急性胸痛的诊断和处理流程.ppt

胸 痛 急性胸痛的诊断和处理流程急性胸痛的诊断和处理流程1.概述胸胸痛痛主主要要内内容容2.胸痛的来源（闭合性胸痛）3.急诊常见的胸痛及处理流程重点内容重点内容1.急性胸痛急性胸痛2.胸痛的特征胸痛的特征3.急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则4.常见高危胸痛的诊治常见高危胸痛的诊治概概述述 (非创伤性非创伤性)胸痛胸痛(chest(chest pain)pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。急性胸痛急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。l皮肤带状疱疹l皮下软组织炎症l肌肉劳损l颈椎病、肩周炎l肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛l胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸l心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死l主动脉瘤、主动脉夹层l胃食管病变l胆道系统疾病l神经官能症引起胸痛的病因引起胸痛的病因胸痛的来源胸痛的来源胸胸廓廓或或胸胸壁壁疾疾病病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等 胸胸腔腔内内脏脏器器官官的的病病变变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等 腹部病变腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理，是急诊科医务人员的任务。急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛High-risk Chest PainHigh-risk Chest Pain1.高危心源性疼痛高危心源性疼痛cardiogenic pain：急性冠脉综合：急性冠脉综合征征（UAPUAP、AMI)AMI)2.高危非心源性疼痛高危非心源性疼痛 Noncardiogenic pain：急性主：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食道破裂动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食道破裂 急性胸痛处理原则急性胸痛处理原则1.快速识别高危患者2.迅速进入快速救治绿色通道3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件5.国外建立疼痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗程序胸痛病人的处理流程胸痛病人的处理流程1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病（1）突发晕厥或呼吸困难）突发晕厥或呼吸困难（2）血压）血压90/60 mmHg（3）心率）心率100次次/min or 60次次/min（4）双肺啰音）双肺啰音2.2.立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征稳定生命体征.胸痛病人的处理流程胸痛病人的处理流程3.询问病史，查体，迅速做好相应检查。询问病史，查体，迅速做好相应检查。(1)(1)10min内内完成第一份ECG(2)体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）(3)了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）(4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心肌酶谱）、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查4.若胸痛经动态观察若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛等无变化，考虑非心源性胸痛询问病史应该注意询问病史应该注意1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现2.有无外伤，诱发、加重及缓解的因素3.胸痛的部位、性质4.伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等查体应该注意1.体征2.生命体征：双上肢血压双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率3.皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿4.颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置5.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛6.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音7.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音8.腹部：压痛(剑突下 胆囊区)9.下肢：单侧肿胀l皮肤带状疱疹l皮下软组织炎症l肌肉劳损l颈椎病、肩周炎l肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛l胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸l心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死l主动脉瘤、主动脉夹层l胃食管病变l胆道系统疾病l神经官能症q血、尿、便常规qCK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimerq其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等化验检查化验检查l 最可能的疾病l 最需要排除的疾病l 最能明确诊断的检查l 最便捷的检查l 如何检查对病人最安全l生命体征的检测是最基本的决定检查的顺序时要考虑决定检查的顺序时要考虑急性胸痛辅助检查的顺序急性胸痛辅助检查的顺序 心电图心电图 CK CK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、D-dimerD-dimer、血气分析、电解质；血气分析、电解质；放射检查放射检查 二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒 胸痛病人的处理流程胸痛病人的处理流程 经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。急性胸痛救治流程急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12导联导联ECG；吸氧，监测血压；吸氧，监测血压；建立静脉通路；嚼服建立静脉通路；嚼服ASP300mg，明确，明确ACS嚼服氯吡格雷嚼服氯吡格雷300mg按照按照STEMI流程处理流程处理是否濒死是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导导联联ECG；心肌标志物、血气、血常规、；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定肾功能、凝血象测定生命体征稳定生命体征稳定症状提示为症状提示为ACSST抬高或抬高或新发新发LBBB否心肺复苏心肺复苏是是否高级生命支持高级生命支持是否ACS救治流程救治流程非非ACS胸痛流程胸痛流程心源性胸痛心源性胸痛l急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。l即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞与非ST段抬高急性心肌梗塞（acute myocardial infarction，AMI，Q波与非Q波）以及不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）。急性冠状动脉综合征的分型：急性冠状动脉综合征的分型：1.心电图有两种形式，ST段抬高，ST段不抬高。2.ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗（STEMI）3.ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）本综合征临床的突出表现本综合征临床的突出表现1.缺血性胸痛（突发性）胸骨后、压榨性、时间20min 排除主动脉夹层、肺动脉栓塞、胆石症 2.无痛型AMI3.症状不典型的AMI（如突发呼吸困难）评价初始评价初始18导联心电图导联心电图明确诊断（十分钟内完成）明确诊断（十分钟内完成）l加作 V7、V8、V9导联l加作V3R、V4R、V5Rl猝死l不稳定性心绞痛l急性心肌梗死lST段抬高的ACS（Q波AMI）l非ST段抬高的ACS（非Q波AMI）猝猝 死死l按心搏骤停CPR程序抢救不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛l平卧位、松解衣扣裤带l吸氧l硝酸甘油片0.5毫克舌下含化l35分钟后可重复一次l观察血压、开通静脉通道l严重者可用 5毫克硝酸甘油注射液加入10%葡萄糖液250ml中缓慢静滴（浓度从10微克/分开始）急性心肌梗死急性心肌梗死l明确诊断至少具备三条标准中两条l一、缺血性胸痛l二、心电图的动态演变l三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌钙蛋白（cTnT）等等急性心肌梗死处理急性心肌梗死处理l平卧位、吸氧l硝酸甘油片0.5mg舌下含服l阿斯匹林150300毫克 嚼服明确诊断明确诊断ACS者的处理者的处理lSTEMI的诊治l目标是尽可能降低再灌注治疗时间目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命挽救生命,改善改善预后预后l早期再灌注是早期再灌注是AMI救治成功的关键救治成功的关键,1小时成功再灌小时成功再灌注死亡率注死亡率1.6%,6小时死亡率小时死亡率6%lUA/NSTEMI的诊治l关键是早期诊断关键是早期诊断,准确危险分层准确危险分层,早期识别高危病人早期识别高危病人,按危险分层给予不同的治疗方案按危险分层给予不同的治疗方案 明确的ACS救治流程胸痛或心前区胸痛或心前区不适疑似不适疑似ACS呼叫呼叫EMS或或直接急诊就直接急诊就诊诊10分钟完成分钟完成12导联导联ECG,心心肌标志物检查；监测血压肌标志物检查；监测血压,心率；吸氧心率；吸氧,建立静脉通路；建立静脉通路；嚼服嚼服ASP300mg,明确明确ACS嚼服氯吡格雷嚼服氯吡格雷300mgST抬高或新发抬高或新发LBBB,心肌标志物心肌标志物阳性阳性,确诊确诊STEMIST下移或下移或T倒置倒置,持续胸痛持续胸痛,肌钙蛋白阳性或血流动力肌钙蛋白阳性或血流动力学异常学异常,确诊确诊UA/NSTEMI收入院收入院,按按UA/NSTEMI处理处理不能做不能做PCI医院医院溶栓溶栓,Doortoneedle30min能做能做PCI医院医院,且且D2B5分钟分钟或含或含NTG1片片无效无效否是预计预计D2B90min,首首选能行行PCI医院医院,否则就近选择医院否则就近选择医院患者具高危特征患者具高危特征*,胸痛发作胸痛发作3小时后小时后就诊就诊,出血高危者出血高危者,预计转院预计转院90min具有高危特征具有高危特征*,溶栓后即刻转院溶栓后即刻转院PCI STEMISTEMI的急诊处理的急诊处理吸氧（吸氧（SaO294%SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/21/3-1/2支皮下支皮下注射，注射，1515分钟后可重复分钟后可重复扩血管：硝酸甘油扩血管：硝酸甘油10mg10mg静滴，除外静滴，除外Bp90/60mmHg or Bp42mm,42mm,内膜撕裂片内膜撕裂片内膜撕裂片内膜撕裂片 经食道超声心动图经食道超声心动图经食道超声心动图经食道超声心动图 主动脉造影主动脉造影主动脉造影主动脉造影增强螺旋增强螺旋CT扫描扫描磁共振成像磁共振成像金标准金标准?主动脉夹层的处理l 镇静、镇痛：镇静、镇痛：吗啡吗啡l控制血压：控制血压：硝普钠硝普钠l控制心率：控制心率：受体阻滞剂受体阻滞剂l介入与外科治疗：介入与外科治疗：l主动脉近端（主动脉近端（Debakey型和型和型）：手术型）：手术lDebakey型：介入型：介入主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术肺栓塞肺栓塞PulmonaryEmbolisml 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。死者称肺梗死。l常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤手术或外伤Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism肺栓塞肺栓塞l l呼吸困难呼吸困难最常见的症状，尤以活动后明显l l胸痛胸痛可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛l l晕厥晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状l l咯血咯血常为小量咯血，大咯血少见l l咳嗽咳嗽非特异症状呼吸急促呼吸急促呼吸急促呼吸急促 心动过速心动过速心动过速心动过速颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动血压下降甚至休克血压下降甚至休克P2亢进或分裂亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音急性肺栓塞的实验室检查动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析 低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大 心电图心电图心电图心电图 超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描 血浆的血浆的血浆的血浆的D2D2聚体聚体聚体聚体 螺旋螺旋螺旋螺旋CTCT 肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影急性肺栓塞的治疗原则 动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析 低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大 心电图心电图心电图心电图 超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描 血浆的血浆的血浆的血浆的D2D2聚体聚体聚体聚体 螺旋螺旋螺旋螺旋CTCT 肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影急性肺栓塞的治疗原则溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PEPE，溶栓时间窗为症状发作后，溶栓时间窗为症状发作后，溶栓时间窗为症状发作后，溶栓时间窗为症状发作后2 2周。周。周。周。呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克静脉用抗凝剂，抗凝必须充分静脉用抗凝剂，抗凝必须充分溶栓治疗溶栓治疗栓塞溶栓治疗的具体实施：栓塞溶栓治疗的具体实施：溶栓前必须确定诊断。溶栓前必须确定诊断。溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓时溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓时间限在间限在5 5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至1414天。天。慎重考虑适应症与禁忌症。慎重考虑适应症与禁忌症。溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二天溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。l定义：l当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气沟通，气流进入胸腔，形成胸膜腔积气，称为气胸（Pneumothorax）气胸l 病史及分类：l（一）人工气胸l（二）创伤性气胸l（三）自发性气胸，分两型：l1.原发性气胸：l 又称为特发性气胸，X线未发现明显病变时的健康者所发生的气胸。多见于20-40岁青壮年，男性多。l2.继发性气胸：l继发于肺脏各种病变，常见于40岁以上。l临床表现：l 取决于发生的快慢、肺萎缩的程度l 常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休息时发病l 典型症状呈突发胸痛、锐痛，常位于气胸同侧。继之出现呼吸困难和刺激性干咳，气急显著，紫绀、不能平卧l胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，心、肝浊音界消失，语颤、呼吸音均减弱或消失，心脏、气管移位X线检查：典型表现为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖，局部透光度增加，无肺纹理临床类型：（一）闭合性气胸:脏层胸膜裂口随肺脏萎缩而关闭，空气不再进入胸腔，胸内压接近或稍超过大气压。抽气后胸内压下降，留针1-2分钟压力不再上升(二)开放性气胸：支气管胸膜瘘持续开放，空气自由进出，胸内压接近大气压在0上下，抽气后压力不变（三）张力性气胸：由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时空气进入胸膜腔；呼气时空气滞积于胸膜腔内，胸内压急骤上升，肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环受阻，抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正压诊断：突发的剧烈胸痛和呼吸困难，可做X线检查明确血气胸：胸膜粘连带的血管撕裂，发病急骤，除胸闷气短外，胸痛呈持续性加重，伴有头晕、苍白、脉细速、低血压、液气平面，穿刺为全血l治疗：l（一）一般治疗：卧床、少言，肺压缩20%以下不伴有呼吸困难者，每日吸收1.25%，高流量吸氧3L/分，可使气体吸收加快到4.2%（二）排气疗法：1.气胸箱穿刺抽气：坐位或仰卧位，患者第二前肋锁中线外或第四肋腋前线处，消毒、铺巾、局麻、进针、测压 抽气至呼吸困难缓解胸内压在-2-4cmH2o，留针3分钟，压力不增加，出针 2.胸腔闭式引流：肺压缩30%以上或复发性气胸、或张力性气胸、血气胸 自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。非ACS胸痛诊治流程危及生命的胸痛（危及生命的胸痛（HR100,BP90/60,晕厥或呼吸困难晕厥或呼吸困难,全身湿冷全身湿冷)胸痛中心观察胸痛中心观察6-8小时小时高血压高血压,撕撕裂样痛裂样痛,血血压不对称压不对称心脏超声心脏超声,主动脉主动脉CT或或MRI降压降压,控制控制心率心率,入院入院,介入或手术介入或手术呼吸困难呼吸困难,顽固低氧血顽固低氧血症症,低血压低血压,右心负荷重右心负荷重,晕厥晕厥心脏超声心脏超声,肺动脉肺动脉CT或肺灌注显或肺灌注显像像抗凝血抗凝血,评评估溶栓指征估溶栓指征,收入院收入院呼吸困难呼吸困难,一侧肺呼吸一侧肺呼吸音低或消失音低或消失,胸片示气胸胸片示气胸胸腔闭胸腔闭式引流式引流收入院收入院症状体征提症状体征提示心包填塞示心包填塞超声心动图超声心动图示大量心包示大量心包积液积液心包穿剌引心包穿剌引流流,收入院收入院带状疱疹带状疱疹;肋间神经肋间神经炎炎,胸大肌纤维炎胸大肌纤维炎,肋软骨炎肋软骨炎,压缩性骨压缩性骨折折;胸膜炎胸膜炎,肺炎肺炎;胃胃食管反流食管反流,胆囊炎胆囊炎,急性胰腺炎急性胰腺炎,胃出血胃出血穿孔穿孔,食管癌食管癌;惊恐惊恐发作发作相关科室会诊相关科室会诊转诊或出院转诊或出院是是否否怀疑ACS患者的救治流程胸痛（未发现其他引起胸痛的病因），胸痛（未发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成分钟内完成ECG和心肌标志物检查和心肌标志物检查ECG和心肌标志物和心肌标志物正常，可能正常，可能ACS进入胸痛中心进入胸痛中心观察到胸痛发作后观察到胸痛发作后10-12小时或入院后小时或入院后6小时，小时，如胸痛持续，缩短如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间和肌钙蛋白复查时间没有复发胸痛，重复没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性和肌钙蛋白检查阴性ACS中危患者出院前、低危患者出院中危患者出院前、低危患者出院后后72小时内行心脏负荷试验或小时内行心脏负荷试验或CTA负荷试验或负荷试验或CTA阴性阴性出院，提醒患者注意观察出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访症状，社区医生随访30天天再发胸痛，重新评估再发胸痛，重新评估复发缺血性胸痛伴复发缺血性胸痛伴ECG异常，异常，或肌钙蛋白阳性，确诊或肌钙蛋白阳性，确诊ACS负荷试验或负荷试验或CTA阳性阳性收入院按收入院按UA/NSTEMI处理处理负荷试验负荷试验高高中危中危负荷试验负荷试验低危低危胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图急诊胸痛处理流程图