举证责任倒置de.ppt

举证责任倒置的举证责任倒置的理理 性性 思思 考考 兼谈提高医疗质量问题兼谈提高医疗质量问题 广州新市医院广州新市医院 黄天勋黄天勋1打官司 就是打证据举证责任倒置 一道是非难题 一.依法行医 树立法制观念 医疗服务法律 三要素原则 职业医师法 护士管理办法 母婴保健法 医疗事故处理条例 传染病防治法 消毒管理办法 食品卫生法 各种诊疗常规 各项规章制度：值班 交接班制度 会诊制度 三查七对制度 知情同意,告知制度3二、加强责任心 强化服务意识医疗工作 人命关天稍有疏忽命丧黄泉1%100%1 一切4三、克服老习惯 遵循医疗常规操作粗心马虎粗心马虎：手术拔牙不查出凝血时间，病人就诊不做物理检查，病情危重不下病危通知书;青霉素 头孢类药不做皮试;病历随意编写,关键字词写错.5三、克服老习惯 遵循医疗常规操作责任心差责任心差：24h内不完成病历,病历随意涂改,檫涂刮粘,尤其是医嘱涂改,丢三落四.成为反证.查对流于形式,脱岗串岗,违规法律意识淡漠法律意识淡漠：不告知,不签字,下班前不完成入院录,超剂量用药,儿童孕妇老年人用药,肝肾功能差.6三、克服老习惯 遵循医疗常规操作语言粗俗语言粗俗：缺乏有效沟通,解释病情不耐烦不到位,态度冷漠,语言生硬 技术水平差技术水平差.:误诊误治,用错药,不掌握手术、药物适应症禁忌症.7四、强化病案管理 创建医疗铁证病案是重要的法律文件,“铁证”，英美“最佳证据”（Best Evidence Rule）8病案的重要意义 医疗工作真实记录;诊断治疗科学依据;科研论文重要资料;医生学识水平标志;思维分析能力体现;保险理赔客观依据;诉讼 鉴定的证据;一旦投诉保险理赔，则为病情判断铁证;法官审案的 铁证铁证。9病案书写要求 1 1、客观 真实：姓名性别、住址 单位，发病先后顺序。2、准确 及时 完整：认真负责 用心用脑记录。3、诊断力求 准确 全面，不误诊 漏诊104.病情观察记录突出重点：围手术期大量术前准备，为手术安全服务 手术中操作过程记录，关键部位的处理术后，要注明器官组织的色泽血运情况，关腹前未见活动性出血 引流管放置位置、数量，观察内容.清点器诫纱布无误手术标本去向，送病检 病案书写要求 211病案书写要求 3骨折复位后对位对线好，有片为证碎石后复查KUB or BuG证实结石已下排；介入治疗后管道通畅的照片；肝 肾功能恢复的化验单分析；输液反应处理完毕后,病人自我感觉良好发热 体温36.5，咳嗽者 不咳嗽了;痰多者无、少痰;12病案书写要求 4腹泻者 大便软 1次d .肝脏病者 饮食好，食欲好，肝功能主要指标分析比较,较前恢复。肾衰的病人 肾功检查分析及临床表现，尿量增多 24小时尿量达 抗菌素的选用合理.时间衔接医疗过程功劳薄,医疗安全保护帐。13病案书写要求 5 慎重考虑该不该记录 （无钱与拒绝）尸体解剖与否要记录。6.字迹清楚易辨 （缺？纠纷）1415病案书写要求 6病案一定要在24h内完成首次入院录一定下班前完成急危重病人反映出随时查房记录与病人交流与沟通的过程预防并发症所采取的措施16五、仔细分析病情 捕捉病情中的蛛丝马迹 1 主诉有时与疾病并不相符合，头痛 感冒 咳嗽 呼吸病 呼吸困难 肺炎 哮喘 支气管 牙疼 龋齿 夜尿多 前列腺炎，左上肢疼痛 劳损；右后背部 疼痛 风湿,捻发音与奔马律17五、仔细分析病情 捕捉病情中的蛛丝马迹 2 心电图心肌受损不可忽视手术 WBC计数正常，不能排除感染问题 WBC分类核左移 严重感染 月经正常的阴道出血不能除外宫外孕 HCG +妊娠 胸片中 KerlyS A（B）心电图室性早搏 R 形态的变化18192.运用好鉴别诊断的武器哮喘 心 支气管弓背上台 心包炎 心梗心梗 左室 右室水肿 心 肝 肾 功能性胸痛 心 呼 胃肠 骨 皮肤 流行抽搐 心 脑 代谢 癔病性QMI 20室性早博与差异性传导的鉴别 室性早博 室内差异性传导 心率 慢 快 起始向量 不一致 一致 前周期 无 长 V1导联R形态 固定 多变 联律间期 固定 不固定 代赏间歇 完全 不完全 利多卡因Test 减少 不变 D Test 增多 减少21222324仔细分析病情 3 支气管哮喘与心源性哮喘鉴别 支气管哮喘 心源性哮喘 发病诱因 受凉上感过敏 劳累生气 年龄 年轻人多 高年 基础病 支气管炎 心脏病 发作规律 随时 常半夜 缓解方法 咳漱后好转 坐起或用药 肺听诊 哮鸣音为主 肺底湿啰音 心脏听诊 律齐无杂音 病理性杂音奔马律 EKG 无特异性改变 ST或T倒置 胸部X线征 透亮度 左室大 有效药物 氨茶碱 强心利尿氨茶碱25262728293.物理检查要到位生命体征表情 唇色心肺 肝脾压痛位置奔马律捻发音肺部听诊时“寂静”（气道阻塞，气流缓慢或实变）303.不闯红灯不超剂量用药掌握适应症了解禁忌症问明过敏史妊妇用药慎重314.预后风险估计肾炎 病情恢复 难脑出血 后遗症 死亡脑栓塞 后遗症 死亡AMI 死亡Af 栓塞 死亡骨折 关节功能恢复差 栓塞妊娠生产 DIC 栓塞 母子双亡 325.捕捉疾病早期信号早期肾衰：早期肾衰：少尿、高渗尿、蛋白尿3.0/24h、高血钙、头痛、骨痛、关节痛、肢体远端肌无力早期心衰早期心衰：头痛晕，失眠，上腹不适，胃肠功能紊乱，体弱无力 夜尿体重 糖尿病：糖尿病：视力减退、严重口腔病、牙周病、牙周脓肿、齿落、难治性感染、阴道真菌 感染、微血管病变。335.捕捉疾病早期信号肺性脑病肺性脑病：反常行为，多话，淡漠，失眠，昼睡，多汗，球结膜充血早期风湿活动早期风湿活动：低热；多汗；关节不适；常反复感冒；常不明原因咳漱；心律失 常；水杨酸制剂效好。震颤麻痹（帕金森氏病）：震颤麻痹（帕金森氏病）：走动时手臂不摆动 转身时头不转动；面部缺少表情，眨眼减少 眼裂增宽；单侧肢体行动僵硬，动作笨掘；喜欢手垫在臀下。346.药物的副作用：药物的副作用：利尿剂 激素BS 氯霉素 灰婴综合症 四环素影响骨发育 心得安 氯霉素BS 万古霉素 禁用于婴幼儿 头孢类 乙醇 喹诺酮类软骨发育障碍 胃复安胃肠出血阿奇霉素 洋地黄、氨茶碱、华法林 358.容易混淆的药名：容易混淆的药名：可拉明（兴奋）阿拉明（抗休克）地巴唑（扩管）他巴唑（甲亢）消炎痛（镇痛）消心痛（扩管）潘生丁（扩管）潘特生（降脂）安定（镇静）安坦（抗胆碱）克林霉素 克拉霉素（抗菌）阿糖腺苷（抗病毒）阿糖胞苷（抗癌）368.容易混淆的药名：容易混淆的药名：邦迪（创可贴）邦达（抗菌）邦备（激动剂）泰诺（）泰素（紫衫醇）泰特（谷胱甘肽）倍美力 倍美盈 倍美安（结合雌激素）立复欣（抗痨）立复丁（抗组胺）立复宁（球蛋白）特美肤（激素）特美力（环丙沙星）特美丁（抗菌）氟嗪酸（抗菌）氟哌酸（抗菌）氟哌醇（抗兴 奋）氟灭酸（镇痛）378.容易混淆的药名：容易混淆的药名：Inderal 心得安Indacin 消炎痛Inosine 肌苷Insulin 胰岛素Isordil 消心痛Prolutin 黄体酮Pitocin 催产素386.警惕治疗过程中的矛盾问题输O2 O2中毒强心剂 洋地黄中毒补液 水中毒抗生素 二重感染利尿 低K 低BP镇静剂 呼吸衰竭兴奋剂 抽搐手术 损伤39五、仔细分析病情 不可忽视遗漏的蛛丝马迹 5既往史外伤史手术史输血史家族遗传病史408.病程记录顺序 方法先为病人的感觉情况，次为体检记录，三为分析结论，四处理意见或上级医师指示，五需要重点观察交班的事项。与家属病人沟通情况419.妥善保管病历 防止外人偷盗、涂改 北京案例 偷盗涂改复印再复印42六、运用循证医学为临床服务紧跟医学前沿,与时俱进,文献检索最优治疗方案.RCT数据,弃去临床终点，采用预后终点 43七、执行知情同意制度履行签字手续手术的必要性、手术的风险、医院采取的措施，要告知。提前出院，不接受检查治疗，不接受手术签字术中发现病情与术前估计有出入，手术范围扩大，须切除组织（器官）必须再告知再签字。采取预防并发症的措施落实，否则“不作为”，不作为也要承担法律责任。44八、留心观察病情变化认真收集保留证据1、输液输血反应时保留未输完 的液体或血液，及时封存。2、警惕伪院内死亡。3、警惕矛盾转嫁。4、必要时尸检，明确死因。45九、举证内容1、当事人相关的资历、合格证明2、卫生部门的规章制度3、医院执行了有关制度4、医疗器械合格证书5、消毒合格、空气合格。6、相关人员执行了查对制度。46九、举证内容7、病历对病史 诊断 手术过程记录8、履行告知手续，签字同意的文字 资料9、医院抢救处理的措施记录 力求全面 注意时间衔接10、出现并发症的治疗情况11、有关教科书材料的复印件47结论 1、整个医疗过程不存在任何过错。2、患者的知情同意权已得到了尊重。3、患者的身体损害与医疗行为之间 不存在因果关系。故不承担法律责任。48提示本文仅提供临床思维方法医疗工作千变万化,需要我们灵活把握总原则是，不能自己把自己套进去，病历由我们自己来编写制造，最后 把自己套进去是极愚蠢的。悲哀举一反三，体会运用4950