透析患者如何选择降压药物.ppt

透析患者透析患者如何如何选择选择降压药物降压药物控制高血压对透析患者预后的影响控制高血压对透析患者预后的影响*大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因并发症的重要原因*目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究，降压治研究，降压治疗常以对左心室肥厚（疗常以对左心室肥厚（LVH）的影响作为替代终点（）的影响作为替代终点（LVH与死亡与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）*透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药Seminars Dial 2004;17:288AJKD 2002;39:227中国中国CKD患者高血压的控制情况患者高血压的控制情况12531253例例CKDCKD患者，收缩压控制情况患者，收缩压控制情况BP（mmHg）n（）（）130140140581（46.8）77.1服用服用1种以上降压药种以上降压药中华医学杂志；中华医学杂志；2005；85：753高血压是高血压是CKD患者患者CVD的危险因素的危险因素参数参数偏回归系数（偏回归系数（B）P值值OR95CI收缩压增高收缩压增高0.0160.0001.0161.0081.024参数参数偏回归系数（偏回归系数（B）P值值OR95CI高血压高血压0.0260.0271.0261.0031.050参数参数偏回归系数（偏回归系数（B）P值值OR95CI舒张压增高舒张压增高0.0480.0431.0491.0001.098LVHLVH危险因素的多因素回归分析，危险因素的多因素回归分析，n n12531253心力衰竭危险因素的多因素回归分析，心力衰竭危险因素的多因素回归分析，n n12531253脑卒中危险因素的多因素回归分析，脑卒中危险因素的多因素回归分析，n n12531253中华医学杂志；中华医学杂志；2005；85：753透析患者降压药物的使用透析患者降压药物的使用*几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者*药物的剂量、给药频率需考虑药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动和透析对药代动力学的影响力学的影响*限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素钠量）处方是成功控制血压的重要因素透析患者降压药物的应用情况透析患者降压药物的应用情况HEMO研究（研究（USA）72 HD患者接受降压药患者接受降压药 48 CCB 24%ACEI 21%阻滞剂阻滞剂中国的调查中国的调查 77 接受降压药接受降压药 53 ACEI和和/或或ARB 53 CCB透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ACEI ACEIACEI的疗效：的疗效：（1 1）降低死亡率）降低死亡率*回顾性分析（回顾性分析（n126），用），用ACEI降压的患者降压的患者死亡危险性较用其他降压药者降低死亡危险性较用其他降压药者降低 52 *65岁以下患者死亡绝对危险性降低岁以下患者死亡绝对危险性降低 79 Am J Kidney Dis 2002;40:1023Am Intern Med 2000;134:629透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ACEI ACEIACEI的疗效：的疗效：（2 2）心血管保护）心血管保护*使使LVH逆转（独立于降压作用）；长期用逆转（独立于降压作用）；长期用ACEI改善改善向心性向心性LVH，但不影响远心性，但不影响远心性LVH JASN 2002;13:177;AJKD 2002;40:728*增加主动脉脉波速率增加主动脉脉波速率 Circulation 1999;99:2434*RAS抑制剂降低原发性高血压的抑制剂降低原发性高血压的ADMA水平水平 Am J Hypertens 2002;15:590透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ACEI ACEIACEI的疗效：的疗效：(3)(3)增加抗氧化能力增加抗氧化能力*ACEI治疗增加谷胱甘肽过氧化酶活性治疗增加谷胱甘肽过氧化酶活性*引起缓激肽蓄积，使引起缓激肽蓄积，使NO释放增加，刺激抗氧释放增加，刺激抗氧化能力增加化能力增加AJKD 1999;34:445透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ACEI ACEIACEI的疗效：的疗效：（4 4）降低）降低CRPCRP水平水平*CRP是心血管病，心血管和总体死亡率的预示标志是心血管病，心血管和总体死亡率的预示标志*ACEI等等RAS阻断剂降低血浆阻断剂降低血浆CRP水平水平Atherosclerosis 2003;169:155透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ACEI 血透患者血透患者ACEIACEI的用法的用法*一般每天给药一般每天给药1次次*赖诺普利（赖诺普利（Lisinopril）主要经肾排泄，）主要经肾排泄，3次次/周，周，透析后给药（降压作用持续透析后给药（降压作用持续44小时）小时）AJKD 2001;38:1245透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ACEI ACEIACEI的安全性：的安全性：（1 1）增加高钾血症）增加高钾血症*随访随访1877病人月，高钾血症（病人月，高钾血症（5.5mmol/L）发生）发生367次次*无尿和有残余肾功能的无尿和有残余肾功能的HD患者高钾血症发生率无差别患者高钾血症发生率无差别*主要处理是控制钾的摄入，主要处理是控制钾的摄入，ACEI治疗第治疗第1个月应每周测血钾个月应每周测血钾AJKD 2003;41:521透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ACEI ACEIACEI的安全性：的安全性：（2 2）过敏反应）过敏反应*用用AN 69膜血透患者服用膜血透患者服用ACEI易发生过敏反应（易发生过敏反应（7.2），），用其他合成膜的患者过敏反应发生率用其他合成膜的患者过敏反应发生率1.6*膜的阴电荷诱导缓激肽释放，膜的阴电荷诱导缓激肽释放，ACEI使缓激肽降解减少使缓激肽降解减少*多发生于透析开始的多发生于透析开始的1020分钟分钟*用聚阳离子盐溶液包被用聚阳离子盐溶液包被AN69可避免缓激肽生成可避免缓激肽生成Clin Nephrol 2000;53:486;NDT 2001;16:1519透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ACEI ACEIACEI的安全性：的安全性：（3 3）加重贫血）加重贫血*长期用药有报告降低长期用药有报告降低Hb和和Hct水平，增加水平，增加EPO的的需要量，但有相反报告需要量，但有相反报告 *ACEI降低降低A水平，减少水平，减少A 刺激生血的作用；刺激生血的作用；ACEI增加增加AcSDKP（生血作用的生理抑制物，被（生血作用的生理抑制物，被ACE降解）水平降解）水平AJKD 2001;38:510NDT 1996;11:749;AJKD 2000;35:1076透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ARB ARBARB的疗效：降压和的疗效：降压和心血管保护心血管保护*缬沙坦或坎地沙坦明显降低缬沙坦或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压，对患者的收缩压，对舒张压影响不大舒张压影响不大*氯沙坦使氯沙坦使HD患者患者LVH逆转，作用强于依那普利或逆转，作用强于依那普利或氨氯地平（随机对照研究，氨氯地平（随机对照研究，n30）Nephron 2002;90:256透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ARB 血透患者血透患者ARBARB的应用的应用*ESRD时氯沙坦及其活性代谢物时氯沙坦及其活性代谢物E-3174无明显变化，无明显变化，E-3174的血透清除率很小，故的血透清除率很小，故HD病人的剂量无需病人的剂量无需调整调整*氯沙坦降低血尿酸水平（即便在无尿病人亦如此）氯沙坦降低血尿酸水平（即便在无尿病人亦如此）Clin Pharmacokinet 2000;38:519透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ARB ARBARB的安全性的安全性：（：（1 1）过敏反应）过敏反应*用用AN69膜血透者服用膜血透者服用ARB患者多数不发生过敏患者多数不发生过敏反应（反应（1188次透析无次透析无1例发生），但有发生过敏例发生），但有发生过敏反应的个案报告反应的个案报告*ARB不影响缓激肽水平，导致过敏的原因不明不影响缓激肽水平，导致过敏的原因不明Kidney Blood Press Res 2001;24:71NDT 2002;17:943透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择ARB ARBARB的安全性的安全性：（：（2 2）对贫血的影响）对贫血的影响*有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，不有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，不增加增加EPO剂量（与开博通比较），但亦有相反报告剂量（与开博通比较），但亦有相反报告*体外试验提示氯沙坦抑制正常人和体外试验提示氯沙坦抑制正常人和HD病人红系集落形病人红系集落形成单位数目，而成单位数目，而ACEI无此作用无此作用Nephrol 2000;86:538;Am J Nephrol 2003;23:287透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择RAS阻断剂阻断剂*大多数透析患者有接受大多数透析患者有接受ACEI或或ARB的指征的指征*RAS阻断剂的降压和心血管保护作用有重要临床意义阻断剂的降压和心血管保护作用有重要临床意义*对贫血的影响可通过减少对贫血的影响可通过减少ACEI和和/或或ARB剂量或增加剂量或增加EPO剂量来解决剂量来解决 Seminars Dial 2006;17:288透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择阻滞剂阻滞剂 阻滞剂的疗效阻滞剂的疗效：（：（1 1）防止猝死，增加存活率）防止猝死，增加存活率 阻滞剂改善血透患者的存活率，但只有阻滞剂改善血透患者的存活率，但只有8.5血透患者用血透患者用 阻滞剂治疗阻滞剂治疗Kidney Int 2002;62:1784透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择阻滞剂阻滞剂 阻滞剂的疗效阻滞剂的疗效：（：（2 2）改善左心功能）改善左心功能*达利全使扩张性心肌病的血透病人左心室功能改善，达利全使扩张性心肌病的血透病人左心室功能改善，2年达利全组的死亡率为年达利全组的死亡率为51.7，安慰剂组为，安慰剂组为73.2；达利全组心血管死亡率（达利全组心血管死亡率（293.）和住院率（）和住院率（34.5）明）明显低于安慰剂组（显低于安慰剂组（67.9和和58.9）J Am Coll Cardiol 2003;41:1438透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择阻滞剂阻滞剂 阻滞剂的疗效阻滞剂的疗效：（：（3 3）改善室性心律失常）改善室性心律失常达利全（达利全（50mg/d）明显减少）明显减少、级级(Lowns分类分类)血透病人室性心律失常的发生率血透病人室性心律失常的发生率Cardiologia 1998;43:597透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择阻滞剂阻滞剂 透析病人透析病人 阻滞剂的应用阻滞剂的应用*倍他乐克主要经肝排泄，倍他乐克主要经肝排泄，ESRD时无需调整剂量，时无需调整剂量，血透患者常选用血透患者常选用*阿替洛尔主要以原形经肾排泄，血透病人该药半阿替洛尔主要以原形经肾排泄，血透病人该药半衰期明显延长，应减少剂量并延长给药间期：衰期明显延长，应减少剂量并延长给药间期：50mg，3次次/周，透后给药能有效控制血压周，透后给药能有效控制血压Kidney Int 1999;55:1528透析患者降压药物的选择透析患者降压药物的选择阻滞剂阻滞剂 阻滞剂的安全性：增加高钾血症阻滞剂的安全性：增加高钾血症*主要见于非选择性主要见于非选择性 阻滞剂，阻滞剂，1 选择性阻滞剂选择性阻滞剂无此作用无此作用*体力活动促发高钾血症，空腹时多见（胰岛素体力活动促发高钾血症，空腹时多见（胰岛素 肾上腺素能受体敏感性肾上腺素能受体敏感性）Kidney Int 1993;43:212Nephron 2002;91:222阻滞剂导致阻滞剂导致ESRD患者的高钾血症患者的高钾血症非选择性阻断非选择性阻断受体受体 可能引起高钾可能引起高钾选择性选择性1 受体阻滞受体阻滞 不引起高钾不引起高钾1加非选择性加非选择性1受体阻断受体阻断 不引起高钾不引起高钾1 受体受体1 受体受体2 受体受体K+常用常用阻滞剂的分类阻滞剂的分类非选择性非选择性(1+1+2)2)阻滞阻滞Group oxprenololGroup 心得安心得安 propranolol Group pindololGroup 施太可施太可 sotalol 塞吗心胺塞吗心胺 timolol nadolol1 1选择性阻滞剂选择性阻滞剂Group acebutololGroup 氨酰心胺氨酰心胺 atenolol 博苏博苏 bisoprolol 倍他乐克倍他乐克 metoprolol 倍美多心胺倍美多心胺 betaxolol非选择性非选择性 阻滞阻滞阻滞阻滞Group 柳胺苄心胺柳胺苄心胺 labetalol 达利全达利全 carvedilol透析患者降压药物的选择钙通道阻滞剂透析患者降压药物的选择钙通道阻滞剂 CCBCCB降低降低ESRDESRD的死亡率的死亡率*CCB使使ESRD总死亡率降低总死亡率降低21，心血管死亡率降低，心血管死亡率降低26*CAPD患者服用尼群地平时残余肾（患者服用尼群地平时残余肾（Ccr）降低较非尼群地）降低较非尼群地平治疗组明显平治疗组明显(3.13.1ml/min/year vs 1.02.2 ml/min/year)。糖尿病接受。糖尿病接受CAPD者上述作用更明显者上述作用更明显Kidney Int 2002;62:639Kidney Int 2002;61:2157透析患者降压药物的选择其他药物透析患者降压药物的选择其他药物*敏乐血定是非常强的血管扩张剂，可用于治疗严敏乐血定是非常强的血管扩张剂，可用于治疗严重高血压。需与重高血压。需与阻滞剂合用以防止心动过速，阻滞剂合用以防止心动过速，有潴钠副反应有潴钠副反应*服药顺应性差的患者可用经皮吸收的可乐宁贴剂服药顺应性差的患者可用经皮吸收的可乐宁贴剂（每周更换（每周更换1次）次）Int J Artif Organs 2002;25:1061小小 结结*控制高血压是维持性透析病人的重要目标控制高血压是维持性透析病人的重要目标*无论选用何种降压药，使血压达到靶目标是第一要素无论选用何种降压药，使血压达到靶目标是第一要素*由于血透病人是心血管病的高危人群，推荐由于血透病人是心血管病的高危人群，推荐ACEI、ARB和和阻滞剂作为第一线降压药阻滞剂作为第一线降压药*CCB也可能降低透析病人的总死亡率和心血管死亡率也可能降低透析病人的总死亡率和心血管死亡率*多数透析病人需要联合应用降压药物以控制高血压多数透析病人需要联合应用降压药物以控制高血压谢 谢