2017版中国2型糖尿病指南变迁解读(2020.3.9).pptx

2017版 中国2型糖尿病防治指南变迁解读PP-HI-CN-2716目录1 12017 CDS指南更新要点2 2指南更新对于胰岛素治疗的启示中国2型糖尿病防治指南的变迁-坚持预防为主的方针-重视管理，血糖控制目标更为严格-强调早期达标的重要性-修改血糖控制目标-强调综合治疗和心血管病变的防治-更注重中国人群中临床证据-更符合临床指南要求-中国指南-中国证据-中国实践2003年年2007年年2010年年2013年年2017年年中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告2017版指南更新要点中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告2型糖尿病的代谢手术治疗糖尿病流行病学更新糖尿病特殊情况更新2型糖尿病综合管理目标和高血糖治疗路径更新慢性并发症管理更新高血糖的药物治疗-胰岛素治疗路径010203040506老年糖尿病患者糖尿病与OSAHS综合管理目标高血糖治疗路径糖尿病肾病视网膜病变心血管疾病防治1.糖尿病流行病学更新采用2010年美国糖尿病学会(ADA)诊断标准横断面研究，全国抽样170287例WangL,etal.JAMA.2017Jun27;317(24):2515-2523.中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告2017版中国2型糖尿病防治指南（中华糖尿病杂志）纳入最新中国人群证据成人糖尿病患病率10.4%既往已知糖尿病患病率：4.0%女性：4.1%男性：3.9%新诊断糖尿病患病率：6.4%女性：5.5%男性：7.2%年轻化40岁以下高达5.4%知晓率治疗率控制率010203040506030.128.539.736.532.249.22010年2013年百分比（%）2.2型糖尿病综合管理目标-高血压控制2013版血压目标140/80mmHg2017版血压目标11.1mmol/L改改为 11.1mmol/L2013年版或或新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L短期胰短期胰岛素素强化治化治疗方案方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射2017年版新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG 11.1mmol/L短期胰短期胰岛素素强化治化治疗方案方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射或或中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告3.胰岛素治疗路径更新-常规治疗路径2013年版2017年版或或或较大大剂量多种口服量多种口服药联合治合治疗后后HbA1c7.0%预混胰岛素每日12次注射(预混人胰岛素/预混胰岛素类似物)胰胰岛素起始治素起始治疗方案方案基础胰岛素睡前注射(中效人胰岛素/长效胰岛素类似物)胰胰岛素素强化治化治疗方案方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素类似物每日3次注射或口服降糖口服降糖药治治疗3个月个月后后HbA1c7.0%预混人胰岛素或预混胰岛素类似物胰胰岛素起始治素起始治疗方案方案基础胰岛素(中效/长效胰岛素类似物)胰胰岛素多次注射方案素多次注射方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射1.起始胰岛素治疗时机：”较大剂量多种口服药联合治疗”改为”口服药降糖治疗3个月后”HbA1c7.0%改为7.0%，推荐尽早起始2.胰岛素起始治疗的选择：预混和基础具有同等重要地位3.胰岛素多次注射方案中：推荐“基础+餐时胰岛素每日1-3次”与“预混胰岛素每日2-3次”之间转换中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告4.2型糖尿病的代谢手术治疗2013年版2017年版BMI32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病尤其存在其他心血管风险因素时，慎选BMI 25.028 kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血压中的两项可可选适适应症症慎慎选适适应症症暂不推荐不推荐BMI32.5 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病27.5BMI32.5 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选25.0BMI30mg/g),或病理、尿液、血液或影像学检查异常控制高血压：降压药物首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物删除修改肾脏损伤定义,白蛋白尿(UACR30 mg/g),或病理、尿液、血液或影像学检查异常对伴高血压且UACR300mg/g或者eGFR60 mlmin-1(1.73m2)-1的糖尿病患者，首选ACEI或者ARB类药物治疗（A）控制蛋白尿：微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB低蛋白饮食：肾功能正常者，每日蛋白摄入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.6-0.8g/kg对伴高血压且UACR 30-300mg/g的糖尿病话患者，推荐首选ACEI或者ARB类药物治疗（B）推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）CKD分期分期肾脏损害程度害程度eGFR【mlmin-1(1.73m2)-1】1期（G1）肾脏损伤a伴eGFR正常902期（G2）肾脏损伤a伴eGFR轻度下降60-893a期（G3a）eGFR轻中度下降45-593b期（G3b）eGFR中重度下降30-444期（G4）eGFR重度下降15-295期（G5）肾衰竭15或透析中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告5.慢性并发症管理更新:糖尿病视网膜病变 强调2型糖尿病患者在诊断后进行首次眼底筛查 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告5.2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治-调脂治疗 推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标（A)起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B）如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（B）部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C基线值降低30%左右（A)明确糖尿病合并血脂异常的危险分层危险等级定义极高危有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史高危无ASCVD病史，年龄40岁或糖尿病病史大于10年合并一项ASCVD危险因素，或伴有多向ASCVD危险因素者中危无ASCVD病史及相关危险因素，年龄40岁或糖尿病史小于10年依据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值危险等级LDL-C mmol/L非HDL-Cmmol/L极高危1.82.6高危2.63.4中危3.44.1中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告5.2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治-降压治疗2013年版2017年版目标 140/80mmHg部分年轻没有并发症的可将收缩压130mmHg140/90mmHg考虑启动药物治疗目标50岁的男性或60岁的女性50岁的男性和女性高危高危风险者的年者的年龄 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施 风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告6、糖尿病的特殊情况更新：老年糖尿病患者患者临床特点/健康状况评估合理的HbA1c(%)目标空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血压(mmHg)血脂健康(合并较少慢性疾病，完整的认知和功能)较长的预期寿命7.5 5.07.25.08.3140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受复杂/中等程度的健康(多种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍)中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高8.05.08.3 5.610.0140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受非常复杂/健康状况较差(需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍)有限预期寿命，治疗获益不确定8.55.610.06.111.1150/90评估使用他汀类药物的获益(二级预防为主)2017年新增加以下内容：中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告6.糖尿病的特殊情况更新：糖尿病与OSAHS OSAHS的诊断标准在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30 次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动2013年版2017年版-口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停-平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI-气流降低超过正常气流强度的50%以上伴动脉氧饱和度(SaO2)下降4%以上定义为低通气-口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停-平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI-气流降低正常气流强度的50%，伴动脉氧饱和度(SaO2)下降3%气流降低正常气流强度的30%，SaO2下降4%中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告目录1 12017 CDS指南更新要点2 2指南更新对于胰岛素治疗的启示对比三大研究比三大研究发现，起始胰起始胰岛素治素治疗，尽早达，尽早达标，获益明益明显1.HanefeldM,etal.DiabetesStoffwHerz2012;21:9197.2.HanefeldM.DiabetesMetab.2014Dec;40(6):391-9.3.TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;3582560-72.4.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59.EARLY研究研究1,2一种口一种口服服药失效失效，即即起始起始胰胰岛素素ADVANCE研究研究3ACCORD研究研究3基基线病程病程8年年，强化治化治疗基基线HbA1c8.1%，病程病程10年年，强化化治治疗血糖控制好，不良事件血糖控制好，不良事件少少未明未明显改善改善临床床结局局较高的心血管高的心血管死亡死亡从指南看胰岛素起始或口服降糖口服降糖药治治疗3个月个月后后HbA1c7.0%预混人胰岛素或预混胰岛素类似物胰胰岛素起始治素起始治疗方案方案基础胰岛素(中效/长效胰岛素类似物)胰胰岛素多次注射方案素多次注射方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射u胰胰岛素素起始起始治治疗更更积极极中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告使用预混胰岛素比单用基础胰岛素更有可能使HbA1c 达标HbA1c 达达标率率(%)研究研究目目标预混混 BID甘精甘精P-值PAIR-PI1HbA1c7.0%30%12%.002PAIR-IN2HbA1c7.0%42%18%.001INITIATE3HbA1c7.0%66%40%.001Janka*4HbA1c7.0%39%50%.05961.MaloneJK,etal.Diabet Med.2005;22(4):374-381.2.MaloneJK,etal.Clin Ther.2004;26(12):2034-2044.3.RaskinP,etal.DiabetesCare.2005;28(2):260-265.4.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005;28(2):254-259.*人胰岛素70/30与甘精胰岛素+OAMs(磺脲类和二甲双胍)之间的比较优泌乐25与甘精胰岛素降低HbA1c疗效相当BuseJB,etal.DiabetesCare2009;32(6):1007-13.LM25GL-2-1.6-1.2-0.8-0.40-1.8-1.7*P0.01HbA1c(%)基线12周24周66.577.588.599.51010.511GLLM25HbA1c(%)*P0.01;P0.001一项多国家(11国)、多中心(242个)、随机、平行、开放性研究。DURABLE研究比较了2型糖尿病患者在OADs治疗的基础上，加用每日2次优泌乐25(LM25)或每日1次甘精胰岛素(GL；来得时)的疗效、安全性和对血糖控制效果的持久性。自基线至终点时HbA1c变化各随访点的HbA1c值优优泌泌乐乐25维维持达持达标标的的时间时间更持久更持久*不同治疗组间差异p=0.050 Buse JB et al.Diabetes Care 2011;34:249-550510152025整体人群老年人群14.415.416.819.6LM25+OADGL+OAD自达标测试起至达标维持失败中位时间(月)*P3mmol/L(54mg/dL)餐后血糖升高程度？1mmol/L(18mg/dL)否当需要强化胰岛素治疗时，患者是否愿意采用基础-餐时胰岛素的治疗方案？是是每天有一餐或两餐有大量的碳水化合物摄入否是患者的生活方式是否有规律（如饮食模式、工作时间等）否起始胰岛素治疗时需要考虑的因素Ted Wu,et al.Diabetes Ther.2015.273-287或口服降糖口服降糖药治治疗3个月个月后后HbA1c7.0%预混人胰岛素或预混胰岛素类似物胰胰岛素起始治素起始治疗方案方案基础胰岛素(中效/长效胰岛素类似物)胰胰岛素多次注射方案素多次注射方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射从指南看胰岛素强化新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG 11.1mmol/L短期胰短期胰岛素素强化治化治疗方案方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射或或中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告基础/餐时方案中优泌乐持续改善HbA1c，显著减少餐后血糖波动1.LalliCetal.DiabetesCare1999;22:468-477.2.AndersonJHetal.ArchInternalMed1997;157:1249-1255.常规人胰岛素R 优泌乐5.05.56.06.57.0024681012时间(月)HbA1c(%)*p0.05一项随机、开放性、平行组研究，纳入56例T1DM患者，接受赖脯胰岛素(n=28)或常规人胰岛素R(n=28)治疗1年，评估血糖控制情况104123*p0.001*012人胰岛素R优泌乐N=722例 T2DM血糖升高值(mmol/L)餐后时间(h)一项随机、多国、多中心研究，纳入722例T2DM患者，赖脯胰岛素餐前立即注射，常规人胰岛素餐前30-45分钟注射，治疗6个月2PPT VS BBT均能使HbA1c达标Rosenstock J,et al.Diabetes Care 2008;31:20-25*血糖控制不佳定义为 7.5%HbA1c12%所有患者至少注射甘精胰岛素90天(30 IU/天)024周6优泌乐50 TID (n=187)随机化分组基础/优泌乐方案 (n=187)02461218-2甘精qd+OAMs血糖控制不佳的T2DM患者*(n=374)基础+优泌乐+OADs优泌乐50TID+OADs66.577.588.596.786.95P=0.023基础+优泌乐+OADs优泌乐50TID+OADs(n=374)观察时间：24周24周HbA1c均值（%）实验终点HbA1c水平024周6优泌乐50-优泌乐50-优泌乐25 (n=202)随机化分组基础/优泌乐方案 (n=197)02461218-2应用预混胰岛素bid至少6个月血糖控制不佳的T2DM患者*(n=399)优泌乐50-50-25方案基础+餐时方案两组24周HbA1c改变无差异-1.2-1-0.8-0.6-0.4-0.20-1.1-1.124 周HbA1c降幅（%）优泌乐50-50-25的与基础餐时方案HbA1c达标率相似JiaW,etal.LancetDiabetesEndocrinol,2015,3（4）:254-262.基础-餐时治疗后的后续治疗方案不能或不愿遵循复杂的基础-餐时治疗策略的患者住院时接受基础-餐时治疗的患者出院后无需这样治疗强度的患者并非所有患者需长期基础-餐时胰岛素治疗方可获得良好的血糖控制一些接受基础-餐时治疗方案的住院患者出院后可能并不需要继续该方案治疗有2类患者适合转换为预混胰岛素BID或TID治疗Wu T et al.Diabetes Ther 2015;6(3):273-287.强强化治化治疗疗方案后方案后转转换换预预混胰混胰岛岛素素 BID的的临临床建床建议议Wu T et al.Diabetes Ther 2015;6(3):273-287.个体化调整这些建议并不凌驾于医生自身的临床经验和判断 1.减少胰岛素总量20-30%2.胰岛素剂量分配比例50:50（早餐和晚餐）3.1星期调整12次；先调晚餐时剂量，再调早餐时剂量 4.安全为主：慢 慢 慢总结CDS指南更新要点：指南更新要点：CDS指南胰岛素更新要点：起始时机提前，体现个体化治疗这些变化中充分认可预混胰岛素用于临床的大量循证医学证据，始终不变的是预混胰岛素的治疗地位，作为从胰岛素起始到强化治疗的全程可选方案优泌乐+给到患者不同的治疗方案选择，守护糖尿病患者的全程管理随着糖尿病理念的不断革新，中国2型糖尿病防治指南随之不断变化达标是关注的重点，需要持续的达标新版指南更新降糖路径及并发症管理，给临床带来更加积极、灵活和个体化的选择预混胰混胰岛素治素治疗时机：机：THANK YOU指南从实践中来，到实践中去！