的。下是不适合的。2，患者自主式患者自主式 与医生权威式相反。这种模式患者成为顾客医生及其与医生权威式相反。这种模式患者成为顾客医生及其医疗行为受患者的意见左右，并不符合一般的医疗原医疗行为受患者的意见左右，并不符合一般的医疗原理，这种模式危害的仍是患者自己。理，这种模式危害的仍是患者自己。3 3、医生及患者道德模式、医生及患者道德模式 这种模式要求医生尽其道义上的职责，在做出医这种模式要求医生尽其道义上的职责，在做出医疗决策时充分考虑患者的利益，给患者较多决定疗决策时充分考虑患者的利益，给患者较多决定权并帮助其实现这些权力；而患者则应该充分尊权并帮助其实现这些权力；而患者则应该充分尊重，信任医生，把自己健康和生命托付给医生。重，信任医生，把自己健康和生命托付给医生。这种模式一种较为理想的模式。这种模式一种较为理想的模式。实现此种医患关系模式的基础是：实现此种医患关系模式的基础是：医师将病人的利益放在首位病人的利益放在首位医师和患者应该有良好的沟通应该有良好的沟通医师应理解对患者人格的尊重对患者人格的尊重是其职责之所然职责之所然病人信任理解医师信任理解医师 对全科医学全科医学而言，医生及患者道德模式几乎是采取的唯一可行的医患关系模式。（二）医患关系的决定因素（二）医患关系的决定因素 1 1，医生的态度，医生的态度 医生在诊疗过程中，传统上占主导地位，所以医患医生在诊疗过程中，传统上占主导地位，所以医患关系好坏也主要在医生方面。当医生表现出亲切、关怀、关系好坏也主要在医生方面。当医生表现出亲切、关怀、真诚与负责时很容易取得患者的信赖而建立良好的关系。真诚与负责时很容易取得患者的信赖而建立良好的关系。与医生的人生观、道德修养、医疗能力及对职业与生与医生的人生观、道德修养、医疗能力及对职业与生活满意度有关。活满意度有关。最基本素质最基本素质是富于同情和爱心，善于理是富于同情和爱心，善于理解患者愿望并给与帮助，同时要有兢兢业业、实事求是解患者愿望并给与帮助，同时要有兢兢业业、实事求是的工作作风。的工作作风。2 2、患者的态度、患者的态度 患者对医患关系所持的态度也受其人格特质影响，包患者对医患关系所持的态度也受其人格特质影响，包括世界观、人生观、价值观、受教育程度、道德修养等，括世界观、人生观、价值观、受教育程度、道德修养等，也取决于对疾病的认知程度。而后者则取决于文化背景、也取决于对疾病的认知程度。而后者则取决于文化背景、健康信念、经济基础、社会地位及个人经验。患者态度健康信念、经济基础、社会地位及个人经验。患者态度也受医生态度影响，医生应为建立良好医患关系而努力也受医生态度影响，医生应为建立良好医患关系而努力 三、建立良好医患关系的重要性三、建立良好医患关系的重要性（一）、（一）、良好医患关系的作用良好医患关系的作用 1 1，有利于提高医疗服务质量，有利于提高医疗服务质量 2 2，有利于提高患者的满意度，有利于提高患者的满意度 3 3，有利于提高医生自身职业满意度，有利于提高医生自身职业满意度（二）（二）良好的医患关系对全科医学的重要性良好的医患关系对全科医学的重要性 全科医疗的基本特点全科医疗的基本特点，决定了全科医生与患者、，决定了全科医生与患者、他的家庭甚至社区的成员之间必须具有良好的医患关系。他的家庭甚至社区的成员之间必须具有良好的医患关系。可以这么说可以这么说“没有良好的医患关系，全科医生将无法工没有良好的医患关系，全科医生将无法工作作”。因此全科医生必须致力于与患者之间建立良好的。因此全科医生必须致力于与患者之间建立良好的医患关系：医患关系：1 1，全科医生对患者实行，全科医生对患者实行持续性医疗保健服务持续性医疗保健服务 ，该服，该服 务务不受时间、空间、患者健康状况等影响不受时间、空间、患者健康状况等影响。2 2，全科医生对患者实行，全科医生对患者实行个体化的医疗保健服务个体化的医疗保健服务 3 3，全科医生服务是，全科医生服务是综合性的保健服务综合性的保健服务 4 4，全科医生为患者提供，全科医生为患者提供协调性保健服务协调性保健服务 在全科医学的服务中，在全科医学的服务中，良好的医患关系良好的医患关系对医对医疗质量有着至关重要的影响。相同的疾病、相疗质量有着至关重要的影响。相同的疾病、相同的治疗方法，但医患之间信任度不同、关系同的治疗方法，但医患之间信任度不同、关系密切程度不同，密切程度不同，治疗效果治疗效果也可以完全不同，因也可以完全不同，因为全科医疗中的为全科医疗中的疗效疗效事实上包含着许多事实上包含着许多感情的感情的因素因素。医患关系医患关系是医疗实践活动中最基本的人际最基本的人际关系关系，这一关系的协调与否直接影响着整个医疗实践活动的开展与良性运转。医患关系医患关系是否良好受医生、患者、医院管理层政策法是否良好受医生、患者、医院管理层政策法规及社会舆论等多方面影响规及社会舆论等多方面影响。其中医患沟通医患沟通良好与否良好与否是影响良好医患关系建立最重要因素之一。医患沟通医患沟通是指医患双方在医疗活动中围绕围绕患者的健康问题患者的健康问题进行的不断深化的信息交流信息交流，所交流的信息既有同疾病诊治直接有关的内既有同疾病诊治直接有关的内容容，也包括医患双方的思想、情感、愿望和也包括医患双方的思想、情感、愿望和要求等方面的表达。要求等方面的表达。第二节第二节 建立良好医患关系的主要途径建立良好医患关系的主要途径 医患沟通的目的医患沟通的目的，就是要使医患双方医患双方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求表达对医疗活动的理解、意愿和要求，通过协商达到通过协商达到互相理解、互相支持、互相协作，共同参与共同参与健康问题的解决，减少不必要的误解和减少不必要的误解和纠纷。纠纷。良好的医患沟通良好的医患沟通有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，增进医患相互理解，协调关系，保证医疗活动顺利进行。可以说医患沟通是医患医患沟通是医患之间各种联系和一切诊疗活动的基础。之间各种联系和一切诊疗活动的基础。一、全科医疗中医患沟通的特点一、全科医疗中医患沟通的特点 全科医疗强调在家庭框架下以全人的照顾为中心，与患者建立亲密的医患关系。而全科医生全科医生所服务的对象也不只是就诊的患者，更涉及患者所服务的对象也不只是就诊的患者，更涉及患者的亲友及家庭的亲友及家庭。相对于专科医疗，全科医疗中的医患沟通也有其特殊之处。全科医生在与患者进全科医生在与患者进行沟通时，需要注意以下几方面问题：行沟通时，需要注意以下几方面问题：1 1，注意探求真实的就诊原因，注意探求真实的就诊原因 在专科门诊，患者基本上都是因明确疾病就诊，在专科门诊，患者基本上都是因明确疾病就诊，而而全科门诊全科门诊经常会遇到经常会遇到很多未分化疾病很多未分化疾病的患者，或者的患者，或者患者患者就诊的目的并不仅仅是疾病本身就诊的目的并不仅仅是疾病本身。因而全科医生。因而全科医生在沟通时要注意患者就诊的真正目的，如在沟通时要注意患者就诊的真正目的，如“患者有什患者有什么事情只的关心或担忧的吗么事情只的关心或担忧的吗”，在沟通时可以有针对在沟通时可以有针对性的询问患者的个人及家庭背景、社会活动情况等。性的询问患者的个人及家庭背景、社会活动情况等。2 2，注意疾病对患者的影响，注意疾病对患者的影响 全科医疗强调以人为中心的健康照顾全科医疗强调以人为中心的健康照顾，全科医生所，全科医生所关注的并不是疾病本身，而是作为疾病载体的关注的并不是疾病本身，而是作为疾病载体的“人人”。而而患者除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和患者除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会特征社会特征。因而在沟通时，需要了解疾病对患者的影响。因而在沟通时，需要了解疾病对患者的影响。如如“高血压、乳腺肿瘤高血压、乳腺肿瘤”。上述想法可能对治疗方法的。上述想法可能对治疗方法的选择及疾病的预后产生影响。全科医生选择及疾病的预后产生影响。全科医生需从患者角度考需从患者角度考虑问题沟通时注意了解患者个人、家庭背景，并在与患虑问题沟通时注意了解患者个人、家庭背景，并在与患者建立一种朋友关系基础上全面去了解疾病对患者的影者建立一种朋友关系基础上全面去了解疾病对患者的影响，帮助患者解除顾虑，共同制定合理的医疗保健方案。响，帮助患者解除顾虑，共同制定合理的医疗保健方案。3 3，注意疾病与患者家庭的关系，注意疾病与患者家庭的关系 患者的家庭与个体之间有着相互的作用和患者的家庭与个体之间有着相互的作用和联系，联系，个体的健康行为深受家庭影响个体的健康行为深受家庭影响，如饮食、，如饮食、锻炼、吸烟等，锻炼、吸烟等，而个人的健康问题也会对其他而个人的健康问题也会对其他家庭成员，甚至整个家庭结构和功能产生影响家庭成员，甚至整个家庭结构和功能产生影响。全科医疗提倡以家庭为单位的照顾，因而全科全科医疗提倡以家庭为单位的照顾，因而全科医生在沟通过程中医生在沟通过程中需要了解家庭成员间的生活需要了解家庭成员间的生活方式、饮食习惯、健康观念等对患者的影响，方式、饮食习惯、健康观念等对患者的影响，以及最近是否有重大的家庭生活压力事件等。以及最近是否有重大的家庭生活压力事件等。二、沟通的基本原则二、沟通的基本原则1 1，真诚原则，真诚原则 全科医生与患者进行有效沟通，一个重要的因素就是全科医生与患者进行有效沟通，一个重要的因素就是在沟通时所表现的态度（是否真诚地关心患者）。在沟通时所表现的态度（是否真诚地关心患者）。2 2，共情原则，共情原则 全科医生在与患者及其家属沟通时，应该设身处地、全科医生在与患者及其家属沟通时，应该设身处地、站在患者的立场上去考虑问题，想起所想，急其所急。站在患者的立场上去考虑问题，想起所想，急其所急。避免只把自己认为重要或必要的信息传给患者及其家属，避免只把自己认为重要或必要的信息传给患者及其家属，而忽略他们认为重要的信息。而忽略他们认为重要的信息。3 3，平等原则，平等原则 在医患沟通中存在双方对于医疗信息上的不对等，但在医患沟通中存在双方对于医疗信息上的不对等，但是医患双方是平等的。患者首先是一个具有独立人格的是医患双方是平等的。患者首先是一个具有独立人格的社会人，然后才是一个需要帮助的患者。社会人，然后才是一个需要帮助的患者。平等是全科医平等是全科医生与患者进行良好沟通的前提生与患者进行良好沟通的前提4 4，尊重原则，尊重原则 尊重是建立在平等基础上的尊重和尊敬，尊重患者是尊重是建立在平等基础上的尊重和尊敬，尊重患者是良好沟通的另一个重要前提。每个人都有被尊重的需求，良好沟通的另一个重要前提。每个人都有被尊重的需求，没有发自内心的尊重就没有良好的沟通，可以说尊重本没有发自内心的尊重就没有良好的沟通，可以说尊重本身就是一种沟通。身就是一种沟通。5 5，共同共同参与原则参与原则 医患沟通的最终目标医患沟通的最终目标是帮助患者诊治疾是帮助患者诊治疾病，维护和促进健康。由于大多数疾病的病，维护和促进健康。由于大多数疾病的发病、治疗、转归、康复都和患者心理、发病、治疗、转归、康复都和患者心理、社会因素密切相关，所以在整个医疗过程，社会因素密切相关，所以在整个医疗过程，全科医生都应让患者共同参与。全科医生都应让患者共同参与。三、沟通的艺术三、沟通的艺术（一）语言沟通艺术（一）语言沟通艺术 古代西方古代西方医圣医圣希波克拉底希波克拉底说过“医医生生两两样东西可以治西可以治病，一是病，一是药物；二是物；二是语言言”。语言言与与药物一物一样都是治病都是治病的工具。所以在的工具。所以在与与患者交流中，遣患者交流中，遣词造句就像造句就像选择药物物与与斟酌斟酌剂量一量一样应十分十分慎慎重。在交重。在交谈中一中一朵用用关关怀的的语句，在句，在检查时应询问有无不适，可使患者感到有无不适，可使患者感到温温馨。馨。医患沟通的技巧沟通的技巧主要包括语言沟通和非语言语言沟通和非语言沟通技巧沟通技巧，其中交谈交谈是医患沟通的主要形式。交谈是一种双向的沟通，一般从打招呼开始从打招呼开始，医生医生以引导方式提出问题以引导方式提出问题，患者描述相关的病情，然后医生做一总结再与患者商讨进一步诊断治疗计划，从而完成整个交谈过程。1.1.营造宽松的氛围营造宽松的氛围 患者进入诊室后，医生宜以亲切笑容向其打招呼，患者进入诊室后，医生宜以亲切笑容向其打招呼，可直呼其名（年老者、年幼者），不要用诊号代替姓名，可直呼其名（年老者、年幼者），不要用诊号代替姓名，招呼其坐下、握手消除其不安可先聊些家常或天气也可招呼其坐下、握手消除其不安可先聊些家常或天气也可谈工作、锻炼等，避免闲杂人员进出，医生也不宜频频谈工作、锻炼等，避免闲杂人员进出，医生也不宜频频接听电话。接听电话。2.2.开放式提问开放式提问 为了让患者自由叙说其感受，医生在询问病情时，为了让患者自由叙说其感受，医生在询问病情时，最好采用开放式提问，如最好采用开放式提问，如“你感觉怎样你感觉怎样”、“后来发生后来发生什么事什么事”、“你是否谈谈一下你的工作情况你是否谈谈一下你的工作情况”。3.3.主动倾听主动倾听 倾听是沟通中最重要也是最基本的一项技巧，有效倾听是沟通中最重要也是最基本的一项技巧，有效的语言沟通很大程度上取决于倾听。倾听是一种情感的语言沟通很大程度上取决于倾听。倾听是一种情感的活动，不仅仅是通过耳朵听到对方声音，还需要通的活动，不仅仅是通过耳朵听到对方声音，还需要通过面部表情和肢体语言，还有有语言来回应对方。在过面部表情和肢体语言，还有有语言来回应对方。在倾听时应给患者充分尊重、情感关注和积极的回应倾听时应给患者充分尊重、情感关注和积极的回应 。4.4.从患者的角度理解问题从患者的角度理解问题 全科医生是患者及其家庭的朋友，应能更好地站在全科医生是患者及其家庭的朋友，应能更好地站在患者的角度理解问题，探寻患者对疾病看法和心理反患者的角度理解问题，探寻患者对疾病看法和心理反应，询问可能影响健康的生活事件、环境变化或人物应，询问可能影响健康的生活事件、环境变化或人物等。等。5.5.及时表扬和鼓励及时表扬和鼓励 可以增加患者表达意愿的信心和勇气。在对患者观可以增加患者表达意愿的信心和勇气。在对患者观 点持反对态度是，不应采用简单粗暴言辞。点持反对态度是，不应采用简单粗暴言辞。6.6.注意引导会谈方向注意引导会谈方向 会谈过程医生是交谈的主导者，会谈是医生一方面会谈过程医生是交谈的主导者，会谈是医生一方面 要尽量多让患者诉说，使其充分表达自己看法或要求要尽量多让患者诉说，使其充分表达自己看法或要求 。另一方面也要善于引导会谈方向。另一方面也要善于引导会谈方向。7.7.注意信息的准确性注意信息的准确性 在交谈过程中，对于重要的问题或细节要及时进行在交谈过程中，对于重要的问题或细节要及时进行 确认，试试总结会谈内容有助于患者确认信息的准确确认，试试总结会谈内容有助于患者确认信息的准确 性，也给他提供补充信息的机会。性，也给他提供补充信息的机会。（二）非语言沟通的艺术（二）非语言沟通的艺术 有一位心理学家指出，在会谈信息有一位心理学家指出，在会谈信息的效果中，语词占的效果中，语词占7%7%，音调占，音调占38%38%，而，而面部面部表情和身体动作表情和身体动作要占要占55%55%，后两者都是非语后两者都是非语言性沟通方式。言性沟通方式。1.1.医生衣着的信息医生衣着的信息 医生的着装要给患者一个好影响，强调医生的着装要给患者一个好影响，强调医生着装要整洁、得体。医生着装要整洁、得体。2.2.眼神眼神 眼神是最重要的体势语言之一，是非语眼神是最重要的体势语言之一，是非语言沟通中主要的信息渠道，医生的眼神常能言沟通中主要的信息渠道，医生的眼神常能表现出医生的坦诚和仁爱之心。保持眼光接表现出医生的坦诚和仁爱之心。保持眼光接触避免盯眼或斜视。触避免盯眼或斜视。3 3.身体姿势身体姿势 身体姿势常能传递个体情绪状态的信息，能反映交身体姿势常能传递个体情绪状态的信息，能反映交谈双方态度、关系和交谈的愿望。医生坐姿应轻松，谈双方态度、关系和交谈的愿望。医生坐姿应轻松，上身微前倾或微微点头。上身微前倾或微微点头。4 4.面部表情面部表情 面部表情是人情绪、情感的外在表现。当讲到痛苦处面部表情是人情绪、情感的外在表现。当讲到痛苦处时，表情应庄重、专注；当讲到兴奋处时，应面带微时，表情应庄重、专注；当讲到兴奋处时，应面带微笑。笑。5 5.会谈的距离会谈的距离 医患双方座位摆成一定角度（直角），并有适当距离医患双方座位摆成一定角度（直角），并有适当距离（约一个手臂长度），避免面对面直视（约一个手臂长度），避免面对面直视。6 6.诊室的环境诊室的环境 安静，避免闲杂人员进出，通风良好。安静，避免闲杂人员进出，通风良好。四、与特殊患者的沟通四、与特殊患者的沟通1 1，儿童，儿童2 2，青少年，青少年3 3，老年人，老年人4 4，预后不良者，预后不良者 5 5，疑病倾向者，疑病倾向者6 6，充满愤怒的患者，充满愤怒的患者7 7，骄傲自大的患者骄傲自大的患者8 8，依赖性很强的患者，依赖性很强的患者五、沟通的评估五、沟通的评估 医生与患者的沟通对建立良好的医患关系至关重要，医生与患者的沟通对建立良好的医患关系至关重要，沟通的成败可依以下各点进行评估沟通的成败可依以下各点进行评估：1、治疗的顺从性（、治疗的顺从性（compliance）患者顺从性佳者，表示医患沟通良好患者顺从性佳者，表示医患沟通良好2、关系的持续性（、关系的持续性（continuance）医生与患者建立了持续性关系者，表示医患关系的成功医生与患者建立了持续性关系者，表示医患关系的成功 当当患者的治疗顺从性不佳及其满意度差时患者的治疗顺从性不佳及其满意度差时，要，要考虑考虑有无沟通的障碍有无沟通的障碍，而，而患者满意度差患者满意度差常因以下常因以下因素引起：因素引起：1.1.医生只谈病情而缺少社交上的沟通医生只谈病情而缺少社交上的沟通 2.2.医生只从医学的立场处理病情，而未重视患医生只从医学的立场处理病情，而未重视患者所关心的问题者所关心的问题 3.3.医生与患者的人格特质、目标、认识上的差医生与患者的人格特质、目标、认识上的差 距过大距过大 如沟通不良有前两项因素引起，全科医生应改如沟通不良有前两项因素引起，全科医生应改进其工作；如为人格特质的差距而估计较难改善进其工作；如为人格特质的差距而估计较难改善时，可考虑转诊。时，可考虑转诊。