溃疡性结肠炎的药物治疗-南方医院.ppt

溃疡性结肠炎的药物治疗溃疡性结肠炎的药物治疗张亚历张亚历南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院溃疡性结肠炎主要累及大肠黏膜层，病变从远端直肠向近端结肠发展，呈连续性，远端重于近端。潘X，男，68岁。腹 痛、稀便，偶有血便。肠镜全大肠见多发溃疡伴炎性息肉形成溃疡性结肠炎(全结肠型)如何治疗如何治疗IBDIBD？制订治疗方案制订治疗方案认识治疗溃结的药物：四大主力其他辅助治疗认识治疗溃结的药物：四大主力其他辅助治疗辨别溃结炎症时期：活动期辨别溃结炎症时期：活动期/缓解期缓解期分析溃结的病变程度：轻度分析溃结的病变程度：轻度/中度中度/重度重度区别区别IBD的病变部位：直肠型的病变部位：直肠型/左半型左半型/广泛型广泛型水杨酸制剂水杨酸制剂糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂生物制剂生物制剂IBDIBD治疗四大主力用药治疗四大主力用药粘膜层慢性弥漫炎症粘膜层慢性弥漫炎症粘膜覆盖粘膜覆盖最适合粘膜糜烂溃疡的溃结病变剂量相关，要求直达病变部位水杨酸制剂水杨酸制剂糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂生物制剂生物制剂氨基水杨酸类氨基水杨酸类SASP SP5-ASA抑抑菌菌作作用用减减少少 PG 生生成成清清除除氧氧自自由由基基降降低低粘粘膜膜通通透透抑抑制制免免疫疫反反应应 柳氮柳氮磺胺吡啶磺胺吡啶氨基水杨酸氨基水杨酸磺胺磺胺肠内肠内细菌分解细菌分解p效果可p价格便宜新型新型5-ASA 肝肝肾肾毒毒性性艾迪莎、莎尔福、玻得斯安等是艾迪莎、莎尔福、玻得斯安等是PH依依赖性和缓释性赖性和缓释性5ASA美沙拉秦美沙拉秦(5-ASA)(5-ASA)-pH-pH-依赖释放依赖释放 (e.g.(e.g.SalofalkSalofalk 片剂片剂)-时间依赖释放时间依赖释放 (颇得斯安颇得斯安PentasaPentasa,艾迪莎艾迪莎EtiasaEtiasa)柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(AzulfidineAzulfidine)-细菌降解细菌降解 形成磺胺吡啶和形成磺胺吡啶和5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸新型新型5-ASA 美沙拉嗪美沙拉嗪 口服与灌肠并用口服与灌肠并用口服剂量强的松剂量口服剂量强的松剂量0.75-1mg/kg/d一般不高于一般不高于60mg布地奈德副作用相对较少布地奈德副作用相对较少9mg/d重症可静脉用药重症可静脉用药1周周(强的松强的松:氢可氢可1:5)诱导缓解期减量诱导缓解期减量(8w)，对静止期无效对静止期无效水杨酸制剂水杨酸制剂糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂生物制剂生物制剂四大主力用药之二四大主力用药之二糖皮质激素糖皮质激素与部位不相关：口服/灌肠/静脉嘌呤类药物的副作用嘌呤类药物的副作用 胃胃肠肠道道反反应应、药药疹疹、药药物物热热、白白细细胞胞减减少少,剂剂量量过过大大时时易易致致肝肝内胆汁郁滞性黄疸内胆汁郁滞性黄疸q在在用用6-MP治治疗疗过过程程中中，约约2%的的患患者者发发生生带带状状疱疱疹疹，一一般般为为良良性经过，需用抗病毒药物如阿昔洛韦等治疗。性经过，需用抗病毒药物如阿昔洛韦等治疗。q6-6-巯基嘌呤巯基嘌呤(6-MP)(6-MP)和硫唑嘌呤和硫唑嘌呤(AZA)(AZA)后者在肝内分解为后者在肝内分解为6-MP6-MP而发挥作用而发挥作用q硫唑嘌呤常用量硫唑嘌呤常用量1.5mg/(kg.d)1.5mg/(kg.d)q起效慢，活动期单用效果差起效慢，活动期单用效果差q缓解期常用的维持用药缓解期常用的维持用药q与水杨酸联用有增加骨髓抑制的风险与水杨酸联用有增加骨髓抑制的风险q与激素合用可提高疗效并减少副作用与激素合用可提高疗效并减少副作用水杨酸制剂水杨酸制剂糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂生物制剂生物制剂免疫抑制剂免疫抑制剂四大主力用药之三四大主力用药之三生物治疗制剂生物治疗制剂抗抗-TNF单抗单抗 infliximab(类类 克克)TNFR2NucleusNF BtranscriptiontranscriptionNo Signal=TNF 炎症反应炎症反应水杨酸制剂水杨酸制剂糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂生物制剂生物制剂英英夫夫利利西西单单抗抗(类类克克)100mg/支支(5mg/kg)(5mg/kg),2-3支支加加入入250ml生生理理盐盐 水水 静静 滴滴,第第 0,2,6周周,之后每之后每8周周1次次 四大主力用药之四四大主力用药之四如何选择溃结治疗药物如何选择溃结治疗药物？区别活动期与缓解期区别活动期与缓解期q临床症状临床症状:血便血便,发热发热q化验检查化验检查:血像血像,血沉血沉,CRPq肠镜检查肠镜检查:糜烂糜烂,溃疡溃疡,出血出血缓解期缓解期应答应答：是指治疗后患者临床和内镜下均有明显改善。活动期活动期大便次数大便次数3次次/天天无血便无血便化验正常化验正常阴性阴性发热、血便发热、血便高于正常高于正常阳性阳性粘膜粗糙呈颗粒状，脆性增加，表面有渗出，病变区无正常粘膜粘膜粗糙呈颗粒状，脆性增加，表面有渗出，病变区无正常粘膜UCUC活动期的判断：内镜活动期的判断：内镜接触性及自发性出血，浅表溃疡，融合成片接触性及自发性出血，浅表溃疡，融合成片糜烂、溃疡、接触性出血糜烂、溃疡、接触性出血粘膜层慢性弥漫性炎症UCUC活动期的判断：病理活动期的判断：病理隐窝腺体萎缩杯状细胞减少上皮不典型增生活动性炎症伴隐窝腺体改变炎症消退，疤痕形成，炎性息肉，无接触性出血炎症消退，疤痕形成，炎性息肉，无接触性出血UCUC缓解期的判断：内镜缓解期的判断：内镜UCUC缓解期的判断：病理缓解期的判断：病理粘膜炎症消退，腺体基本恢复正常，少量结缔组织增生粘膜炎症消退，腺体基本恢复正常，少量结缔组织增生直肠直肠/轻中度左半结肠轻中度左半结肠UC局部灌肠局部灌肠(美沙拉嗪栓剂美沙拉嗪栓剂/灌肠液灌肠液,或激素或激素)口服美沙拉嗪口服口服美沙拉嗪口服治疗欠佳口服激素治疗欠佳口服激素广泛型广泛型(全结肠全结肠)/重症重症UC 激素激素(甲强龙甲强龙 60mg/d或氢可或氢可400mg/d)全身支持治疗全身支持治疗 口服激素美沙拉嗪口服激素美沙拉嗪抗TNF治疗如何选择溃结治疗药物如何选择溃结治疗药物？区别病变部位区别病变部位分级、分期、分段治疗原则 1.对炎症性肠病诊断治疗规范的建议中华医学会消化病学分会q口服美沙拉嗪的效果欠佳口服美沙拉嗪的效果欠佳q局部美沙拉嗪优于局部应用皮质激素局部美沙拉嗪优于局部应用皮质激素q直肠型可应用栓剂；左半结肠型可选用灌肠液直肠型可应用栓剂；左半结肠型可选用灌肠液q病情重者可口服美沙拉嗪病情重者可口服美沙拉嗪q重症或治疗反应差者激素重症或治疗反应差者激素/生物制剂生物制剂直肠直肠/左半结肠左半结肠UCUC治疗治疗栓栓剂剂灌肠液口服剂病变局限在直肠或直肠乙状结肠者强调局部用药 局限在直肠：用栓剂 局限在直肠乙状结肠：用灌肠剂 口服与局部用药联合应用疗效最佳:轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服与局部联合用药 中度远段结肠炎应口服与局部联合用药 对病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效陈XX，男，31岁，反复排粘液血便3年余。肠镜示直肠至降结肠广泛粘膜充血水肿、多发糜烂伴浅表溃疡形成。诊断：溃疡性结肠炎，左半结肠型。美莎拉嗪口服激素灌肠液，治疗美莎拉嗪口服激素灌肠液，治疗3个月复查个月复查陈XX，男，31岁，反复排粘液血便3年余。诊断左半结肠型溃结。美莎拉嗪口服激素灌肠。美莎拉嗪维持。q口服美沙拉嗪口服激素口服美沙拉嗪口服激素q重症者静脉激素重症者静脉激素5-6d+全身支持治疗全身支持治疗q激素效果差或不耐受激素者生物制剂治疗激素效果差或不耐受激素者生物制剂治疗广泛型广泛型(全结肠型全结肠型)UC)UC治疗治疗栓栓剂剂灌肠液口服剂朱XX，男，42岁，反复排粘液脓血便5年余 美莎拉嗪口服类克美莎拉嗪口服类克6次次重度重度UCUC的转换治疗的转换治疗静脉激素静脉激素5-7d静脉环孢素静脉环孢素4-7天天静脉英夫利昔单抗静脉英夫利昔单抗口服环孢素口服环孢素6月月AZA/6-MP维持维持英夫利昔单抗或英夫利昔单抗或AZA/6-MP维持维持无效无效外科手术外科手术有效有效无无效效有效有效无效无效轻度溃疡性直肠炎轻度溃疡性直肠炎首选局部灌肠或栓剂首选局部灌肠或栓剂继续栓剂维持继续栓剂维持有效有效无效无效？中度溃疡性结肠炎中度溃疡性结肠炎(左半型左半型)首选局部灌肠口服首选局部灌肠口服美莎拉嗪美莎拉嗪美莎拉嗪维持美莎拉嗪维持有效有效无效无效？重度溃疡性结肠炎重度溃疡性结肠炎(广泛型广泛型)激素口服美莎拉嗪激素口服美莎拉嗪激素激素 AZA/6-MP美莎拉嗪或美莎拉嗪或AZA维持维持有效有效无效无效？病情缓解后应予维持治疗，预防复发病情缓解后应予维持治疗，预防复发定期复查评估定期复查评估免疫抑制剂免疫抑制剂5-ASA类药物：口服或栓剂类药物：口服或栓剂抗抗TNF治疗缓解继续生物治疗治疗缓解继续生物治疗激素不适用于维持治疗IBDIBD缓解期治疗缓解期治疗缓解期用药缓解期用药q美美沙沙拉拉嗪嗪灌灌肠肠或栓剂维持治疗或栓剂维持治疗qAZA维持维持缓解期的治疗缓解期的治疗张亚历张亚历全国重点学科南方医院消化疾病研究所全国重点学科南方医院消化疾病研究所