6普通外科系统疾病(3学时).ppt

普通外科疾病普通外科疾病上海健康医学院临床医学院教学目标教学目标l掌握常见外科疾病的临床特点l熟悉治疗原则l了解病因和病理生理的变化l学时安排（乳腺0.5学时、腹膜炎0.5学时、阑尾炎0.5学时、胆囊炎0.5学时、肿瘤1学时）乳腺癌乳腺癌（BreastCancer)病因病因1.年龄：发病年龄多在4060岁，其中又以4549岁（更年期）和6064岁最多见。2.生育、月经、哺乳、结婚3.高脂肪饮食是乳癌发病的重要因素之一。4.妇女胸部多次接受X线透视或摄影照射易导致乳腺癌的发5.某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纤维腺瘤、乳管乳房囊性增生病、纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤内乳头状瘤等亦与乳癌的发生有一定关系临床表现.乳乳Ca最多发生在乳房的最多发生在乳房的外上象限外上象限（）（）.早期：早期：患乳出现患乳出现无痛，单发的小肿块无痛，单发的小肿块，质地硬，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。易被推动。.随着体积的增大：女随着体积的增大：女侵犯侵犯ooper韧带韧带，使此韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷皮肤凹陷。邻近乳。邻近乳头的头的a块因侵入乳管使之收缩，可把乳头牵向癌块块因侵入乳管使之收缩，可把乳头牵向癌块方向。乳头深部方向。乳头深部a块也因侵入乳管而合使块也因侵入乳管而合使乳头内陷乳头内陷。.a块继续增长，表面皮肤可因块继续增长，表面皮肤可因皮内和皮下淋巴皮内和皮下淋巴管被管被Ca细胞阻塞细胞阻塞而引起局部淋巴水肿，橘皮样改变。而引起局部淋巴水肿，橘皮样改变。.晚期：晚期：可侵入胸筋膜、胸肌，以致辞可侵入胸筋膜、胸肌，以致辞Ca块固定块固定于胸壁而不易推动。如于胸壁而不易推动。如Ca块浸润大块皮肤，块浸润大块皮肤，皮面出现多数坚硬的小结或小索，有时使皮肤皮面出现多数坚硬的小结或小索，有时使皮肤溃破而形成溃疡溃破而形成溃疡有恶臭，容易出血，有时凹有恶臭，容易出血，有时凹陷，有时外翻呈菜花样改变。陷，有时外翻呈菜花样改变。.乳乳Ca的淋巴转移最初出现于腋窝，早期的淋巴转移最初出现于腋窝，早期散在，数目少，质地硬，无痛，可被推动。以散在，数目少，质地硬，无痛，可被推动。以后数目增多，互相粘连成团或与皮肤及深部组后数目增多，互相粘连成团或与皮肤及深部组织粘连。织粘连。诊断方法诊断方法lB超：无创、可重复超：无创、可重复-首选首选l钼靶摄片-l细胞学检查：涂片、细针穿刺、空芯针穿刺、立体定位穿刺AdvancedbreastcancerulceratingtheoverlyingskinBreastcancercausing“orangepeel”skinintheleftbreastandthathasspreadtotheleftarmpit.Thisspreadhascausedalargelumpinthetailoftheleftbreast/leftarmpitregion.Veryadvancedbreastcancerulceratingandinvolvingthewholeoftheleftbreast.Thereisspreadtotheleftarmpitlymphnodes.Eventheenlargedlymphnodesareonthevergeofbreakingthroughtheskin.l治疗：l手术治疗：乳腺癌根治术；乳腺癌扩大根治术；乳腺癌改良根治术；全乳房切除术。l化学治疗：l内分泌治疗：他莫昔芬（tamoxifen)l放射治疗l生物治疗：急性腹膜炎急性腹膜炎l腹膜的结构：l腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜l壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面l脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。l脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹腔壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带。急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎（概念？）（概念？）病因病因继发性腹膜炎继发性腹膜炎 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 腹腔内器官穿孔腹腔内器官穿孔 腹壁或内脏破裂出血腹壁或内脏破裂出血 血行播散血行播散 上行性感染上行性感染 直接扩散直接扩散 透壁性感染透壁性感染 引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性剧烈。常见病因常见病因急性阑尾炎急性阑尾炎溃疡病穿孔溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠穿孔肠穿孔肝脓肿破裂肝脓肿破裂宫外孕破裂宫外孕破裂急性输卵管炎急性输卵管炎临床表现 四大症状一、急性腹痛一、急性腹痛l突发或进行性加重突发或进行性加重l持续性剧痛持续性剧痛l始自病变部位；迅即或渐波及全腹始自病变部位；迅即或渐波及全腹l与深呼吸、咳嗽、体位改变有关与深呼吸、咳嗽、体位改变有关临床表现 四大症状二、恶心、呕吐二、恶心、呕吐l早期：反射性；以胃内容物为主早期：反射性；以胃内容物为主l晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性（麻痹性（麻痹性粘连性肠梗阻）粘连性肠梗阻）临床表现 四大症状三、三、发热发热腹痛腹痛发热发热临床表现 四大症状四、四、感染中毒症状感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清临床表现 腹部体征1.明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。2.腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。3.腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。4.腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。板状腹：胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。-强酸、强碱、强细菌临床表现 腹部体征l胃十二指肠穿孔时膈下有游离胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体，使肝浊音界缩小或消失。气体，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音性浊音。l听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。诊断与鉴别诊断诊断依据主诉(急腹痛)现病史发病诱因病情进展伴随症状既往个人史溃疡病胆石症慢性腹痛腹部手术月经史体检腹部体征腹膜炎刺激征辅助检查X线治疗 非手术治疗l一般处理一般处理半卧位半卧位禁食禁食胃肠减压胃肠减压l纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱l抗生素抗生素以三代头孢为首选以三代头孢为首选l营养治疗营养治疗3035kCal/kg.d；肠外营养为主；肠外营养为主l对症处理对症处理镇静镇静止痛止痛吸氧吸氧治疗 手术治疗适应证适应证l诊断明确的重症腹膜炎诊断明确的重症腹膜炎破裂破裂穿孔穿孔坏死坏死l腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重l病因不明，且无局限趋势病因不明，且无局限趋势l保守治疗保守治疗68h症状体征不缓解或反而加重症状体征不缓解或反而加重手术治疗手术治疗手术治疗处理原发病 彻底清理腹腔 充分引流 急性阑尾炎急性阑尾炎管状盲端无侧枝的终末动脉门静脉系统回流内脏神经淋巴组织/嗜银细胞急性阑尾炎病因l管腔阻塞管腔阻塞Obstructionofcavity淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生Hyperplasiaoflymphoidfollicles粪石粪石Fecalith蛔虫蛔虫Ascarid肿瘤肿瘤tumorl粘液持续的分泌粘液持续的分泌Continuousmucussecretionl血运障碍血运障碍Obstructionofbloodsupplyl细菌入侵细菌入侵Bacteriainvasion粪石Fecalith急性阑尾炎-病理病理Suppurative appendicitisSimple appendicitisGangrenous appendicitisAppendix perforation急性阑尾炎的转归l炎症消退：可转为慢性阑尾炎炎症消退：可转为慢性阑尾炎l炎症局限化：化脓、坏疽、穿孔或脓肿形成炎症局限化：化脓、坏疽、穿孔或脓肿形成l炎症扩散：弥漫性腹膜炎，感染性休克炎症扩散：弥漫性腹膜炎，感染性休克 临床症状(ClinicalSymptom)PainFeverDiarrhea腹痛（怎么痛？）麦氏点：？Directtenderness压痛Reboundpain反跳痛Mascularspasm肌紧张临床体征临床体征 (Sign)实验室检查l白细胞计数升高白细胞计数升高1020109/LLeukocytecountl尿常规：可出现少数红细胞尿常规：可出现少数红细胞Urinaryanalysisl血淀粉酶：胰腺炎血淀粉酶：胰腺炎Bloodamylase（淀粉酶）（淀粉酶）l尿尿-HCG：宫外孕：宫外孕阑尾炎的诊断要点阑尾炎的诊断要点l转移性右下腹疼痛l右下腹固定性压痛l血像的改变胆道疾病胆道疾病胆囊结石胆囊结石l胆固醇结石含胆固醇为主，多呈椭圆形（单发者）或多面形（多发者），表面平滑或稍呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内。l胆色素性结石以胆红素为主要成分，多为泥沙样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为棕黑或棕红色。大小不等，因含钙少，X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。胆囊结石成因胆囊结石成因l代谢因素正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。l胆系感染大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。l其他如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一胆道系统结石特点胆道系统结石特点l胆囊结石:l临床特点取决于结石的大小/数量/是否引起梗阻.l23mm没有症状,或者是慢性胆囊炎l肝外胆管结石l咽喉要道,易于梗阻于壶腹部,引起梗阻性化脓性胆管炎（夏柯氏三连征：腹痛、寒战高热、黄疸）l肝内胆管结石l易于引起梗阻性肝硬化l梗阻性化脓性胆管炎几率低l不易于清除治疗指证治疗指证l胆囊结石：有症状的尽早手术；有潜在诱发病因的尽早手术。l肝外胆管结石：尽可能恢复通路；不行的话外置近端通路（T管引流）或胆肠吻合术。急性胆囊炎急性胆囊炎(forty,fat.female,fruitful4F)l胆囊炎的病因l梗阻因素是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞。l感染因素全身感染或局部病灶之病菌经血行、淋巴、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散等途径侵入，寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。l化学性因素胆汁潴留于胆囊，其中高浓度的胆盐，或胰液返流进入胆囊，具有活性的胰酶，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。l其他因素如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；急性胆囊炎急性胆囊炎l临床特点:l症状1.上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。2.全身表现：早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在3839间l体征：l望诊：腹式呼吸减弱受限，l触诊：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约1312的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（Murphy）氏征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。肝大，偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。l叩诊：肝区叩击痛l实验室检查：lX线和B超：治疗：1.72小时以内可以行手术胆囊切除。2.72小时，可以保守治疗，2-3月后手术。3.如果穿孔坏死，可以胆囊造瘘，再行胆囊切除术。4.腹腔镜手术要求胆囊三角解剖清除急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎lAcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC)l症状：Reynolds五联征l腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。l寒战高热：体温高达4041。l阻塞性黄疸l血压下降休克表现l精神异常AOSCl体征：l望诊：黄疸；l触诊：上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显，肝肿大并有触痛；13的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。l叩诊：肝区叩击痛。实验室检查：肝损、黄疸、血象明显升高。l辅助检查：B超、PTCD、ERCP、MRCP、l治疗：l手术治疗：充分抗休克、解除梗阻。手术治疗：充分抗休克、解除梗阻。l放置放置T管。管。l胆管空肠胆管空肠Roux-y吻合术吻合术lOddi括约肌切开成形术括约肌切开成形术l胆总管十二指肠吻合术分侧侧吻合与端侧吻胆总管十二指肠吻合术分侧侧吻合与端侧吻合。合。食管癌食管癌全世界每年大约有20万人死于食管癌我国食管癌占各种恶性肿瘤首位的有9个省，华北三省，四川省和广东等省都有一个明显高于周围地区的高发中心组织学特征：鳞状上皮癌（95%），好发中段。早期食道癌：癌症局限在粘膜层和粘膜下层中晚期大体病理分型：蕈伞型；溃疡型；缩窄型；髓质型。临床表现临床表现l早期表现：l梗噎感、胸骨后疼痛、剑突下烧灼样刺痛、咽部干燥与紧缩感、胸骨后闷胀不适。l中、晚期症状l吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。缩窄型出现梗阻症状早而严重，溃疡型及腔内型出现梗阻症状较晚。治疗原则治疗原则l外科手术是食管癌治疗的首选方案。凡符合以下条件者，以积极手术治疗为宜。l非根治性手术：对于不能手术切除的病例可作腔内置管术，食管胃底吻合术，或胃造瘘术。胃癌胃癌l胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95。胃癌在我国发病率很高，死亡率占恶性肿瘤的第一位，全国胃癌平均死亡率高达20/10万，男性高于女性，。病因学病因学l环境因素不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。l食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一，居民摄入食盐多的国家胃癌发病率也高。亚硝胺类化合物已成功地在动物体内诱发胃癌。熏制的鱼肉含有较多的3，4-苯并芘（benzopyrene）；发霉的食物含有较多的真菌毒素；大米加工后外面覆有滑石粉，其化学性质与结构都与石棉纤维相似，上述物质均被认为有致癌作用。l遗传因素某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。l免疫因素免疫功能低下的人胃癌发病率较高，可能机体免疫功能障碍，对癌症的免疫监督作用下降，在胃癌发生中有一定意义。l癌前期变化所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态（precancerousconditions）与癌前期病变（precancerouslesions）。病理改变病理改变l胃癌的发生部位胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。l早期胃癌不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。l中晚期胃癌也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。胃体部可见约3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤，质脆，易接触性出血，表面覆污苔，溃疡底不平，病变侵蚀管壁四周，管壁僵硬，环形狭窄胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。病理：腺癌胃角部可见一2.5cm2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失组织分型组织分型l腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种；l未分化癌；l粘液癌（即印戒细胞癌）；l特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。转移途径转移途径l直接播散浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。l淋巴结转移占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。可转移至左锁骨上淋巴结。l血行转移通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。诊断诊断l症状早期表现为上腹不适，约为80患者有此表现，将近50胃癌患者有明显食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力，腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。l体征早期无特殊体征，晚期可见上腹肿块，直肠指诊可及肿块，左锁骨上淋巴结肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。l实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺。lX线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80。l纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。l脱落细胞学检查有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。lB超可了解周围实质性脏器有无转移。l免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。TNM分期、采用综合治疗方案，分期、采用综合治疗方案，lI期胃癌属于早期胃癌，主要以手术切除为主。对个别a十c型侵及粘膜下层，淋巴结出现转移者，应配合一定化疗。l期胃癌属于中期胃癌，主要以手术切除为主。有的辅助化疗或免疫疗法。l期胃癌多侵及周围组织并出现较广泛淋巴结转移，虽以手术切除为主，但应配合化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗。l期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法，有适于手术者尽量切除原发与转移病灶，配合化疗、放疗、免疫、中医中药综合疗法。结肠癌、直肠癌结肠癌、直肠癌l大肠癌约一半发生在直肠，其次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠依次减少。l结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。l少纤维、高脂肪饮食有关。此外少数有家族性，可能与遗传因子有关直肠乙状结肠移行部（距肛门16cm）可见一5.06.0cm不规则结节隆起，隆起表面糜烂溃疡，伴有新鲜出血，管壁僵硬，蠕动缺失。病理结果：腺癌进镜10cm，到达直肠，肠道清洁。直肠部位可见大小约5.0cm6.0cm巨大不规则溃疡，周边呈结节状环状不规则隆起围堤，基底僵硬、结节不平、覆污苔、渗血，蠕动缺失，脆易出血。病理：直肠腺癌右半结肠常见左半结肠常见最常见的类型扩散转移扩散转移l大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢。（1年半-2年一圈）l结肠癌的淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。l血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器l侵润与种植癌肿可直接侵润周围组织与脏器。临床特点临床特点l最早的临床特点为大便习惯的改变和大便性状的改变。l左半结肠癌：肠梗阻为主要表现l右半结肠癌：出血、贫血、恶液质和右下腹肿块。l直肠癌：有直肠刺激症状。l诊断方法：镜检、X线和B超治疗治疗l手术治疗：术前准备充分（肠道准备)l右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。l左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。l乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。l直肠癌：l5CMDixon手术l不能耐受手术：Hartman手术l药物治疗l手术后的病人化疗一般一年一年半内可使用23个疗程，常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等