颅脑损伤的观察与护理.ppt

颅脑损伤的常规护理颅脑损伤的常规护理与观察要点与观察要点 秦秦 梦梦 颅脑损伤的常规护理颅脑损伤的常规护理v一般护理v专科护理一、颅脑损伤常规护理v脑挫裂伤护理常规脑挫裂伤护理常规v1.一般护理一般护理v（一）按神经外科一般护理常规护理。（一）按神经外科一般护理常规护理。v（二）吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，（二）吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。降低颅内压。v（三）昏迷或躁动不安者应加床栏，必（三）昏迷或躁动不安者应加床栏，必要时专人守护。要时专人守护。v（四）给予高蛋白、高热量、高维生素（四）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲或静脉输饮食，不能进食者，给予鼻饲或静脉输液。液。专科护理专科护理（一）观察头部伤口有无合并伤，如休克、颅内压升高或脑疝等情（一）观察头部伤口有无合并伤，如休克、颅内压升高或脑疝等情况，如有发生应立即报告医生并积极配合抢救。况，如有发生应立即报告医生并积极配合抢救。（二）保持呼吸道通畅，检查口、鼻、咽喉有无呕吐物、血块等异（二）保持呼吸道通畅，检查口、鼻、咽喉有无呕吐物、血块等异物。出现舌后坠者将舌牵出或置人通气导管，并做好气管切开物。出现舌后坠者将舌牵出或置人通气导管，并做好气管切开的准备。的准备。（三）有失语的病人应与病人有效沟通，帮助病人有效沟通，视野（三）有失语的病人应与病人有效沟通，帮助病人有效沟通，视野缺损病人专人陪伴，防止摔伤。缺损病人专人陪伴，防止摔伤。（四）抬高床头（四）抬高床头15-30，以利颅内静脉回流，降低颅压。，以利颅内静脉回流，降低颅压。（五）注意观察病人头痛的性质及程度，如头痛一度好转后又复加（五）注意观察病人头痛的性质及程度，如头痛一度好转后又复加重，提示颅内可能有血肿发生，及时报告医生对症处理重，提示颅内可能有血肿发生，及时报告医生对症处理（六）严重脑挫裂伤患者常因躁动、四肢强直、高热、抽搐而病情（六）严重脑挫裂伤患者常因躁动、四肢强直、高热、抽搐而病情加重，查明原因对症处理，必要时采用冬眠疗法，亚低温治疗。加重，查明原因对症处理，必要时采用冬眠疗法，亚低温治疗。（七）有手术指征者，遵医嘱做好术前准备。（七）有手术指征者，遵医嘱做好术前准备。颅底骨折护理常规一般护理一般护理（一）按神经外科一般护理常规护理。（一）按神经外科一般护理常规护理。（二）严密观察生命体征，及时发现病情变化（二）严密观察生命体征，及时发现病情变化（三）吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低（三）吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。颅内压。（四）卧位：生命体征平稳后床头抬高（四）卧位：生命体征平稳后床头抬高1530。（五）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，（五）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲或静脉输液。不能进食者，给予鼻饲或静脉输液。专科护理（一）脑脊液漏者平卧位，卧向患侧，绝对卧床休息。（一）脑脊液漏者平卧位，卧向患侧，绝对卧床休息。（二二）有有脑脑脊脊液液漏漏者者按按无无菌菌伤伤口口处处理理，头头部部垫垫无无菌菌小小巾巾和和无无菌菌棉棉垫垫，并并随随时时更更换换，做做好好解解释释工工作作，禁禁止止手手掏掏、堵堵塞塞鼻鼻腔腔和和耳耳道道，有有脑脑脊脊液液漏漏的的患患者者尽尽量量减减少少用用力力咳咳嗽嗽、打打喷喷嚏嚏等等动动作作，防止发生颅内感染和气颅。防止发生颅内感染和气颅。（三三）有有脑脑脊脊液液漏漏者者禁禁止止鼻鼻饲饲、鼻鼻内内滴滴药药和和鼻鼻腔腔吸吸痰痰等等操操作作，以免引起颅内感染。保持耳、鼻周围皮肤清洁。以免引起颅内感染。保持耳、鼻周围皮肤清洁。（四）遵医嘱按时给予抗生素。（四）遵医嘱按时给予抗生素。（五五）癫癫痫痫和和躁躁动动不不安安患患者者应应专专人人护护理理，在在癫癫痫痫发发作作注注意意保保护护患者。患者。脑干损伤护理常规一般护理一般护理 （一）按神经外科一般护理常规护理。（一）按神经外科一般护理常规护理。（二）遵医嘱给与病人吸氧。（二）遵医嘱给与病人吸氧。（三三）按按医医嘱嘱指指导导患患者者卧卧床床休休息息，抬抬高高床床头头15-30，保持其情绪稳定，避免不良刺激，减少探视。保持其情绪稳定，避免不良刺激，减少探视。（四四）监监测测患患者者的的瞳瞳孔孔、生生命命体体征征，如如有有异异常常及及时时报报告医生，必要时做好手术前准备。告医生，必要时做好手术前准备。（五五）对对颅颅内内压压升升高高、癫癫痫痫发发作作、昏昏迷迷及及危危重重患患者者，协协助助其其生生活活起起居居及及个个人人卫卫生生。定定时时翻翻身身，改改善善局局部部循环。循环。专科护理（一一）严严密密观观察察神神志志、瞳瞳孔孔、生生命命体体征征、肢肢体体活活动动的的变变化化。中中脑脑损损伤伤主主要要观观察察病病人人意意识识变变化化。桥桥脑脑损损伤伤要要观观察察病病人人的的呼呼吸吸节律。延髓损伤主要观察病人的呼吸频率。节律。延髓损伤主要观察病人的呼吸频率。（二）注意有无呕吐、剧烈头痛、抽搐等情况，警惕脑疝发生。（二）注意有无呕吐、剧烈头痛、抽搐等情况，警惕脑疝发生。（三）保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术。（三）保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术。（四）高热病人给予物理降温或人工冬眠。（四）高热病人给予物理降温或人工冬眠。（五五）昏昏迷迷病病人人或或者者肢肢体体功功能能障障碍碍病病人人保保持持肢肢体体功功能能位位，主主动动或被动活动肢体，防止足下垂或者深静脉血栓。或被动活动肢体，防止足下垂或者深静脉血栓。（六六）躁躁动动病病人人给给予予四四肢肢约约束束，加加床床栏栏，防防止止跌跌倒倒坠坠床床，必必要要时遵医嘱使用镇静药。时遵医嘱使用镇静药。硬膜外血肿护理常规一般护理一般护理 （一）按神经外科一般护理常规护理。（一）按神经外科一般护理常规护理。（二）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予开塞（二）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予开塞露或通便药物。露或通便药物。（三）按医嘱指导患者卧床休息，保持其情绪（三）按医嘱指导患者卧床休息，保持其情绪稳定，避免不良刺激，减少探视。稳定，避免不良刺激，减少探视。（四）监测患者的瞳孔、生命体征，如有异常（四）监测患者的瞳孔、生命体征，如有异常及时报告医生，必要时做好手术前准备。及时报告医生，必要时做好手术前准备。专科护理v（一）病人出现头痛剧烈，呕吐加剧，躁动不安等典型变化时，应立即通知医生并迅速输入20%甘露醇125-250ml，同时做好术前准备。v（二）急诊入院诊断明确且有手术指征，立即做术前准备，如禁食、剃头、配血、皮试。v（三）对于躁动不安、去大脑强直病人注意安全保护。v（四）不轻易使用止痛剂，保持病房安静，做好心理护理，使病人情绪稳定。v （五）术后要绝对卧床休息，床头抬高150300，不可过多移动患者，以免造成颅内压不稳定，对烦躁不安、不合作的患者，应及时报告医生，按医嘱给予镇静药物及降压药和脱水剂。v（六）血肿腔引流管者，妥善固定管道，保持引流通畅，观察引流液的量、性质、颜色等并做好记录，严格无菌操作。v（七）血肿腔引流管1-3天拔出，病情稳定早起下床活动，肢体功能障碍行康复训练。硬膜下血肿护理常规v一般护理 v（一）按神经外科一般护理常规护理。v（二）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予开塞露或通便药物。v（三）按医嘱指导患者卧床休息，保持其情绪稳定，避免不良刺激，减少探视。v（四）监测患者的瞳孔、生命体征，如有异常及时报告医生，必要时做好手术前准备。专科护理v（一）病人出现头痛剧烈，呕吐加剧，意识障碍进行加重，提示病情恶化等典型变化时，应立即通知医生，同时做好术前准备。v（二）急诊入院诊断明确且有手术指征，立即做术前准备，如禁食、剃头、配血、皮试。v（三）对于躁动病人注意安全保护。v（四）不轻易使用止痛剂，保持病房安静，做好心理护理，使病人情绪稳定。v （五）术后要绝对卧床休息，头低脚高位，不可过多移动患者，以免造成颅内压不稳定，对烦躁不安、不合作的患者，应及时报告医生，按医嘱给予镇静药物及降压药和脱水剂。v（六）钻孔引流术后的病人，应观察引流液的量、性质、颜色等并做好记录，还应观察引流袋的位置，引流是否通畅，严格无菌操作。v（七）昏迷病人加强口腔护理、皮肤护理、保持护理道通畅，及时吸痰，必要时尽早行气管切开，肢体功能障碍行康复训练三、颅脑损伤的临床表现 颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：其临床表现如下：v（一）轻型：（一）轻型：主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折。骨折。（1 1）昏迷在半小时之内。）昏迷在半小时之内。（2 2）神经系统及脑脊液无异常改变。）神经系统及脑脊液无异常改变。（3 3）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。三、颅脑损伤的临床表现 颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：其临床表现如下：v（二）中型：（二）中型：主要是指单纯脑震荡，有轻度的脑主要是指单纯脑震荡，有轻度的脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征。受压征。（1 1）昏迷时间不超过）昏迷时间不超过1212小时。小时。（2 2）有轻度的神经系统阳性体征。）有轻度的神经系统阳性体征。（3 3）脉博、体温、呼吸、血压有轻度的改变。）脉博、体温、呼吸、血压有轻度的改变。三、颅脑损伤的临床表现 颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：其临床表现如下：v（三）重型：（三）重型：主要是指广泛的颅骨骨折，广泛性主要是指广泛的颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。（1 1）深昏迷或昏迷时间在）深昏迷或昏迷时间在1212小时以上，意识障碍小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。逐渐加重或出现再昏迷。（2 2）有明显的体温、脉博、呼吸和血压的改变。）有明显的体温、脉博、呼吸和血压的改变。（3 3）有明显的神经系统阳性体征。）有明显的神经系统阳性体征。重型颅脑损伤的观察重型颅脑损伤的观察 1、生命体征的观察、生命体征的观察 2、高颅压动态观察、高颅压动态观察 3、意识观察、意识观察 4、瞳孔观察、瞳孔观察 5、肢体运动观察、肢体运动观察 6、脑室外引流的护理及观察、脑室外引流的护理及观察 7、应激性溃疡的观察、应激性溃疡的观察 8、脑疝的观察、脑疝的观察 生命体征的观察生命体征的观察 v 颅脑损伤的患者在严颅脑损伤的患者在严重颅压增高时，早期表现重颅压增高时，早期表现为脉缓慢而洪大，呼吸深为脉缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高，应予警而慢，血压升高，应予警惕。晚期出现脉快而弱，惕。晚期出现脉快而弱，呼吸不规则，血压下降。呼吸不规则，血压下降。高颅压动态观察高颅压动态观察 正正常常颅颅内内压压为为5.05.013.5mmHg13.5mmHg，或或7070180mmH2O180mmH2O。病病理理情情况况下下，当当颅颅内内压压20mmHg20mmHg时时刺刺激激硬硬脑脑膜膜、血血管管或或脑脑神神经经，临临床床上上患患者者就就产产生生头头痛痛。压压力力愈愈高高，头头痛痛愈愈剧剧烈烈。头头痛痛进进行行性性加加剧剧，表表示示颅颅内内病病变变发发展展。重重度度颅颅脑脑损损伤伤时时，脑脑组组织织因因有有较较重重的的缺缺血血、缺缺氧氧，患患者者意意识识迟迟钝钝，出出现喷射性呕吐、昏迷等症状。现喷射性呕吐、昏迷等症状。意识观察意识观察 意识是指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状况。意识障碍是脑损伤患者最常见的变化之一，它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的功能状态。根据意识障碍的程度及变化趋向，对病情的轻重、稳定、好转或变化有提示作用。患者原处深昏迷状态渐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。瞳孔观察瞳孔观察 瞳瞳孔孔的的变变化化可可用用于于提提示示脑脑损损伤伤的的情情况况，了了解解受受伤伤脑脑在在哪哪一一侧侧并并估估计计预预后后。瞳瞳孔孔观观察察是是颅颅内内压压增增高高患患者者的的重重点点观观察察之之一一。对对患患者者的的瞳瞳孔孔进进行行观观察察时时，应应观观察察瞳瞳孔孔的的大大小小，对对光光反反应应的的灵灵敏敏度度，两两侧侧瞳瞳孔孔的的形形状状是是否否对对称称。瞳瞳孔孔大大小小的的调调节节和和对对光光反反应应的的灵灵敏敏度度与与第第IIIIII对对脑脑神神经经(动动眼眼神神经经)和和交交感感神神经经的的传传导导功能有关，调节中枢在中脑。功能有关，调节中枢在中脑。肢体运动观察肢体运动观察 一一侧侧额额叶叶脑脑挫挫裂裂伤伤可可引引起起对对侧侧上上、下下肢肢程程度度不不等等的的瘫瘫痪痪。如如损损伤伤发发生生在在深深部部靠靠近近内内囊囊处处，则则可可引引起起“三三偏偏”症症状状，即即对对侧侧偏偏瘫瘫、偏偏盲盲和和偏偏身身感感觉觉异异常常。大大脑脑皮皮质质受受刺刺激激可可致致一一侧侧或或两两侧侧肢体的抽搐。肢体的抽搐。脑室外引流的观察脑室外引流的观察脑脑室室外外引引流流是是指指经经颅颅骨骨钻钻孔孔穿穿刺刺侧侧脑脑室室，放放置置引引流流管管将将脑脑脊脊液液流流出出体体外外的的医医疗疗措措施施，通通过过脑脑室室外外引引流流可可达达到到降降低低颅颅内内压压的的目的。目的。（1）保保持持脑脑室室外外引引流流速速度度，以以利利于缓解颅内压增高。于缓解颅内压增高。（2）观观察察引引流流速速度度，引引流流液液色色、质、量，观察患者情况。质、量，观察患者情况。（3）严严格格执执行行无无菌菌操操作作，防防止止颅颅内感染等并发症的出现内感染等并发症的出现。应激性溃疡的观察应激性溃疡的观察 v重症颅脑损伤后急性消化重症颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高。它可道出血的发生率高。它可归因于自主神经功能紊乱，归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。在临床观察膜糜烂出血。在临床观察中要注意有否黑便及咖啡中要注意有否黑便及咖啡色胃内容物，有的患者还色胃内容物，有的患者还伴有腹胀，呕逆等症状，伴有腹胀，呕逆等症状，出血量多时发生休克。出血量多时发生休克。脑疝的观察脑疝的观察 脑脑疝疝是是颅颅内内压压增增高高引引起起的的一一种种危危象象。由由于于颅颅内内压压力力的的不不平平衡衡（如如一一侧侧血血肿肿引引起起），脑脑组组织织的的一一部部分分发发生生移移位位，并并被被挤挤到到颅颅内内生生理理性性孔孔道道，使使部部分分脑脑组组织织、神神经经和和血血管管受受压压，产产生生相相应应症症状状。根根据据发发生生的的部部位位及及移移位位组组织织的的不不同同，可可分分为为小小脑幕切迹疝和枕大孔疝。脑幕切迹疝和枕大孔疝。(1)小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝:患患者者表表现现血血压压逐逐渐渐增增高高，脉脉搏搏变变得得缓缓慢慢洪洪大大，呼呼吸吸深深沉沉，并并有有进进行行性性意意识识障障碍碍，同同侧侧瞳瞳孔孔先先小小后后大大，对对光光反反应应由由迟迟钝钝到到消消失，对侧肢体瘫痪。失，对侧肢体瘫痪。(2)枕枕大大孔孔疝疝:患患者者表表现现血血压压驟驟升升，脉脉搏搏迟迟缓缓有有力力，呼呼吸吸由由深深慢慢至至浅浅快快，随随之之表表现现为为呼呼吸吸不不规规则则乃乃至停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。至停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。脑死亡标准脑死亡标准、深度昏迷；、深度昏迷；、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后min呼吸无恢呼吸无恢复；复；3、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失；、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失；4、脑干反射消失，如头、脑干反射消失，如头-眼反射、眼眼反射、眼-前庭反射、冷热水实验等；前庭反射、冷热水实验等；5、血压须靠升药维持；、血压须靠升药维持；6、脑电图平坦；、脑电图平坦；7、阿托品试验无反应，静脉内注入、阿托品试验无反应，静脉内注入13mg无心跳加速。无心跳加速。上述情况持续上述情况持续6h以上。以上。谢 谢