急性心肌梗死心电图诊断.ppt

急性心肌梗死心电图诊断急性心肌梗死心电图诊断 成都市第五人民医院 曾德芳 主要内容A急性心肌梗死心电图诊断B急性心梗相关问题C心电图导联安放心心 电电 图图 导导 联联国际通用导联体系（常规国际通用导联体系（常规国际通用导联体系（常规国际通用导联体系（常规1212导联体系）导联体系）导联体系）导联体系）u肢体导联：肢体导联：标准导联标准导联 I II III 加压单极肢体导联加压单极肢体导联 aVR aVL aVFu胸导联：胸导联：V1 V2 V3 V4 V5 V6u心梗需加做导联：心梗需加做导联：右胸导联：右胸导联：V3R V4R V5R 后壁导联：后壁导联：V7 V8 V9急性心肌梗死急性心肌梗死1010分钟内完成分钟内完成1818导联心电图检查，导联心电图检查，并在胸壁相应导联部位标记以定位并在胸壁相应导联部位标记以定位MedEx移移动动式网式网络络系系统统心心电图电图采集操作流程采集操作流程注意：心电图平板和蓝牙每天必须充电！注意：心电图平板和蓝牙每天必须充电！无线网络：无线网络：wlan-wyy，密码，密码Adminwyy 登录用户名：选择医生登录用户名：选择医生/护士，不需密码护士，不需密码一、提取信息：一、提取信息：登录软件后在 输入病人申请号申请号提取病人信息，(不能输住院号！不能输住院号！)，或者在新建病历按钮进入病人基本信息录入，紧急情况下也可点“快速心电”，做好心电图后再输入病人信息。二、采集心电图数据：必须将蓝牙打开二、采集心电图数据：必须将蓝牙打开，连接好心电电极；单击病历列表中的被检者，进入波形监视界面,待波形稳定后待波形稳定后点击“记录记录”按钮（图标 ）进入数据采集界面。采集15-20秒后点击“终止终止”按钮（图标 ）终止采集，此时该病人信息状态显示（未报告、未上传）。如需重新采集：如需重新采集：记录过程中须观察波形质量，如心电波形频繁出现干扰，点击 按钮重新记录。三、上传数据：三、上传数据：选中病例后从右向左滑动,出现按 发送心电数据（此操作必须在网络可覆盖区域进行），待该病人信息状态栏上显待该病人信息状态栏上显示（已上传），即完成示（已上传），即完成该病人整个检查过程。四、同步报告：四、同步报告：上传完成后选中病例从右向左滑动，点击“同步报告”，心电图医生出具报告后在心电平板的“病人信息”里就可查看心电图报告。五、五、查看报告：查看报告：心电图医生报告后在HIS的病例系统点击心电图检查心电图报告 PDF报告 电极的安放电极的安放肢体导联：红肢体导联：红-右手腕，黄右手腕，黄-左手腕，绿左手腕，绿-左脚踝，左脚踝，黑黑-右脚踝右脚踝 （左右脚可并在一只脚踝上）（左右脚可并在一只脚踝上）胸导联探查电极：胸导联探查电极：V1-胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间肋间;V2-胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间；肋间；V3-在在V2与与V4连线中点；连线中点；V4-左锁骨中线第左锁骨中线第5肋间；肋间；V5-左腋前线平左腋前线平V4；V6-左腋中线平左腋中线平V4；急性心肌梗死时需加做右急性心肌梗死时需加做右胸和后壁：胸和后壁：V3R、V4R、V5R置于右胸置于右胸对应对应V3、V4、V5；V7-左腋后线平左腋后线平V4；V8-左肩胛线平左肩胛线平V4；V9-左脊柱旁线平左脊柱旁线平V4。V7-9安好吸球后尽量平卧安好吸球后尽量平卧心肌梗死心电图分期 急性期急性期 A A 超急性期超急性期 B B 急性早期或进展期急性早期或进展期 C C 心梗确定期心梗确定期 亚急性期亚急性期 慢性期慢性期 二、急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再分期A超急性期（高尖T波）B进展期或急性早期（ST段升高）C确定期心梗（Q波出现）一、心肌梗死心电图分期一、心肌梗死心电图分期急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断1、心肌损伤生化标志物升高和/或降低,并伴有一下至少一项心肌缺血的证据：心肌缺血的症状；新出现的 ST-T改变或新出现的LBBB；新出现的病理性 Q 波；影像学有新出现的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠脉内有血栓。2、心脏性死亡伴有提示心肌缺血的症状和新出现的缺血性心电图改变或新出现的LBBB。3、PCI 相关的心肌梗死4、支架血栓相关性心肌梗死5、与CABG 相关的心肌梗死急性期心肌梗死特征性心电图表现急性期心肌梗死特征性心电图表现坏死性坏死性Q Q波波损伤型损伤型STST抬高抬高缺血性缺血性T T波倒置波倒置急性心梗分型急性心梗分型根据ECG有无Q波：Q波性心梗；无Q波性心梗根据ECG有无ST抬高：ST段抬高性心梗 非ST段抬高性心梗ST抬高抬高型型心肌梗死典型心电图改变：心肌梗死典型心电图改变：超急性期（超急性损伤期，急性心梗后数分钟至数小时）：相邻超急性期（超急性损伤期，急性心梗后数分钟至数小时）：相邻2个或个或2个以上导联个以上导联ST段抬高；对应导联段抬高；对应导联ST压低压低0.05 mV；急性期（梗死后数小时或数日持续至数周）：急性期（梗死后数小时或数日持续至数周）：损伤型损伤型ST抬高抬高，异常异常Q波波，缺血性缺血性T波波倒置倒置；近期（亚急性期，梗死后数周至数月）：异常近期（亚急性期，梗死后数周至数月）：异常Q波，波，T波倒置；波倒置；陈旧期（愈合期陈旧期（愈合期,梗死数月之后）：残留异常梗死数月之后）：残留异常Q波；倒置的波；倒置的T波变浅。部分恢复正常。波变浅。部分恢复正常。因即时溶栓及冠脉介入治疗，心电图表现可不典型。因即时溶栓及冠脉介入治疗，心电图表现可不典型。非非ST上抬性心肌梗死：不出现上抬性心肌梗死：不出现ST抬高，但可出现抬高，但可出现ST压低，病理性压低，病理性Q波及波及T波改变波改变急性心肌梗死急性心肌梗死ST段抬高的诊断段抬高的诊断适用于无左室肥大和左束支阻滞的患者适用于无左室肥大和左束支阻滞的患者急性心肌梗死急性心肌梗死STST段抬高的标准段抬高的标准1 1、两个相邻导联上新出现ST段（J点点）抬高：所有导联（除V2V3导联外）抬高0.1mV，V2V3导联男性抬高0.2mV（年龄小于40岁0.25mV），女性0.15mV；V3R和 V4R导联ST段抬0.05mV（男性小于30岁0.1m V）；V7V9导联ST段抬高0.05mV（男性小于40岁0.1mV）2 2、两个相邻导联新出现水平或下斜型ST段压低0.05 mV,和/或在R波为主（R/S比值1）的两个相邻导联T波倒置0.1 mV。急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期T波形态波形态 A：T波振幅增大、不对称，伴波振幅增大、不对称，伴ST段抬高段抬高B：T波高耸、不对称，波高耸、不对称，ST段等电位线段等电位线C：T波高耸对称呈圆柱状，波高耸对称呈圆柱状，ST段等电位线段等电位线D：T波高耸对称呈圆柱状，波高耸对称呈圆柱状，ST段轻微压低段轻微压低E：T波正常或圆钝，振幅轻度增高波正常或圆钝，振幅轻度增高A：凹面向上形：凹面向上形 B：弓背形：弓背形 C：平顶形：平顶形 D：上斜形：上斜形 E：墓碑形：墓碑形 F：巨：巨R波形波形急性心肌梗死急性心肌梗死STST段抬高形态段抬高形态心肌梗死定位心肌梗死定位定位诊断依据定位诊断依据：1 1、坏死性坏死性Q Q波波：定位的定位的可靠依据可靠依据，但随着急性心梗早期再灌注治疗的广泛应用，但随着急性心梗早期再灌注治疗的广泛应用，大量濒死心肌大量濒死心肌得以得以挽救挽救，同时再灌注治疗成功的关键是时间同时再灌注治疗成功的关键是时间，不宜做为急性心梗早期诊断和定不宜做为急性心梗早期诊断和定位的依据。位的依据。2 2、损伤性损伤性STST段抬高段抬高：是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断依据定位诊断依据，但但需注意需注意STST段抬高段抬高不是急性心肌梗死的同义语不是急性心肌梗死的同义语。（超）急性广泛前壁心肌梗死（超）急性广泛前壁心肌梗死u V1-V5及及I、aVL导联导联ST段上斜型抬高，段上斜型抬高，II、III、aVF导联导联ST段下移；段下移；u 缺血性胸痛；心肌酶学典型的升高（和降低）缺血性胸痛；心肌酶学典型的升高（和降低）急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死u V1-V5导联异常导联异常Q波，波，u V1-V5异常导联异常导联ST段弓背向上段弓背向上型抬高，型抬高，u I、aVL及及 V1-V6导联导联T波倒置波倒置（超）急性下壁、（超）急性下壁、侧壁侧壁与与后壁后壁心肌梗死心肌梗死 II、III、aVF、V5-V6、I、V7-V9导导联联ST段抬高；段抬高；V1-V4、aVR导导ST段压低，段压低，T波倒置。波倒置。诊断：诊断：窦性心律；急性下壁、侧壁、后壁心肌窦性心律；急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死梗死 急性下壁、右室、后壁心肌梗死II、III、aVF、V3R-5R导联ST段抬高，V8-9异常Q波，I、aVL、V2-6导联ST段压低。诊断：窦性心律；（偶发）室性早搏；交界性逸搏搏动；急性下壁、后壁、右室心肌梗死；二度I型房室阻滞 窦性心律；（超）急性广泛前壁壁心肌梗死；完全性右束支阻滞V1-5导联ST段抬高；QRS呈右束支阻滞形女，70岁6+2:aVR、V1导联ST抬高lmm(且aVRV1)，V4 V6、aVF导联ST段明显下移，高度提示左主干或前降支开口处有严重病变 左主干次全闭塞新出现的左束支阻滞新出现的左束支阻滞 新发的LBBB（24小时）陈旧性LBBB（24小时）1、先前的心电图（24小时）为正常的QRS波群（时限110ms）已经被诊断存在且无异常T波。LBBB超过24小时 2、既往无LBBB病史，但新发的并于24小时内自行消失的LBBB且窄的QRS波群后没有出现T波异常，也可诊断为新发LBBBShvilkin A.等新出现的左束支阻滞新出现的左束支阻滞取胸导联中QRS波群最深的S波振幅比上最大T波的振幅（不一定在同一胸导联），若max S/T2.5。因此初步断定图A为新发LBBB，图B是陈旧性LBBB。心肌缺血心肌缺血/梗死合并左束支阻滞梗死合并左束支阻滞23u协调的ST段改变：QRS波群以正向波为主的导联ST段抬高0.1mV，以S波为主的导联（V1 到V3）ST段压低0.1mV 出现在V1V3导联ST段压低的诊断特异性较高，但敏感性较差 u不协调的ST段改变：QRS波群以负向波为主的导联，ST段抬高0.5mV 特异性及敏感性都较差 u 伴症状及动态ST-T改变急性心肌梗死合并左束支阻滞心电图图例急性心肌梗死合并左束支阻滞心电图图例-1A：QRS波群以正向波为主的导联（V5、V6导联）ST段抬高0.1mV；B：QRS波群以S波为主的导联（V1 V3导联）ST段压低0.1mV急性心肌梗死合并左束支阻滞心电图图例-225QRS波群以负向波为主的导联（V2-4导联）ST段抬高0.5mV等位性Q波一、定义：等位性Q波是指心肌梗死发生时，因种种原因体表心电图没有表现出典型的病理型Q波，而形成与病理型Q波意义相同的各种特征性心电图QRS波群改变。小小q波：波：V13导联出现q波等位性Q波、心电图表现及诊断标准1、小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3 qV4或qV4 qV5或qV5 qV6；V1、2导联呈qrS或V13导联均出现q波，需排除右室肥厚、左前分支阻滞。2、进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征。3、Q波区：指面向梗死区的周围（上下或左右）均可记录到Q波。等位性Q波4、R波丢失：指因MI使相关导联R波振幅降低，包括：V14导联R波递增不良，即V14导联R波逐渐递增的正常顺序被打乱，出现RV2RV1或RV3RV2或RV4RV3；两个连续胸导联R波振幅相差50%；同一导联R波振幅进行性下降；RIII、aVF振幅0.25mV，伴II导联病理性Q波。5、QRS波群起始部的切迹、顿挫：具有定位意义的相关导联中QRS波群起始40ms内R波出现大于或等于0.05mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关。V14导联呈rS型，未见r波的递增，即V14导联R波逐渐递增的正常顺序被打乱，出现RV4RV3，为r波递增不良，递增不良，又又称为等位性Q波，两个连续胸导联V4、V5 R波振幅相差50%。R波丢失：de wenter综合征u该特征性心电图改变系2008年由de Winter和Wellens首先描述，这种心电图改变主要是前降支近段发生次全或完全闭塞时伴发的持续性ST段压低(0.1mV)和T波持续性对称高尖的心电图改变。u心电图特点：(1)V1-6导联ST段上斜型下移0.1mV。(2)胸导联T波高耸、对称。ST段压低和T波改变可持续6090min，但不演变为ST段抬高型心肌梗死。除此，心电图还能有以下表现：avR导联J点抬高0.22mm；下壁导联的ST段中度压低；QRS波时限正常或轻度延长。Wellens 综合征WellensWellens综合征，又称左前降支综合征，又称左前降支T T波综合征波综合征诊断标准：既往有胸痛病史；胸痛发作时心电图正常；心肌标志物正常或轻度升高；无异常Q波或波振幅下降或消失；-导联ST段在等电位线或轻度抬高（抬高幅度0.1V），呈凹面性或水平型；在胸痛缓解期间，心电图V2V5导联T波呈对称性倒置或双向；冠脉造影显示左前降支近端严重狭窄。心电图心电图STST段抬高的鉴别段抬高的鉴别 变异性心绞痛变异性心绞痛 急性心包炎、急性心包炎、心肌炎 早期复极综合征 心电图伪差基线漂移 CLBBB 脑出血 高钾、低温 淀粉样变性 原发性或转移性心脏肿瘤等谢谢谢谢谢谢您的观看！