布鲁菌病(县医院适用版).docx

布鲁氏菌病临床路径（2017年版）一、布鲁氏菌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断布鲁氏菌病（简称布病）（ICD-10：A23.901）（二）诊断依据。根据中华人民共和国卫生部在2012年发布的“布鲁氏菌病诊疗指南（试行）”1.流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。 2.临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛， 或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。3.临床诊断病例： 上述两项加上平板凝集试验（初筛试验）阳性者。 4.确诊病例：上述1和2两项加上免疫学检查三项（试管凝集试验、补体结合试验、布病抗-人免疫球蛋白试验）中的一项及以上阳性和(或)分离到布鲁氏菌者。 （三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A23.901，布病。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。标准住院日7-14天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目1）血常规、尿常规、便常规；2）肝肾功能、电解质、血糖；3）血培养；4）心电图；5）胸部X光片；6）腹部超声。2.根据患者病情进行的检查项目1）骨关节X片、CT、MRI、骨扫描：出现骨关节受累如大关节炎、脊柱炎、椎旁脓肿等表现时；2）生殖系统超声或CT：出现生殖系统受累如睾丸炎和/或附睾炎、卵巢炎、脓肿等表现时；3）胸部平扫和/或增强CT、胸腔积液穿刺化验：出现肺部受累如肺炎、脓胸、胸腔积液等表现时；4）腹部平扫和/或增强CT：出现消化系统受累如肝脾脓肿、胆囊炎、胰腺炎、自发性腹膜炎等；5）超声心动图、心肌酶：出现心脏受累如心内膜炎、心肌炎、心包炎、感染性室壁瘤等表现时；6）血管超声或造影或CT血管造影：出现血管受累如感染性动脉瘤等表现时；7）腰椎穿刺和脑脊液检查、头颅CT或MRI、肌电图：出现神经系统受累如脑膜炎、脑炎、神经根炎、神经炎等表现时；8）骨髓穿刺涂片：血液系统受累如白细胞减少、血小板减少、全血细胞减少等；9）弥散性血管内凝血相关化验：临床疑诊弥散性血管内凝血时；10）骨髓培养：诊断困难进一步寻找病原学依据时；11）泌尿系B超或CT、肾穿刺活检、尿沉渣、尿蛋白定量、尿圆盘电泳：出现肾脓肿、间质性肾炎、肾小球肾炎等表现时。（六）治疗方案的选择。1.一般治疗：注意休息，补充营养，高热量、多维生素、易消化饮食，维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。2.抗菌治疗：治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、 磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。1）急性期治疗（1）一线药物：多西环素合用利福平或链霉素。多西环素 100mg/次，2次/天，6周+利福平600-900mg/次，1次/天，6周；或者多西环素 100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。（2）二线药物：不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案：多西环素合用复方新诺明或妥布霉素；利福平合用氟喹诺酮类。多西环素 100mg/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周；或者多西环素 100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg，8小时1次，1-2周；或者利福平600-900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；或者利福平600-900mg/次，1次/天，6周+环丙沙星750mg/次，2次/天，6周；（3）难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素。2）慢性期急性发作的治疗多采用四环素类、利福霉素类药物，用法同急性期，部分病例需要23个疗程的治疗。（七）出院标准。1. 体温正常，一般状况好转，无局部感染征象；2. 血常规、肝肾功能、电解质无明显异常。（八）变异及原因分析。1.治疗无效或病情进展，须重复病原学检查，调整治疗药物，导致住院时间延长2.患者合并的基础疾病发生病情变化，需给予治疗，导致住院时间延长3.出现上述局部感染表现即累及各器官系统时，进入相关路径二、布鲁氏菌病临床路径表单适用对象：第一诊断_布鲁氏菌病（ICD-10：A23.901）；患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日7-14天时间住院第天住院第2-13天出院日诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估基础疾病等危险因素，进行对症支持治疗 开具化验单，完成病历书写 进行病情评估 上级医师查房 完成病历书写 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 护级别理（根据病情） 对症支持治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质、血糖 血培养 心电图 胸部X线、B超 根据有无局部感染开具相应的化验检查 对症处理 给予抗菌素长期医嘱： 内科护理常规 级别护理（根据病情） 对症支持治疗临时医嘱： 对症处理 给予抗菌素 根据需要开具化验检查出院医嘱： 出院带药门诊随诊护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育 帮助患者办理出院手续 出院指导变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名