蛋白尿的诊断思路与技巧.ppt

蛋白尿的诊断思路与技巧蛋白尿的诊断思路与技巧1ll正常人尿液中仅含有微量蛋白质，每日正常人尿液中仅含有微量蛋白质，每日排泄尿蛋白仅排泄尿蛋白仅202080mg/24h80mg/24h。ll正常尿蛋白的组成正常尿蛋白的组成ll白蛋白白蛋白:约占约占1/31/3，来自血浆蛋白，来自血浆蛋白ll小分子量蛋白：肌红蛋白，小分子量蛋白：肌红蛋白，22微球蛋白，免微球蛋白，免疫球蛋白轻链，溶菌酶等疫球蛋白轻链，溶菌酶等ll泌尿系统分泌的组织蛋白泌尿系统分泌的组织蛋白:Tamm-Horsfall:Tamm-Horsfall糖蛋白，约占糖蛋白，约占1/31/3；粘蛋白、分泌型；粘蛋白、分泌型IgAIgA等等2ll尿中蛋白质增多，尿常规定性方法检查尿中蛋白质增多，尿常规定性方法检查为阳性或定量超过为阳性或定量超过150mg/24h150mg/24h称为蛋白称为蛋白尿。尿。ll肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿ll肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿ll混合性蛋白尿混合性蛋白尿ll溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿ll组织性蛋白尿组织性蛋白尿ll假性蛋白尿假性蛋白尿34肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿ll肾小球滤过膜损伤肾小球滤过膜损伤孔径增大；肾小球孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减毛细血管壁负电荷减少或消失少或消失 滤过屏滤过屏障失去静电屏障作用，障失去静电屏障作用，血浆蛋白大量进入包血浆蛋白大量进入包曼囊，超过近端小管曼囊，超过近端小管对蛋白的重吸收能力。对蛋白的重吸收能力。5肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿ll以白蛋白为主，占以白蛋白为主，占7070以上；以上；22微球蛋白正常微球蛋白正常或仅轻度增加；滤过屏或仅轻度增加；滤过屏障损伤较重时，大分子障损伤较重时，大分子量蛋白如量蛋白如IgGIgG排泄也可排泄也可增加。增加。6肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿ll由于小管炎症、中毒等引起小管损害，致肾小由于小管炎症、中毒等引起小管损害，致肾小球滤过的小分子蛋白不能被肾小管充分吸收而球滤过的小分子蛋白不能被肾小管充分吸收而产生蛋白尿。产生蛋白尿。ll以以 22、22微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白增多微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白增多为主；白蛋白正常或轻度增多。为主；白蛋白正常或轻度增多。ll每日尿蛋白排出量通常在每日尿蛋白排出量通常在1g1g以下。以下。7混合性蛋白尿混合性蛋白尿ll肾小管和肾小球均有损害。肾小管和肾小球均有损害。ll尿中小分子、中分子及大分子量蛋白均增多。尿中小分子、中分子及大分子量蛋白均增多。8溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿ll肾小球和肾小管功能均正常，血中异常蛋白质肾小球和肾小管功能均正常，血中异常蛋白质增加（如增加（如MMMM或急性溶血），经肾小球滤出，或急性溶血），经肾小球滤出，肾小管不能完全将其吸收所致。肾小管不能完全将其吸收所致。ll尿蛋白定性，尿中可检出轻链、本尿蛋白定性，尿中可检出轻链、本周蛋白，或含铁血黄素试验呈阳性反应。周蛋白，或含铁血黄素试验呈阳性反应。9组织性蛋白尿组织性蛋白尿ll肾小管代谢产生的蛋白质肾小管代谢产生的蛋白质ll肾组织破坏分解的蛋白质肾组织破坏分解的蛋白质ll由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白进入由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白进入终尿终尿ll尿蛋白定量常为尿蛋白定量常为，定量在，定量在1g1g以下。以下。10假性蛋白尿假性蛋白尿ll肾脏以下泌尿道疾病产生大量脓、血、粘液等肾脏以下泌尿道疾病产生大量脓、血、粘液等含蛋白成分的物质，也可出现尿蛋白阳性。含蛋白成分的物质，也可出现尿蛋白阳性。11临床上蛋白尿的类型临床上蛋白尿的类型ll间歇性蛋白尿间歇性蛋白尿ll良性暂时性蛋白尿良性暂时性蛋白尿ll功能性（生理性）蛋白尿功能性（生理性）蛋白尿ll直立性蛋白尿直立性蛋白尿ll持续性蛋白尿持续性蛋白尿ll无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿ll大量蛋白尿大量蛋白尿12蛋白尿的临床思维蛋白尿的临床思维区分蛋白尿是生理性、直立性还是病理性区分蛋白尿是生理性、直立性还是病理性病理性蛋白尿的定位分析病理性蛋白尿的定位分析病理性蛋白尿的定位分析病理性蛋白尿的定位分析蛋白尿的定量及病因确定蛋白尿的定量及病因确定13蛋白尿定性蛋白尿定性ll生理性蛋白尿生理性蛋白尿ll尿蛋白量一般不超过尿蛋白量一般不超过500mg/d500mg/d。ll多由剧烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、多由剧烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、注射白蛋白或血浆蛋白等诱发。注射白蛋白或血浆蛋白等诱发。ll去除诱发因素后蛋白尿可自行消失。去除诱发因素后蛋白尿可自行消失。ll直立性蛋白尿直立性蛋白尿ll直立时出现，卧位时消失，尿蛋白在直立时出现，卧位时消失，尿蛋白在1g1g以下。以下。ll多见于年青人。蛋白尿随时间推移可慢慢缓解，多见于年青人。蛋白尿随时间推移可慢慢缓解，很少发生高血压及肾功能不全。很少发生高血压及肾功能不全。ll预后良好，无须治疗，随访观察。预后良好，无须治疗，随访观察。14蛋白尿定性蛋白尿定性ll病理性蛋白尿病理性蛋白尿ll排除生理性因素及体位因素后。排除生理性因素及体位因素后。ll持续性存在，由肾脏病变所致。持续性存在，由肾脏病变所致。ll无症状性蛋白尿：无明显临床症状，尿蛋白量无症状性蛋白尿：无明显临床症状，尿蛋白量低于低于2.0/24h2.0/24h，一般不合并低蛋白血症。，一般不合并低蛋白血症。ll大量蛋白尿：大量蛋白尿：2424小时尿蛋白定量超过小时尿蛋白定量超过3.0g3.0g，出，出现水肿、低蛋白血症等肾病综合征表现。现水肿、低蛋白血症等肾病综合征表现。ll重度蛋白尿的预后与肾小球组织病理类型相重度蛋白尿的预后与肾小球组织病理类型相关。关。15蛋白尿的定位蛋白尿的定位ll尿圆盘电泳尿圆盘电泳ll低分子量蛋白尿低分子量蛋白尿（分子量在（分子量在10 00010 00050 00050 000道尔顿之间）道尔顿之间）溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿ll中、高分子量蛋白尿中、高分子量蛋白尿（分子量在（分子量在50 00050 0001 000 0001 000 000道尔顿道尔顿之间）之间）：肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿ll混合性蛋白尿混合性蛋白尿(尿中小分子、中分子、高分子量蛋白均增多，尿中小分子、中分子、高分子量蛋白均增多，提示小球及小管均有损害，肾脏病变范围较广泛）提示小球及小管均有损害，肾脏病变范围较广泛）16蛋白尿定量蛋白尿定量ll定量定量2.0g/d2.0g/d：肾小管性蛋白尿：肾小管性蛋白尿ll定量定量2.0g/d2.0g/d：肾小球性蛋白尿：肾小球性蛋白尿ll定量定量3.5g/d3.5g/d：肾病综合征：肾病综合征17病理性蛋白尿原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病蛋白尿定因蛋白尿定因结缔组织疾病肾损害代谢性疾病肾损害血液系统疾病肾损害肝脏疾病相关性肾病肿瘤相关性肾病肾组织病理18蛋白尿的分析应注意的几个问题蛋白尿的分析应注意的几个问题ll蛋白尿的多少与肾脏病变程度的轻重无确切的对应蛋白尿的多少与肾脏病变程度的轻重无确切的对应关系。关系。ll临床上当蛋白尿由多变少时，注意鉴别两种可能：临床上当蛋白尿由多变少时，注意鉴别两种可能：ll治疗有效：肾脏病变好转，蛋白尿减少；治疗有效：肾脏病变好转，蛋白尿减少；ll治疗失败：肾脏病变恶化，小球滤过率降低，尿蛋白治疗失败：肾脏病变恶化，小球滤过率降低，尿蛋白 滤过减少。可以通过肌酐清除率测定鉴别。滤过减少。可以通过肌酐清除率测定鉴别。ll部分直立性蛋白尿患者可在若干年后转为病理性蛋部分直立性蛋白尿患者可在若干年后转为病理性蛋白尿，应进行长期随访观察。白尿，应进行长期随访观察。19202024/5/7 周二21.