内科临床教学jx18.中国2型糖尿病防治指南简介.ppt

2013年版年版中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 简简 介介 心内科心内科 朱明恕主任医师朱明恕主任医师 2004年中国糖尿病防治南-2007年版中国2型糖尿病防治指南-2010年版中国2型糖尿病防治指南-2013年版中国2型糖尿病防治指南 20132013年版指南更新要点年版指南更新要点 一、糖尿病并发症的流行病学 指南补充了中国城市医院糖尿病截肢的临床特点。二、提出中国糖尿病风险评分表 由于公共卫生资源的限制，预防糖尿病应采取高危人群优先的策略。2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分 表，总 分 25分 者 应 进 行 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验（OGTT）筛查。三、暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断切点 四、降糖药物的选择和治疗路径。药物安全性、有效性和费用仍是选择治疗时考虑的关键因素。指南对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径，以及提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径。五、减重治疗 六、糖尿病神经病变诊断路径六、糖尿病神经病变诊断路径 主要依据症状和体征进行诊断，不再强调神经传导速度检测。七、七、综综合控制目合控制目标标 空腹血糖控制目空腹血糖控制目标标改改为为4.47.0 mmol/L（2010年版为年版为3.97.2 mmol/L）；）；血血压压控制目控制目标标改改为为140/80 mmHg（2010年版为年版为130/80 mmHg）。）。甘油三甘油三酯酯控制目控制目标标为为1.5 mmol/L（2010年版为年版为1.7 mmol/L）；）；低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标）控制目标在在合并心血管病合并心血管病时为时为1.8 mmol/L（20 2010年版为年版为2.07 mmol/L或较基线降低或较基线降低30%40%）；未合并心血管病，但是年龄）；未合并心血管病，但是年龄40岁并有岁并有1种心血种心血管危险因素者，管危险因素者，LDL-C控制目标为控制目标为2.6 mmol/L（2010年版为年版为2.5 mmol/L）。）。八、代谢综合征诊断标准 2010年版要求具备年版要求具备4项（项（BMI、高血糖、高血压、血、高血糖、高血压、血脂紊乱）标准中的脂紊乱）标准中的3项。项。2013年版改为具备年版改为具备腹型肥胖（男性腰腹型肥胖（男性腰围围90 cm，女性，女性85 cm）、高血糖、高血压、高空腹甘油三酯、低空腹）、高血糖、高血压、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C这这5项中的项中的3项项，其中高血，其中高血压标压标准准为为130/85 mmHg（2010年版为年版为140/90 mmHg），空腹），空腹HDL-C标标准为准为1.04 mmol/L（2010年版为男性年版为男性0.9 mmol/L和和女性女性1.0 mmol/L）。）。九、妊娠期糖尿病诊断标准采用2011年我国卫生部（现卫生计生委）发布的行业标准。十、老年糖尿病 十一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）2013年版指南增加了关于OSAHS的阐述。十二、糖尿病的特殊情况总结总结 2013年版指南更体现中国人群特点、更符合中年版指南更体现中国人群特点、更符合中国医改需要、更反映中国糖尿病研究和防治策略国医改需要、更反映中国糖尿病研究和防治策略进展、更强调标准化路径、更提倡可广泛落实的进展、更强调标准化路径、更提倡可广泛落实的措施。措施。糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 一、糖尿病的诊断一、糖尿病的诊断 糖糖尿尿病病的的临临床床诊诊断断应应依依据据静静脉脉血血浆浆血血糖糖而而不不是是毛毛细细血血管血的血糖检测结果管血的血糖检测结果 糖代谢分类 FBG 2hPBG 正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）6.1 7.0 7.8糖耐量减低（IGT）7.0 7.8 11.1糖尿病（DM）7.0 11.1 ITG或IGT统称糖调节受损（IGR即DM前期）糖尿病的诊断标准（糖尿病的诊断标准（mmol/Lmmol/L）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测食、体重下降）加上随机血糖检测 静脉血静脉血浆血糖浆血糖11.1 11.1 或加上或加上 空腹血糖检测空腹血糖检测 7.07.0 或加上或加上 葡萄糖负荷葡萄糖负荷2h2h血糖检测血糖检测 11.1 11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查无糖尿病症状者，需改日重复检查 注：空腹状态指至少注：空腹状态指至少8h8h没有进食热量；随机血糖不考虑上次用没有进食热量；随机血糖不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常耐量异常二、关于二、关于HbA1cHbA1c诊断糖尿病的问题诊断糖尿病的问题 本指南仍不推荐在我国采用本指南仍不推荐在我国采用HbA1cHbA1c诊断诊断糖尿病。糖尿病。三、糖尿病的分型三、糖尿病的分型 主要根据病因学证据将糖尿病分为主要根据病因学证据将糖尿病分为4大类：大类：1.型糖尿病型糖尿病 2.型糖尿病型糖尿病 3.妊娠糖尿病妊娠糖尿病 4.特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病四、如何区分四、如何区分1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病？型糖尿病？目前诊断目前诊断1 1型糖尿病主要根据临床特征。型糖尿病主要根据临床特征。1 1型糖尿病具有以下特点：型糖尿病具有以下特点：发病年纪通常发病年纪通常小于小于3030岁；岁；起病迅速；起病迅速；中度至重度的中度至重度的临床症状；临床症状；明显体重减轻；明显体重减轻；体型消瘦；体型消瘦；常有酮症或酮症酸中毒；常有酮症或酮症酸中毒；空腹或餐后空腹或餐后的血清的血清C C肽浓度明显降低或缺如；肽浓度明显降低或缺如；出现自出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体、人胰岛细胞抗原胞抗体、人胰岛细胞抗原2 2抗体等。抗体等。糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防 一、一、2 2型糖尿病防治中的三级预防型糖尿病防治中的三级预防 一级预防的目标是预防糖尿病的发生；一级预防的目标是预防糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断二级预防的目标是在已诊断2 2型糖尿病型糖尿病的患者中预防糖尿病并发症发生；的患者中预防糖尿病并发症发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和病死率，并改并发症的进展，降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量善患者的生存质量。糖尿病的教育和管理糖尿病的教育和管理一、一、基本原则基本原则二、二、教育和管理的目标和形式教育和管理的目标和形式三、三、教育管理的落实教育管理的落实四、四、糖尿病教育的内容糖尿病教育的内容五、五、糖尿病初诊和随诊方案糖尿病初诊和随诊方案六、六、血糖监测血糖监测七、七、其他心血管疾病风险因子的监测其他心血管疾病风险因子的监测 2 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径疗路径一、一、2 2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标表表7 7 中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指 标目标值血糖*（mmol/L)空腹4.47.0非空腹10.07.0血压（mmHg)140/80HDL-C(mmol/L)男性 1.0女性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病 2.6 合并冠心病 -TC(mmol/L)1.8-4.5 体重指数(BMI,kg/m2)24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性 女性尿白蛋白排泄率（g/min）2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)20(30mg/d）主动有氧活动（min/周）150 HbA1cHbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年对大多数非妊娠成年2 2型糖尿病患者而言，合理的型糖尿病患者而言，合理的HbA1cHbA1c控制目标为控制目标为7.0%7.0%。更严格的。更严格的HbA1cHbA1c控制目标（如控制目标（如6.5%6.5%，甚或尽可能接近正常）适用于病程较短、预期寿，甚或尽可能接近正常）适用于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2 2型糖尿病患型糖尿病患者，其前提是无低血糖症或其他不良反应。者，其前提是无低血糖症或其他不良反应。相对宽松的相对宽松的HbA1cHbA1c控制目标控制目标(如如 8.0%)8.0%)可能更适可能更适合于有严重低血糖病史、预期寿命较短、有显著的微血合于有严重低血糖病史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难达接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难达到常规治疗目标的患者。应避免因过度放宽控制目标而到常规治疗目标的患者。应避免因过度放宽控制目标而出现急性高血糖症状或与其相关并发症。血糖控制应根出现急性高血糖症状或与其相关并发症。血糖控制应根据自测血糖的结果以及据自测血糖的结果以及HbA1cHbA1c水平综合判断。水平综合判断。糖尿病合并高血压的情况常见，较年轻糖尿病合并高血压的情况常见，较年轻和病程较短的患者，可能不需要过多治疗就和病程较短的患者，可能不需要过多治疗就可以实现将血压降至可以实现将血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下。老年以下。老年患者血压目标值可适当放宽至患者血压目标值可适当放宽至150/90mmHg.150/90mmHg.二、二、2 2型糖尿病高血糖控制的策略和治型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径疗路径 生活方式干预是生活方式干预是2 2型糖尿病的基础治疗型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿糖尿病治疗的始终。措施，应贯穿糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2 2 2 2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择可选择-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则可加用胰岛素促泌剂、则可加用胰岛素促泌剂、-糖苷酶抑制剂、糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶二肽基肽酶（DPP-4DPP-4）抑制剂或）抑制剂或TZDTZDS S(二二线治疗线治疗)。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗血糖仍不的联合治疗。两种口服药联合治疗血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日达标者，可加用胰岛素治疗（每日1 1次基础次基础胰岛素或每日胰岛素或每日1 12 2次预混胰岛素）或采用次预混胰岛素）或采用3 3种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽1 1（GLP-1GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日或每日3 3次预混胰岛素类似物）。采用预混次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。素促泌剂。2 2型糖尿病的医学营养治疗型糖尿病的医学营养治疗 医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施，包括对患者营养问题采取的特殊干预措施，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测，的营养干预计划并在一定时期内实施及监测，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。理以及教育的重要组成部分。营养治疗总则营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者均需接受个体糖尿病及糖尿病前期患者均需接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队指导下完成。应在评估患师或综合管理团队指导下完成。应在评估患者营养状况的情况下，设定合理的质量目标，者营养状况的情况下，设定合理的质量目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。针对超重或肥胖者推荐满足个体饮食喜好。针对超重或肥胖者推荐适度减重。适度减重。2 2型糖尿病的运动治疗型糖尿病的运动治疗2 2型糖尿病患者运动时应遵循以下原则：型糖尿病患者运动时应遵循以下原则：1.1.运动治疗应在医师指导下进行。运动治疗应在医师指导下进行。2.2.空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运血管疾病等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。动。3.3.成年糖尿病患者每周至少成年糖尿病患者每周至少150min150min（如每周（如每周5 5天，每次天，每次30min30min）中等强度（）中等强度（50%50%70%70%最大心率，运动时有点用力，心跳最大心率，运动时有点用力，心跳加速但不急促）的有氧运动。加速但不急促）的有氧运动。4.4.中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、兵兵球、中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、兵兵球、羽毛球和高尔夫球等。羽毛球和高尔夫球等。5.5.如无禁忌，每周最好进行如无禁忌，每周最好进行2 2次抗阻运动。次抗阻运动。6.6.运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应。运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应。7.7.纪录运动日记。纪录运动日记。8.8.养成健康的生活习惯。养成健康的生活习惯。9.9.运动前后要加强血糖监测。运动前后要加强血糖监测。戒烟戒烟 应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品。对患者提供短暂咨询、烟或停用烟草类制品。对患者提供短暂咨询、戒烟热线，戒烟热线，必要时加用药物等帮助戒烟。必要时加用药物等帮助戒烟。高血糖的药物治疗高血糖的药物治疗一、口服降糖药物一、口服降糖药物根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、脲类、格列奈类、格列奈类、DPP-4DPP-4抑制剂）和通过其他机制降抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、低血糖的药物（双胍类、TZDTZDS S、-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂）。制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛细胞细胞分泌胰岛素；分泌胰岛素；DPP-4DPP-4抑制剂通过减少体内抑制剂通过减少体内GLP-1GLP-1的分解的分解而增加而增加GLP-1GLP-1浓度并进而促进胰岛浓度并进而促进胰岛细胞分细胞分泌胰岛素；泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；糖的输出；TZDTZDS S的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。2 2型糖尿病是一种进展性的疾病，胰岛型糖尿病是一种进展性的疾病，胰岛细胞功能随着病程的延长而逐渐下降。临细胞功能随着病程的延长而逐渐下降。临床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药（胰岛素、（胰岛素、GLP-1GLP-1受体激动剂）的联合治疗。受体激动剂）的联合治疗。二甲双胍二甲双胍 单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐男性132.6mol/L,女性123.8mol/L或GFR45ml/min）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。磺脲类药物磺脲类药物 磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，是目磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐的控制南中推荐的控制2 2型糖尿病患者高血糖的主型糖尿病患者高血糖的主要用药。磺脲类药物如果使用不当可导致低要用药。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议每天只需服用依从性差时，建议每天只需服用1 1次的磺脲次的磺脲类药物。类药物。TZD TZDS S TZDTZDS S主要通过增加对胰岛素作用的敏感主要通过增加对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。有心力衰竭、活动性肝病或性而降低血糖。有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶超过正常上限转氨酶超过正常上限2.52.5倍及严重骨质疏松倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物和有骨折病史的患者应禁用本类药物 格列奈类药物格列奈类药物 为非磺脲类胰岛素促泌剂。此类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。糖药联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。者中使用。-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 -糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。升高的患者。-糖苷酶抑制剂的常见不良糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。法。DPP-4 DPP-4抑制剂抑制剂 单独使用单独使用DPP-4DPP-4抑制剂不增加低血糖发抑制剂不增加低血糖发生风险。有肾功能不全的患者中使用西格列生风险。有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少剂量。在肝、肾注意按照药物说明书来减少剂量。在肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量。整剂量。二、二、GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂 目前国内上市的目前国内上市的GLP-1GLP-1受体激动剂为艾受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需需皮下注射。单独塞那肽和利拉鲁肽，均需需皮下注射。单独使用使用GLP-1GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险。的风险。GLP-1GLP-1受体激动剂的常见副作用为胃受体激动剂的常见副作用为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减轻。轻。三、胰岛素三、胰岛素 概述概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1 1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并必须使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并发症的发生风险。发症的发生风险。2 2型糖尿病患者虽不需要型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。血糖措施。根据来源和化学结构的不同，胰岛素根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。似物。根据作用特点的差异，胰岛素又分为根据作用特点的差异，胰岛素又分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。胰岛素类似物）。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。物优于人胰岛素。胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效胰岛素和长效胰岛素类基础胰岛素包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。使用方法：使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中继续口服降糖药治疗，联合中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为量为0.2Ukg0.2Ukg-1-1dd-1-1。根据患者空腹血糖水平调。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每整胰岛素用量，通常每3 35 5天调整天调整1 1次，根据血糖次，根据血糖水平每次调整水平每次调整1 14U4U直至空腹血糖达标。直至空腹血糖达标。如如3 3个月后空腹血糖控制理想但个月后空腹血糖控制理想但HbA1cHbA1c不达标，不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。应考虑调整胰岛素治疗方案。起始胰岛素治疗中预混胰岛素的使用起始胰岛素治疗中预混胰岛素的使用 预混胰岛素可选择每日预混胰岛素可选择每日1 12 2次的注射方案，当次的注射方案，当使用每日使用每日2 2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。每日每日1 1次预混胰岛素：次预混胰岛素：起始点胰岛素剂量一般起始点胰岛素剂量一般为为0.2Ukg0.2Ukg-1-1dd-1-1，晚餐前注射。根据患者空腹，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每血糖水平调整胰岛素用量，通常每3 35 5天调整天调整1 1次，次，根据血糖水平每次调整根据血糖水平每次调整1 14U4U直至空腹血糖达标。直至空腹血糖达标。每日每日2 2次预混胰岛素：次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般起始的胰岛素剂量一般为为0.20.20.4Ukg0.4Ukg-1-1dd-1-1，按，按1 1：1 1的比例分配到的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3 35 5天调整天调整1 1次，根据血糖水平每次调整次，根据血糖水平每次调整1 14U4U直至直至空腹血糖达标。空腹血糖达标。11型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日素每日2 23 3次注射。预混胰岛素不宜用于次注射。预混胰岛素不宜用于1 1型糖型糖尿病的长期血糖控制。尿病的长期血糖控制。短期胰岛素强化治疗方案短期胰岛素强化治疗方案对于对于HbA1cHbA1c9.0%9.0%或空腹血糖或空腹血糖11.1mmol/L11.1mmol/L的的新诊断新诊断2 2型糖尿病患者可实施短期胰岛素治疗，型糖尿病患者可实施短期胰岛素治疗，治疗时间再治疗时间再2 2周至周至3 3个月为宜，治疗目标为空个月为宜，治疗目标为空腹血糖腹血糖3.93.97.2mmol/L7.2mmol/L，非空腹血糖，非空腹血糖10.0mmol/L10.0mmol/L。胰岛素强化治疗方案包括基。胰岛素强化治疗方案包括基础础-餐时胰岛素治疗方案或预混胰岛素每天注餐时胰岛素治疗方案或预混胰岛素每天注射射2 2或或3 3次的方案。具体使用方法如下。次的方案。具体使用方法如下。多次皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素：基础基础+餐时胰岛餐时胰岛素每日素每日1 13 3次注射。血糖监测方案每周至少次注射。血糖监测方案每周至少3 3天，每天天，每天3 34 4点血糖监测。根据睡前和三点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平调整睡前和三餐前的胰岛素用餐前血糖水平调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每量，每3 35 5天调整天调整1 1次，根据血糖水平每次次，根据血糖水平每次调整调整1 14U4U，直至空腹血糖达标。，直至空腹血糖达标。每日每日2 23 3次预混胰岛素次预混胰岛素（预混胰岛素每（预混胰岛素每日日2 2次，胰岛素类似物每日次，胰岛素类似物每日2 23 3次）：次）：血血糖监测方案需每周至少糖监测方案需每周至少3 3天，每天天，每天3 34 4点血点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每素剂量调整，每3 35 5天调整天调整1 1次，根据血糖次，根据血糖水平每次调整水平每次调整1 14U4U，直至空腹血糖达标。，直至空腹血糖达标。低血糖低血糖一、低血糖的诊断标准一、低血糖的诊断标准 接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9 mmol/L3.9 mmol/L就属低血糖范畴。就属低血糖范畴。二、可引起低血糖的降糖药物二、可引起低血糖的降糖药物胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药（如二均可引起低血糖。其他种类的降糖药（如二甲双胍、甲双胍、-糖苷酶抑制剂）单独使用时一糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖。应用般不会导致低血糖。应用DPP-4DPP-4抑制剂和抑制剂和GLP-1GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小。受体激动剂的低血糖风险较小。低血糖的可能诱因和预防对策低血糖的可能诱因和预防对策 胰岛素或胰岛素促泌剂：胰岛素或胰岛素促泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎调整剂量。剂量，谨慎调整剂量。未按时进食，或进食过少：未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐。患者应定时定量进餐。运动量增加：运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。运动前应增加额外的碳水化合物摄入。酒精摄入，尤其是空腹：酒精摄入，尤其是空腹：应避免酗酒和空腹饮酒。应避免酗酒和空腹饮酒。严重低血糖或反复发生低血糖：严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗应调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标。方案，并适当调整血糖控制目标。使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量。精心调整胰岛素治疗方案和用量。糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。发生低血糖，立即食用。低血糖的治疗低血糖的治疗 糖尿病患者血糖糖尿病患者血糖3.9mmol/L3.9mmol/L，即需要补，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重低血糖需要根据充葡萄糖或含糖食物。严重低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护。护。2 2型糖尿病的减重手术治疗型糖尿病的减重手术治疗 一、手术的适应证一、手术的适应证 年龄在年龄在18186060岁，一般状况较好，手术风险较低，经岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2 2型糖尿病或伴型糖尿病或伴发疾病（发疾病（HbA1cHbA1c7.0%7.0%）并符合以下条件的）并符合以下条件的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者，可考虑减重手术治疗。，可考虑减重手术治疗。1.1.可选适应证：可选适应证：BMI32kg/m BMI32kg/m2 2，有或无合并症的，有或无合并症的2 2型，可行胃肠减重手术。型，可行胃肠减重手术。2.2.慎选适应证：慎选适应证：BMI28 BMI2832kg/m32kg/m2 2且有且有2 2型糖尿病，型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择减重手术。尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择减重手术。3.3.暂不推荐：暂不推荐：BMI25BMI2528kg/m28kg/m2 2，如果合并，如果合并2 2型糖尿型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性病，并有向心性肥胖（腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm），），且至少有额外的下述且至少有额外的下述2 2条代谢综合征组分：高甘油三酯、条代谢综合征组分：高甘油三酯、低低HDL-CHDL-C、高血压。、高血压。减重手术的禁忌证减重手术的禁忌证 1.1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对减重手术的风险、制的精神疾病患者，以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2.2.明确诊断为明确诊断为1 1型糖尿病的患者。型糖尿病的患者。3.3.胰岛胰岛细胞功能已明显衰竭的细胞功能已明显衰竭的2 2型糖型糖尿病患者。尿病患者。4.4.外科手术禁忌者。外科手术禁忌者。5.BMI 5.BMI25kg/m25kg/m2 2。6.6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。病。糖尿病的急性并发症糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症一、糖尿病肾病二、糖尿病视网膜病变三、糖尿病神经病变四、下肢血管病变五、糖尿病足2 2性糖尿病患者的心脑血管疾病防治性糖尿病患者的心脑血管疾病防治一、筛查一、筛查二、心血管病变风险因素的控制二、心血管病变风险因素的控制 高血压高血压 血脂紊乱血脂紊乱 抗血小板治疗抗血小板治疗 谢 谢 !