腰椎疾患评分表.doc

腰椎疾患治疗成绩评分表
姓名：　　　　 性别：　年龄：　职业： 住院号： 就诊日期： 年 月 日 通讯地址： 联系方式： 病程： 日 月 年
主诉： 腰胀、痛　 腿痛　 下肢麻木 负重 外伤 姿势异常
1. 自觉症状（最高分9分）

3. 日常生活动作（最高分14分）

（１）腰痛

（1） 睡觉翻身

无
3分

容易
2分
偶有或常有轻度腰痛
2分

困难
1分
常有严重腰痛
1分

非常困难
0分
常有剧烈腰痛
0分

（2） 站立

（２）下肢痛和／或麻木

容易
2分
无
3分

困难
1分
偶有或常有轻度下肢痛和／或麻木
2分

非常困难
0分
常有严重下肢痛和／或麻木　
1分

（3） 洗脸

常有剧烈下肢痛和／或麻木
0分

容易
2分
（3） 步行能力

困难
1分
正常
3分

非常困难
0分
步行>500米发生疼痛、麻木、和／或肌无力
2分

（4） 弯腰

步行<500米发生疼痛、麻木、和／或肌无力
1分

容易
2分
步行<100米发生疼痛、麻木、和／或肌无力
0分

困难
1分
2. 临床检查 （最高分6分）

非常困难
0分
（1） 直腿抬高实验

（5） 长时间（1小时）坐立

正常
2分

容易
2分
30～70°
1分

困难
1分
<30°
0分

非常困难
0分
（2） 感觉障碍

（6） 负重（持重物或上举）

无
2分

容易
2分
轻度
1分

困难
1分
明显
0分

非常困难
0分
（3） 肌力

（7） 行走

正常 （5级）
2分

容易
2分
轻度肌力减弱（4级）
1分

困难
1分
重度肌力减弱（0～3级）
0分

非常困难
0分
4.VAS评分 （10分，单独计分）

6.影像学诊断：日期 片号
治疗前： 无痛 剧痛
治疗后： 无痛 剧痛

X-R:
CT/ MRI：
5.腰前屈功能评定 7级（单独计分）
治疗前： - 1 0 1 2 3 4 5
治疗后： - 1 0 1 2 3 4 5

椎间盘： （膨出 突出 脱出）
位置： L1—2 L2—3 L3—4
L4—5 L5—S1
最高总评分 29分
治疗前评分 分 评定者 年 月 日
治疗后评分 分 评定者 年 月 日
该评分表采用《日本整形外科学会腰椎疾患治疗成绩评分表》。

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