护理书写规范要求教学.ppt

护理书写基本规范 2013年9月29日护理文书的重要性医生调整治疗方案的重要依据；又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要依据，承担举证倒置的作用护理病历书写水平代表护士执业能力和综合素质病历书写质量反应医院的医疗和管理质量护理文件的作用护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件l 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法律接受的文件”！l护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！l如果某事没有被记录即没有发生！书写基本要求 1.病历书写应当客观、真实、及时、完整（不允许超前记录，不允许回顾性记录），并遵循责任、安全和简化的原则。2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用平行双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写病历的责任。修改时用红笔，注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。书写者本人修改，若修改字在错字的右侧且在同一基线上可以不签日期和姓名，其余需用蓝笔签修改日期和姓名。书写基本要求 5.病历书写应当按照规定的内容书写，并有执业注册护士签名。实习护士、未注册护士书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。6.对病人出现的问题、主诉、护理及处理过程、效果评估等原则上只需记录于一处，不需重复，但此外应属最有保留价值的地方即：可以存档的资料（如：一般护理记录单、重危护理记录单）。7.相应的护理措施后应有效果评价（如：病人腹胀、尿少、遵医嘱速尿40mg静脉注射后，在相应时间内描述排尿情况及腹部感觉等）。8.描述过程应是客观记录避免主观判断。书写基本要求 9.书写过程应体现相应专科特点（如：外科手术后应描述引流管通畅与否，引流量等，描述顺序一般从上到下。又如：肺心病人应描述呼吸频率、节律、面色口唇有无紫绀、心率和心律等）。10.应用医学术语避免用词不当（如“打吊针”“病人肚子难过”“病人头痛，转告医生，当班医生看后无特殊处理等”）。11.因抢救急危患者，未能及时书写病历的有关人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。12.护理书写频次要求总的原则：有病情变化随时书写病程记录，具体按护理记录单及危重护理记录单书写说明。护理病历内容 归档：体温单医嘱单评估单手术护理记录单护理录单记 不归档：病室报告 巡视记录单 护理病历书写要求 体 温 单体温单为表格式由护士记录用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况体温单排列在病历的最前面 住院第一日应填写年-月-日。例：2013-5-13其余6天，只填写日期新加页填写月-日遇到新的年度或月份，则应填写年-月-日或月-日。病人姓名、科室、病室、床号、入院日期、住院号入院日期 格式为年-月-日，例：2013-5-13要求：填写真实、完整、准确、不空项 护理病历书写要求 大小便记录用蓝笔以阿拉伯数字记录每日的大便次数如大小便失禁用“”表示；如有人工肛门用“”表示；病人灌肠后未排便，用“0/E”表示，灌肠后排便一次，用“1/E”表示，自行解便1次并灌肠后排便一次，用“1 1/E”表示。留置或更换导尿管，当日在小便栏用“C”表示，停留置导尿则写上“拔除”；若记录24小时尿量，则记录在小便栏内。护理病历书写要求 护理记录单概念：护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录；内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等；采用表格式记录单；表格设计尽量齐全，书写时用“打钩”或“代码”。病情变化及时书写。护理记录单 特殊治疗、护理、观察、效果栏：(1)首次记录入院方式、简要病情、外院带入导管、药物 过敏史及导管、跌倒、压疮预报监控。(2)患者药物试验结果，有药物指导措施及标识记录。(3)记录心血管药（狄戈辛、西地兰等）、细胞毒性药(化 疗药等)、生物制剂（白蛋白等）、肌肉松弛剂、输血 安定、甘露醇、速尿等，以及用药后效果观察，如速 尿静脉推注后应记录排尿情况。(4)记录患者突发的病情变化等。护理记录单 特殊治疗、护理、观察、效果：(5)手术患者须描述麻醉方式、手术名称。(6)患者病情危重后，记录“患者病重，详细记录见危重 患者护理记录单”。(7)若“导管、跌倒”预报监控者，评分无变化，可以不 描述，反之则描述，“压疮”根据压疮制度书写。(8)吸氧者默认是双腔鼻导管法，如采用其他方式则进行 说明（如面罩法等）。护理记录单护理文书常见问题影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题 出入量记录及计算有误 体温单、护理单不统一 医生护士记录不统一护理文书常见问题书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不正确 不能体现疾病特点 没有动态评估 护理文书常见问题书写不规范的问题 错别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、化扁、慢扁 替别人签名资料不完整的问题 缺项 记录不及时：未在规定时间内完成（抢救病人）体温单常见问题漏项：如病室、体重、大小便、血压、页码、漏测、漏 药物过敏格式不规范：点线绘制不整齐；灌肠后排便、手术 日数、物理降温、请假、外出记录不规范 与病人实际情况不相符合：未按规定时间测量；房颤病人心率与脉搏有出入；大小便次数与护理记录或实际不符医嘱单常见问题重整医嘱划线不正确；签名不正确字迹太潦草签名不及时有涂改 护理评估单常见问题漏项 职业、饮食、诊断、签名自相矛盾 入院方式等与体温单、护理单不匹配护理单常见问题1、首次护理记录书写不完整书写内容生命体征、入院时间、入院方式、诊断、主诉不适护理查体获得的阳性体征（失语、肩关节半脱位一横指等）生活自理情况护理级别医嘱饮食要求治疗护理措施情况及效果重要的告知项目（防跌倒，防压疮等）药物过敏护理单常见问题2、缺乏连续性、及时性、完整性上一班出现的病情变化或用药后续继续观察的，在以后的班次中无相关反应（如腰痛等）病人出现病情变化后未及时准确记录，用药后未及时记录，用药后效果评价未记录3、实施护理措施未记录护理单常见问题4、记录无重点、缺乏个性化 护理措施即针对病人所做的实际护理活动如：失眠患者遵医嘱给予安定1片口服，只有药物指导、心理护理，无助眠方法的指导记录；便秘患者遵医嘱给予开塞露通便，只有药物指导，无 饮食指导、排便指导的记录；高热患者只记录遵医嘱给予物理降温，没有具体方法；病人出现体温异常，只记录通知医生，没有病人的主 诉及相应护理措施记录；护理单常见问题5、记录语言不准确或不清楚 患者躁动不安，偶有对答（应记录对答是否准确，用于判断患 者意识障碍程度）在记录时尽量避免使用无法衡量，模棱两可两可的语言，如：正常、平稳、告、低、尚可和一般等语言 涂改多。护理单常见问题6、语言表达不恰当 易纠纷的语言：患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解，若 必须外出，应记录为：经医生同意予以准假，并予以 外宿指导）患者夜间病情稳定无特殊变化 患者主诉胃部不适，未作特殊处理护理单常见问题7、医护记录不相符 患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改 医生病程记录腰痛，护士记录右下肢痛8、主观与客观混淆不清生命体征正常、血压偏高、呼吸稍快、病情稳定等属主观资料是病人的主观感受，必须注明（患者主诉）。如“患者精神异常，应把病人的异常表现真实记录；血压偏高、夜间睡眠、病情好转等应描述具体测量数值和症状表现。护理单常见问题9、编造记录内容主要是护士的责任心不强，未观察病人自行记录；如：外科手术病人，护理记录为：伤口敷料干燥。而病人诉伤口已浸染，医生已予换了药10、通知医生未作处理如何记患者主诉胸闷，已通知医生，未作处理(）患者主诉胸闷，已通知医生，遵医嘱继续观察（）病室报告填写要求栏目填写齐全:交班顺序正确：出院（转出）、新入院（转入）手术、病危、病重、待手术、提醒空腹检查的病床号书写要求：简明扼要，突出重点,前后呼应如何确保书写质量要有良好的爱岗敬业和工作责任心扎实的专业知识熟练掌握病历书写要求团队协作意识定期和不定期的质量检查存在的问题有效整改 遵循：客观、真实、准确、及时、完整的书写原则；记你所做的，做你所记的，写你观察到的：记录客观存在的，记录患者陈述的；质量提高指日可待！2024/5/8 周三32.