超声引导下穿刺活检的临床应用及操作要点.ppt

超声引导下穿刺活检的临床应用超声引导下穿刺活检的临床应用及操作要点及操作要点中国人民解放军总医院介入超声科中国人民解放军总医院介入超声科韩治宇韩治宇超声引导穿刺活检超声引导穿刺活检n n属于诊断性介入性超声，是在实时超声影像的监属于诊断性介入性超声，是在实时超声影像的监视和引导下，针对体内病变或目标，通过穿刺获视和引导下，针对体内病变或目标，通过穿刺获取细胞或组织病理学诊断。取细胞或组织病理学诊断。超声引导穿刺活检超声引导穿刺活检n n目前主要由有两种方法：目前主要由有两种方法：目前主要由有两种方法：目前主要由有两种方法：细胞学检查细胞学检查-采用细针抽吸获取细胞采用细针抽吸获取细胞 Fine-Needle Fine-Needle AspirationAspiration，FNA FNA 组织学检查组织学检查-采用粗针切割获取组织采用粗针切割获取组织 Core-Needle Core-Needle BiopsyBiopsy，CNB CNB 活检的作用活检的作用1.1.明确诊断（明确诊断（for diagnosisfor diagnosis）；）；2.2.评估疾病的预后或分期（评估疾病的预后或分期（for assessment of for assessment of prognosis or disease stagingprognosis or disease staging）；）；3.3.辅助决定治疗方案（辅助决定治疗方案（to assist in making to assist in making therapeutic management decisionstherapeutic management decisions）活检的意义活检的意义n n是最常用的疾病确诊手段是最常用的疾病确诊手段n n有助于进一步了解疾病的发生发展及转归有助于进一步了解疾病的发生发展及转归n n为指导治疗及判断预后提供更多的信息为指导治疗及判断预后提供更多的信息n n是临床研究的重要途径是临床研究的重要途径超声引导穿刺活检流程超声引导穿刺活检流程1.1.明确穿刺活检适应证和禁忌证明确穿刺活检适应证和禁忌证2.2.患者必要的术前准备患者必要的术前准备3.3.必要的解释和说明必要的解释和说明4.4.必须签署知情同意书必须签署知情同意书5.5.穿刺活检及送检标本穿刺活检及送检标本6.6.交待术后注意事项交待术后注意事项超声引导穿刺活检适应证超声引导穿刺活检适应证n n临床上需要明确病变的组织病理学诊断临床上需要明确病变的组织病理学诊断n n穿刺部位能被超声影像清晰地显示，且穿刺穿刺部位能被超声影像清晰地显示，且穿刺路径上没有不可穿过的器官或组织结构路径上没有不可穿过的器官或组织结构n n病人基本条件和病情允许病人基本条件和病情允许超声引导穿刺活检禁忌证超声引导穿刺活检禁忌证n n穿刺部位不能被超声影像清晰地显示者；穿刺部位不能被超声影像清晰地显示者；n n穿刺路径无法避开大血管或其他重要器官者；穿刺路径无法避开大血管或其他重要器官者；n n穿刺部位周围伴有大量积液者；穿刺部位周围伴有大量积液者；n n化脓性感染病灶可能会污染胸膜或腹膜腔者；化脓性感染病灶可能会污染胸膜或腹膜腔者；n n有严重的出血倾向者有严重的出血倾向者（凝血酶原时间 30s,活动度 40%，plt2.0万)；n n合并其他严重的疾病，全身状况明显衰竭者。合并其他严重的疾病，全身状况明显衰竭者。穿刺前患者准备穿刺前患者准备n n必要的实验室检查：必要的实验室检查：必要的实验室检查：必要的实验室检查：血常规、血清学、出凝血血常规、血清学、出凝血功能等以及特殊项目检查功能等以及特殊项目检查n n充分的心理准备：充分的心理准备：充分的心理准备：充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项详细解释必要性和注意事项n n穿刺部位检查：穿刺部位检查：穿刺部位检查：穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血倾向及所选有无皮肤粘膜出血倾向及所选择进针部位的局部皮肤是否完整择进针部位的局部皮肤是否完整穿刺前患者准备穿刺前患者准备n n抗凝治疗者术前要求：抗凝治疗者术前要求：抗凝治疗者术前要求：抗凝治疗者术前要求：停用抗凝药物、抗血小板停用抗凝药物、抗血小板药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上，并药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上，并复查凝血指标复查凝血指标n n出血的预防：出血的预防：出血的预防：出血的预防：术前或术后使用维生素术前或术后使用维生素K K及止血药物及止血药物（注射用血凝酶）（注射用血凝酶）穿刺前患者准备穿刺前患者准备n n女性患者：女性患者：女性患者：女性患者：非急诊时，应尽量避开月经期非急诊时，应尽量避开月经期n n焦虑者及不能合作患者：焦虑者及不能合作患者：焦虑者及不能合作患者：焦虑者及不能合作患者：酌情应用镇静剂或酌情应用镇静剂或必要的麻醉保障必要的麻醉保障n n饮食准备：饮食准备：饮食准备：饮食准备：操作前后应禁食操作前后应禁食8h24h8h24hn n知情同意：知情同意：知情同意：知情同意：必须本人及家属签署知情同意书必须本人及家属签署知情同意书必须本人及家属签署知情同意书必须本人及家属签署知情同意书超声引导穿刺活检基本器械超声引导穿刺活检基本器械n n超声仪及超声探头超声仪及超声探头n n固定装置固定装置n n穿刺针及穿刺枪穿刺针及穿刺枪穿刺基本器械穿刺基本器械探头探头穿刺基本器械穿刺基本器械探头探头穿刺基本器械穿刺基本器械探头探头穿刺基本器械穿刺基本器械固定装置固定装置n n固定装置固定装置：与探头相匹配的支架 与穿刺针相匹配的引导槽穿刺基本器械穿刺基本器械固定装置固定装置穿刺基本器械穿刺基本器械固定装置固定装置穿刺基本器械穿刺基本器械固定装置固定装置穿刺基本器械穿刺基本器械固定装置固定装置穿刺基本器械穿刺基本器械固定装置固定装置穿刺基本器械穿刺基本器械固定装置固定装置穿刺基本器械穿刺基本器械固定装置固定装置穿刺基本器械穿刺基本器械穿刺针及穿刺枪穿刺针及穿刺枪n n穿刺针：穿刺针：穿刺针：穿刺针：穿刺针外径的粗细以Gauge(G)为单位表示，越大越细，管壁厚0.1mm 细胞学：细胞学：2023G2023G 组织学：组织学：1618G1618Gn n穿刺枪：穿刺枪：穿刺枪：穿刺枪：全自动活检枪和一次性活检枪全自动活检枪和一次性活检枪穿刺基本器械穿刺基本器械穿刺针穿刺针穿刺基本器械穿刺基本器械穿刺针穿刺针穿刺基本器械穿刺基本器械穿刺枪穿刺枪穿刺基本器械穿刺基本器械穿刺枪穿刺枪操作步骤及过程操作步骤及过程1.1.1.1.体位及呼吸：体位及呼吸：体位及呼吸：体位及呼吸：以充分暴露所穿刺部位为适当体位，以充分暴露所穿刺部位为适当体位，患者保持平稳呼吸患者保持平稳呼吸2.2.2.2.穿刺点及穿刺路径：穿刺点及穿刺路径：穿刺点及穿刺路径：穿刺点及穿刺路径：应以穿刺病灶距体表最近，应以穿刺病灶距体表最近，而且能避开周围脏器、大血管及胆管为一般原则而且能避开周围脏器、大血管及胆管为一般原则操作步骤及过程操作步骤及过程3.3.3.3.测定穿刺距离：测定穿刺距离：测定穿刺距离：测定穿刺距离：包括穿刺针的进针深度和针包括穿刺针的进针深度和针芯弹出的距离芯弹出的距离4.4.4.4.无菌术：无菌术：无菌术：无菌术：1%1%碘伏消毒液对体表穿刺点皮肤消碘伏消毒液对体表穿刺点皮肤消毒，铺无菌消毒巾毒，铺无菌消毒巾5.5.5.5.麻醉：麻醉：麻醉：麻醉：皮内局麻及沿进针途径作皮下局麻，皮内局麻及沿进针途径作皮下局麻，必要时给与镇静剂必要时给与镇静剂操作步骤及过程操作步骤及过程6.6.6.6.穿刺过程：穿刺过程：穿刺过程：穿刺过程：在穿刺进针前选取合适的呼吸状态在穿刺进针前选取合适的呼吸状态并嘱患者屏气，彩色多普勒超声观察所选定的并嘱患者屏气，彩色多普勒超声观察所选定的穿刺路径，迅速进针至靶目标前缘或内部，击穿刺路径，迅速进针至靶目标前缘或内部，击发活检枪，在瞬间内自动完成切割组织，迅速发活检枪，在瞬间内自动完成切割组织，迅速拔出穿刺针，完成穿刺活检过程拔出穿刺针，完成穿刺活检过程操作步骤及过程操作步骤及过程7.7.7.7.标本处理：标本处理：标本处理：标本处理：按各项病理检查的要求进行标本按各项病理检查的要求进行标本固定，通常使用固定，通常使用10%10%甲醛溶液固定，特别要甲醛溶液固定，特别要求者另外采用相应的固定液求者另外采用相应的固定液 8.8.8.8.穿刺部位处理：穿刺部位处理：穿刺部位处理：穿刺部位处理：穿刺活检术后敷料包扎伤口，穿刺活检术后敷料包扎伤口，敷以纱布，胶布固定敷以纱布，胶布固定操作步骤及过程操作步骤及过程9.9.9.9.术后观察：术后观察：术后观察：术后观察：介入操作完毕后，病人留观介入操作完毕后，病人留观12h12h，注意观察呼吸、脉搏、血压、皮肤面色、出汗注意观察呼吸、脉搏、血压、皮肤面色、出汗情况以及有无加剧性疼痛、咳血、尿血等异常情况以及有无加剧性疼痛、咳血、尿血等异常表现，确定无异常后方可离开。表现，确定无异常后方可离开。术后注意事项术后注意事项1.1.1.1.出血：出血：出血：出血：是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也可形成血肿可形成血肿 Poorten Poorten 调查了调查了1996-20051996-2005年澳大利亚全国年澳大利亚全国954954例肝脏例肝脏穿刺患者只有穿刺患者只有1010例（约例（约0.01%0.01%）出现轻微出血。）出现轻微出血。Wood Wood 报道报道7373例肾肿瘤仅有例肾肿瘤仅有4 4例出现穿刺后轻微出血，例出现穿刺后轻微出血，而肾穿刺出血的并发症则比较高（而肾穿刺出血的并发症则比较高（161/471161/471，34.1%34.1%）。）。THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三35可编辑术后注意事项术后注意事项2.2.2.2.疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可能系血肿扩大有关能系血肿扩大有关 Poorten Poorten 调查的调查的954954例肝脏穿刺患者中有约例肝脏穿刺患者中有约63.9%63.9%有有疼痛症状，通常是穿刺部位，少数表现为肩部。疼痛症状，通常是穿刺部位，少数表现为肩部。术后注意事项术后注意事项3.3.3.3.肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：理论上讲有针道种植扩散的可能理论上讲有针道种植扩散的可能性，但少量的恶性细胞污染针道并不一定发生恶性，但少量的恶性细胞污染针道并不一定发生恶性肿瘤的种植性肿瘤的种植 SilvaSilva对对8 8篇文献共篇文献共13401340例患者超声引导肝穿刺进行例患者超声引导肝穿刺进行MetaMeta分析，结果显示，共分析，结果显示，共3232例（约例（约0.019%0.019%）发生针道种植）发生针道种植转移。转移。VolpeVolpe和和HertsHerts分析肾肿瘤穿刺文献，认为针道种植转分析肾肿瘤穿刺文献，认为针道种植转移率低于移率低于0.01%0.01%，而且认为主要与进针次数有关。，而且认为主要与进针次数有关。术后注意事项术后注意事项4.4.4.4.其他：其他：其他：其他：如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一过性迷走反射、低血压等过性迷走反射、低血压等 ，也有极少数死亡，也有极少数死亡的严重并发症（的严重并发症（1/954 Poorten1/954 Poorten）。）。术后并发症处理术后并发症处理n n急诊抢救：急诊抢救：急诊抢救：急诊抢救：ABCD(airway,breathing,ABCD(airway,breathing,circulation,drugs)circulation,drugs)n n出血：出血：出血：出血：绝对平卧、建立静脉通道绝对平卧、建立静脉通道 局部压迫止血局部压迫止血 测量脉搏、血压测量脉搏、血压 1/2-1 1/2-1 小时小时/次次 注射用血凝酶注射用血凝酶 1KU 1KU 壶入壶入/肌注肌注 1 1次次/4/4小时小时 保守治疗难以控制，行急诊栓塞或手术治保守治疗难以控制，行急诊栓塞或手术治疗疗穿刺中注意事项穿刺中注意事项n n患者的呼吸配合：患者的呼吸配合：患者的呼吸配合：患者的呼吸配合：穿刺前屏气练习，以避免患穿刺前屏气练习，以避免患者在穿刺过程中发生咳嗽或急剧运动者在穿刺过程中发生咳嗽或急剧运动n n穿刺路径的选择：穿刺路径的选择：穿刺路径的选择：穿刺路径的选择：应以穿刺病灶距体表最近，应以穿刺病灶距体表最近，而且能避开周围脏器、大血管及胆管为原则而且能避开周围脏器、大血管及胆管为原则 穿刺中注意事项穿刺中注意事项n n弹射距离：弹射距离：弹射距离：弹射距离：击发穿刺枪后，穿刺针向深部有击发穿刺枪后，穿刺针向深部有1.52.2cm1.52.2cm的弹射距离的弹射距离n n取材部位：取材部位：取材部位：取材部位：肿块较大时，应选择周边部分并多肿块较大时，应选择周边部分并多点取材，条件允许时，用选择肿块内小血管相点取材，条件允许时，用选择肿块内小血管相对丰富的部位取材对丰富的部位取材n n标本判断：标本判断：标本判断：标本判断：取材后及时观察标本的形状、颜色取材后及时观察标本的形状、颜色穿刺中注意事项穿刺中注意事项n n血供丰富脏器：血供丰富脏器：血供丰富脏器：血供丰富脏器：经过一段正常组织并避开血管经过一段正常组织并避开血管 n n含消化酶脏器：含消化酶脏器：含消化酶脏器：含消化酶脏器：胰腺胰腺避免经过正常胰腺组织和避免经过正常胰腺组织和扩张的胰管扩张的胰管n n胆系：胆系：胆系：胆系：胆囊占位或肝门部胆管的占位性病变胆囊占位或肝门部胆管的占位性病变经经过肝脏实质过肝脏实质n n胃肠道：胃肠道：胃肠道：胃肠道：无梗阻或炎症无梗阻或炎症术后注意事项术后注意事项1.1.1.1.出血：出血：出血：出血：是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也可形成血肿可形成血肿 Poorten Poorten 调查了调查了1996-20051996-2005年澳大利亚全国年澳大利亚全国954954例肝脏例肝脏穿刺患者只有穿刺患者只有1010例（约例（约0.01%0.01%）出现轻微出血。）出现轻微出血。Wood Wood 报道报道7373例肾肿瘤仅有例肾肿瘤仅有4 4例出现穿刺后轻微出血，例出现穿刺后轻微出血，而肾穿刺出血的并发症则比较高（而肾穿刺出血的并发症则比较高（161/471161/471，34.1%34.1%）。）。术后注意事项术后注意事项2.2.2.2.疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可能系血肿扩大有关能系血肿扩大有关 Poorten Poorten 调查的调查的954954例肝脏穿刺患者中有约例肝脏穿刺患者中有约63.9%63.9%有有疼痛症状，通常是穿刺部位，少数表现为肩部。疼痛症状，通常是穿刺部位，少数表现为肩部。术后注意事项术后注意事项3.3.3.3.肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：理论上讲有针道种植扩散的可能理论上讲有针道种植扩散的可能性，但少量的恶性细胞污染针道并不一定发生恶性，但少量的恶性细胞污染针道并不一定发生恶性肿瘤的种植性肿瘤的种植 SilvaSilva对对8 8篇文献共篇文献共13401340例患者超声引导肝穿刺进行例患者超声引导肝穿刺进行MetaMeta分析，结果显示，共分析，结果显示，共3232例（约例（约0.019%0.019%）发生针道种植）发生针道种植转移。转移。VolpeVolpe和和HertsHerts分析肾肿瘤穿刺文献，认为针道种植转分析肾肿瘤穿刺文献，认为针道种植转移率低于移率低于0.01%0.01%，而且认为主要与进针次数有关。，而且认为主要与进针次数有关。术后注意事项术后注意事项4.4.4.4.其他：其他：其他：其他：如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一过性迷走反射、低血压等过性迷走反射、低血压等 ，也有极少数死亡，也有极少数死亡的严重并发症（的严重并发症（1/954 Poorten1/954 Poorten）。）。术后并发症处理术后并发症处理n n急诊抢救：急诊抢救：急诊抢救：急诊抢救：ABC(airway,breathing,ABC(airway,breathing,circulation)circulation)n n出血：出血：出血：出血：绝对平卧、建立静脉通道绝对平卧、建立静脉通道 局部压迫止血局部压迫止血 测量脉搏、血压测量脉搏、血压 1/2-1 1/2-1 小时小时/次次 注射用血凝酶注射用血凝酶 1KU 1KU 壶入壶入/肌注肌注 1 1次次/4/4小时小时 保守治疗难以控制，行急诊栓塞或手术治保守治疗难以控制，行急诊栓塞或手术治疗疗一些细节一些细节探头压力探头压力探头压力探头压力一些细节一些细节进针深度进针深度进针深度进针深度一些细节一些细节进针深度进针深度进针深度进针深度一些细节一些细节进针角度进针角度一些细节一些细节针尖斜面针尖斜面针尖斜面针尖斜面一些细节一些细节针尖斜面针尖斜面针尖斜面针尖斜面一些细节一些细节针尖斜面针尖斜面针尖斜面针尖斜面一些细节一些细节CDFICDFICDFICDFI的作用的作用的作用的作用一些细节一些细节取材部位及造影取材部位及造影取材部位及造影取材部位及造影一些细节一些细节肝脏肝脏肝脏肝脏一些细节一些细节脾脏脾脏一些细节一些细节脾脏脾脏一些细节一些细节胰腺胰腺胰腺胰腺一些细节一些细节肾脏肾脏一些细节一些细节乳腺乳腺乳腺乳腺一些细节一些细节甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺一些细节一些细节肺肺超声引导穿刺活检的特点n n引导准确、操作简便引导准确、操作简便引导准确、操作简便引导准确、操作简便n n取材过程实时、穿刺针道、针尖和病灶同时显示取材过程实时、穿刺针道、针尖和病灶同时显示取材过程实时、穿刺针道、针尖和病灶同时显示取材过程实时、穿刺针道、针尖和病灶同时显示n n取材成功率高取材成功率高取材成功率高取材成功率高n n安全、并发症少安全、并发症少安全、并发症少安全、并发症少 n n病人痛苦小、价廉、无病人痛苦小、价廉、无病人痛苦小、价廉、无病人痛苦小、价廉、无 X X X X 线损伤、保护医患线损伤、保护医患线损伤、保护医患线损伤、保护医患n n非手术条件下获取病理诊断的最常用方法非手术条件下获取病理诊断的最常用方法非手术条件下获取病理诊断的最常用方法非手术条件下获取病理诊断的最常用方法超声引导穿刺活检的要点选择对证、检查全面选择对证、检查全面准备充分、知情同意准备充分、知情同意合适路径、设定深度合适路径、设定深度呼吸配合、进针平稳呼吸配合、进针平稳病灶前缘、看清针尖病灶前缘、看清针尖快速击发、迅速出针快速击发、迅速出针取出标本、肉眼判断取出标本、肉眼判断术后观察、及时处理术后观察、及时处理术后观察、及时处理术后观察、及时处理THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三68可编辑